Pengkajian keperawatan (anamnesa

dan pengumpulan data sekunder)

Nama kelompok 3 :
Cindy Delia Putri 18010005
Dede Suryadi 18010007
Valentina 18010031

Keperawatan Dasar II
Ns. Silvia Nora Anggreini M.Kep
 PENGERTIAN
 Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses
keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial
dan lingkungan (Effendy, 1995).
 Tahap awal dari proses keperawatan & merupakan suatu
proses yang sistimatis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi &
mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al, 1996).
 DATA DASAR DAN DATA FOKUS
 Pengkajian data dasar yang komprehensif  kumpulan data
yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan
klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatan thd dirinya
sendiri dan hasil konsultasi dengan medis (terapis) atau
profesi kesehatan lainnya. (Taylor, Lillis, & LeMone, 1996)

 Data fokus keperawatan  data tentang perubahan-2 atau

respon klien thd kesehatan & masalah kesehatannya serta
hal-hal yang mencakup tindakan yang dilakukan pd klien.
 PENGUMPULAN DATA
 Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
 Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien.
 Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
 Tujuan pengumpulan data :

1.Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan

klien
2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien
3.Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4.Untuk membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langah-langkah beriutnya.
 Tipe data :
1. DATA SUBYEKTIF
- Data yang didapatkan dari klien melalui suatu
interaksi/komunikasi
- Ex. Penjelasan ttg nyeri, lemah, mual, frustrasi
2. DATA OBYEKTIF
- Data yang dapat diobservasi & diukur
- Diperoleh melelui : „sense (sight, smell) dan HT
(hearing dan touch or taste) slm px. Fisik.
- Ex. RR, TD, edema, BB, TB
 SUMBER DATA
1.  Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang
dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya.
2.  Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat
klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan
dekat dengan klien
3.  Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat
penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
 
 SUMBER DATA
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data
adalah :
1.   Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2.    Orang terdekat
3.    Catatan klien
4.    Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5.    Konsultasi
6.    Hasil pemeriksaan diagnostik
7.    Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8.    Perawat lain
9.    Kepustakaan 
 METODE PENGUMPULAN DATA

 Perlu dilakukan penggolongan atau klasifikasi data

berdasarkan : indentitas klien, keluhan utama, riwayat
kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual,
intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan
khusus lainnya.
 
 Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data
tentang klien antara lain : wawancara (interview),
pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical
assessment) dan studi dokumentasi.
 Wawancara / Komunikasi
 Wawancara adalah menanyakan atau membuat
tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah
yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut
dengan anamnesa. Wawancara berlangsung
untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan
dengan masalah yang dihadapi klien dan
merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan.
Macam wawancara :

1.Auto anamnese : wawancara dengan klien

langsung
2.Allo anamnese : wawancara dengan keluarga /
orang terdekat.
 OBSERVASI /PENGAMATAN

 Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan

klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Observasi
dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan
alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah
mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.
 Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar,
menangis
 Smell : alkohol, darah, feces, urine, bahan beracun
 Hearing : TD, batuk, dll
 PEMERIKSAAN FISIK

1. INSPEKSI
2. PALPASI
3. PERKUSI
4. AUSKULTASI
 INSPEKSI

 Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan

cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata
kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit
kebiruan (sianosis), dll
 Fokus inspeksi : 1). Ukuran tubuh 2). Warna 3).
Bentuk 4). Posisi 5). Simetris
 Bandingkan dengan kondisi normal
 PALPASI

 Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan

melalui perabaan terhadap bagian-bagian
tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak
tulang), dll.
 Fokus : 1). Temperatur 2). Turgor 3). Bentuk 4).
Kelembaban 5). Vibrasi dan ukuran
 Perhatikan : lingkungan nyaman-tenang-
kondusif, tangan perawat kering-hangat-kuku
pendek, area nyeri dipalpasi paling akhir.
 PERKUSI

 Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan

mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau
alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui
reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan
fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung,
batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru),
dll.
 Suara yang sering dijumpai : sonor (jaringan normal),
redup (jaringan padat/konsolidasi paru), pekak
(jaringan yg padat/ada cairan ex. Jantung, hepar,
efusi), hipersonor/timpani (daerah berongga kosong)
 AUSKULTASI

 Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui

pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang
disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.
 4 ciri suara yg harus dikaji dg auskultasi :
1. Pitch (dari suara tinggi ke rendah)
2. Keras (dari suara halus ke keras)
3. Kualitas (meningkat sampai melemah)
4. Lama (pendek – menengah – panjang)
ASPEK ATAU PENDEKATAN PEMERIKSAAN
FISIK
1. HEAD TO TOE (kepala ke kaki)
2. ROS (Review of System) –
Sistem Tubuh
3. Pola Fungsi Kesehatan
(Gordon)
THANK YOU