PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEBAGAI ACUAN

PERAWAT DALAM MENERAPKAN PRAKTIK

KEPERAWATAN

Hidayat (2007) menyatakan bahwa keperawatan adalah profesi yang berorientasi pada
pelayanan kesehatan dengan segala perencanaan atau tindakan untuk membantu
meningkatkan kesejahteraan kehidupan masyarakat. Praktik keperawatan merupakan
bentuk tindakan atau kegiatan yang diberikan kepada klien sehat sakit sesuai dengan
standar operasional prosedur (SOP) (Carpenito, 2009).

Pengkajian merupakan tahap awal yang sistematis dalam pengumpulan data-data

baik data subjektif maupun data objektif tentang individu, keluarga, dan kelompok
(Carpenito dan Monyet 2007, dalam Haryanto 2008). Pengkajian keperawatan harus

dilakukan secara komperhensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial,

maupun spiritual.

Pengkajian bertujuan untuk menetapkan suatu database tentang respon klien

terhadap perhatian pada kesehatan atau penyakit dan kemampuan untuk mengatur
kebutuhan perawatan kesehatan (Kozier, 2004).

Menurut Asmadi (2016), menyatakan bahwa pengkajian dimulai sejak klien

masuk ke rumah sakit dan diteruskan sampai klien pulang. Pengkajian pada saat klien
masuk merupakan data dasar untuk mengidentifikasi masalah klien, sedangkan
pengkajian selanjutnya merupakan monitor dari status kesehatan klien yang berfungsi
untuk mengidentifikasi masalah dan komplikasi yang baru timbul. Data dapat
dikumpulkan dari berbagai sumber.

Menurut Patricia (1996), pengkajian merupakan komponen kunci dan pondasi

proses keperawatan. Pengkajian membuat data dasar dan merupakan proses dinamis,
suatu pengkajian yang mendalam memungkinkan perawat kritikal untuk mendeteksi
perubahan cepat, melakukan intervensi dini, dan melakukan asuhan. Terdapat tiga fase
dasar untuk pengkajian :

1. Pengkajian awal : pengkajian yang dibuat dengan cepat selama pertemuan

pertama dengan pasien, yang meliputi ABC (airway, breathing and circulation).

2. Pengkajian dasar : pengkajian lengkap pada pasien dimana semua sistem

dikaji.

3. Pengkajian terus-menerus : suatu pengkajian ulang secara terus-menerus yang

dibutuhkan pada status perubahan pasien yang sakit kritis.

Ada empat metode yang dapat digunakan untuk melakukan pengumpulan data
(Kozier & Erb, 2004) yaitu wawancara, observasi sistematis, konsultasi, dan pengkajian
fisik.

1. Wawancara: merupakan pola komunikasi yang dilakukan untuk tujuan spesifik

dan difokuskan pada area dengan isi spesifik. Ada dua tipe wawancara, yaitu:
wawancara langsung dan wawancara tidak langsung. Wawancara langsung

(Autoanamnesa) adalah wawancara yang dilakukan langsung kepada klien,

sedangkan wawancara tidak langsung (Alloanamnesa) adalah wawancara
yang dilakukan keada keluarga klien atau sumber lainnya untuk mendapatkan
data terkait klien (Haryanto, 2008)

2. Observasi sistematis: adalah kegiatan mengamati perilaku dan kegiatan klien

untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan klien. Observasi memerlukan
keterampilan disiplin dan praktik klini sebagai bagian dari tugas perawat.
Kegiatan observasi meliputi 2S-HFT (Sign, Smell, Hearing, Feeling, Taste)
(Nursalam, 2009).

3. Konsultasi: perawat berkonsultasi dengan profesi lain termasuk juga

berkonsultasi dengan perawat untuk memverifikasi temuan, mendapatkan
perubahan, dan mendapatkan pengetahuan tambahan (Kozier & Erb, 2004).

4. Pengkajian Fisik: adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien dari kepala

sampai kaki (Head to toe) untuk menentukan masalah kesehatan pasien.
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu: inspeksi, palpasi,
 auskultasi, dan perkusi. (Kozier & Erb, 2004).

a. Inspeksi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh
pasien yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti: kepala bulat,
mata kuning, wajah pucat, dan lain-lain.

b. Palpasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian

tubuh pasien yang diperiksa. Misalnya: rambut berminyak, kulit kering,
adanya benjolan, oedema, dan lain-lain.

c. Auskultasi

Adalah proses mendengarkan bunyi yang berasal dari tubuh. Auskultasi

dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Auskultasi langsung

dilakukan dengan menggunakan telinga tanpa alat bantu, misalnya

mendengarkan bunyi pernapasan mengi atau bunyi pergerakan sendi.
Sedangkan auskultasi tidak langsung dilakukan dengan menggunakan
stetoskop yang menghantarkan bunyi ke telinga perawat, misalnya bunyi
katup jantung, dan bunyi bising usus.

d. Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh

menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang. Juga dilakukan pemeriksaan lain, seperti:
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru, dan lain-lain.

Pengumpulan data adalah suatu proses pengkajian dengan mengumulkan informasi

tentang status kesehatan klien secara sistematis dan terus menerus (Deswani, 2009).

Menurut Deswani (2009), data dasar adalah semua informasi tentang riwayat
kesehatan klien, pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai ke kaki, pengkajian
keperawatan, pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah dan foto rontgen, serta
pemeriksaan penunjang lainnya saat pertama kali klien masuk rumah sakit. Informasi
yang didapat dari klien di rumah sakit dikategorikan dalam dua kategori, yaitu :

Data subjektif adalah data yang diambil dari klien saat wawancara, seperti keluhan,
riwayat penyakit, dan masalah psikososial klien. Contoh : Data subjektif : “Saya
merasakan dada saya bergetar”. (Deswani, 2009)

Data objektif adalah data yang didapatkan berdasarkan hasil pemeriksaan secara
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Contoh : Data Objektif : Nadi 150 x/menit,
kuat, dan teratur. (Deswani, 2009)

Menurut Deswani (2009), sumber data yang bisa digunakan untuk

mengumpulkan data yaitu :

a. Klien, keluarga, dan masyarakat.

b. Orang-orang terdekat dengan klien.

c. Catatan keperawatan.

d. Rekam medik.

e. Konsultasi secara verbal atau tulisan.

f. Pemeriksaan diagnostik.

g. Literatur yang berkaitan.

Selanjutnya tahap klasifikasi data, klasifikasi data adalah pengelompokkan data-

data yang telah diperoleh oleh perawat dengan berpikir kritis terkait gangguan
kesehatan klien melalui metode-metode yang sesuai dengan standar praktik. Menurut
Deswani (2009), klasifikasi data/pengelompokkan data terdiri dari :

a. Berdasarkan sistem tubuh

Pengkajian ini adalah pengkajian sesuai model medis. Perawat

melakukan pemeriksaan organ tubuh dengan pendekatan pengkajian fungsi
sistem organ. Contoh organ utama adalah kardiovaskuler dan penapasan.
Keuntungan utama pemeriksaan dengan metode ini adalah data sudah
terorganisasi sesuai dengan format. Sedangkan kerugiannya adalah ada data
 yang penting tidak terkaji.

b. Berdasarkan kebutuhan klien

Pengkajian yang menggunakan pendekatan fungsi biopsikososiokultural,

termasuk analisis terhadap faktor biologis, perkembangan, psikologis, sosial,
dan spiritual.

Keuntungan metode pengkajian ini adalah pengumpulan data dan

pengorganisasian data sesuai dengan lingkup atau perspektif keperawatan.
Kerugiannya adalah timbul kesulitan untuk menganalisis, sehingga diperlukan
pendekatan model keperawatan juga dalam menganalisisnya.

Model keperawatan yang dapat digunakan seperti model Johnson yang

berfokus pada perilaku klien, model Orem tentang kemampuan dalam
Aktualisasi Diri

melakukan perawatan diri secara mandiri, dan banyak lagi model serta teori
lainnya.
Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Maslow
Aktualisasi
Diri

Harga Diri

Kebutuhan Kasih Sayang

Kebutuhan Aman dan Nyaman

Kebutuhan Fisiologi

Tahap akhir dari pengkajian adalah pendokumentasian data y ang meliputi

pencatatan dan pelaporan. Satu hal yang harus diingat tidak seorang pun pat membaca
catatan tentang klien, bila catatan itu hanya disimpan didalam kantong perawat. Oleh
karena itu, perawat harus mampu melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pengkajian.
Hal-hal yang harus diingat dalam mencatat adalah : akurat dan berpikir kritis (Deswani,
2009).

Menurut Deswani (2009), Prinsip yang diterapkan perawat dalam membuat

dokumentasi hasil pengkajian adalah :

1. Memutuskan apa yang akan dilaporkan.

Peraturan pelaporan yaitu laporkan semua data yang dicurigai sebagai data
abnormal kepada instruktur rumah sakit. Karena hal ini membantu:

1) Penegakan diagnosis secara dini, saat perawat tidak mempunyai pengetahuan

yang cukup tentang hal tersebut.
2) Meyakinkan bahwa ada yang bertanggung gugat terhadap klien.
3) Membantu perawat dalam belajar, karena sering sekali perawat hanya
menerima ketetapan daripada informasi yang penting.

2. Memutuskan apakah data dikategorikan normal atau abnormal. Misalnya:

usia, proses penyakit, budaya, dan toleransi terhadap stres.

Peraturan 1 : untuk memutuskan apakah suatu data abnormal, bandingkan

informasi dengan standar yang normal. Jika data tidak berada dalam batas
normal, berarti data tersebut abnormal. Contoh: jika perawat mengukur nadi
klien dewasa 110 x/menit, maka data ini dikategorikan abnormal, karena nilai
normalnya adalah : 60-100 x/menit.

Peraturan 2 : batas nilai normal sangat bervariasi pada setiap orang dan situasi.
Contoh: nadi 110 x/menit adalah normal pada anak-anak atau orang yang sedang
cemas. Namun, dikategorikan abnormal bila terjadi selama tidur pada orang
dewasa, karena nilai normalnya adalah 56 x/menit.

Contoh :

Benar : Ny. B mengeluhkan sakit kepala bagian frontal. Dia mendapatkan 2

tablet Tylenol 1 jam yang lalu, tetapi masih menuatakan belum bisa istirahat dan
rasa sakitnya belum berkurang. Tanda-tanda vital dan status neurologi berada
dalam batas normal.
 Salah : Ny. B keadaannya tidak baik. Menurut saya dia sengaja mengaku
menderita migrain, sebab ia telah minum Tylenol, tetapi tidak bertambah baik.

3. Menerima dan melaporkan informasi kondisi klien.

Saat melaporkan data yang perawat dapatkan, perawat harus mengamati

respons penerima laporan. Misalnya: jika orang yang perawat ajak bicara
kelihatan tidak mengerti, maka buatkanlah interpretasi. Contohnya: “Saya
perhatikan sepertinya klien menderita migrain dan memerlukan obat yang lebih
manjur untuk mengatasi masalahnya.” Catat waktu kapan perawat membuat
laporan, apa yang dilaporkan, dan nama yang menerima informasi.

Menurut Camp dan Iyer (1999, dalam Haryanto 2008), ada beberapa langkah
saat mendokumentasi hasil pengkajian secara tepat : 1) Hindari menggunakan kata

seperti “sedikit” dan “banyak” yang memiliki banyak pengertian, 2) Jelaskan apa yang
terlihat, terdengar, terasa, tercium pada saat pengkajian, 3) Gunakan sistem PQRST
(Propokatif/palatif, Quality/quantity, Regio/radiasi, Severity/keperahan, Timing/waktu)
untuk mengumpulkan data nyeri, 4) Gunakan kata-kata klien ketika menggambarkan
keluhan utamanya, dan 5) Dokumentasi temuan negatif dari pemeriksaan fisik.