PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ns. Ega Lestari, S.Kep

 PENGKAJIAN

• Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses

keperawatan.
• Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi
tahap berikutnya.
• Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang
terjadi pada tahap ini akan menentukan diagnosis
keperawatan.
• Pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat,
sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat
diidentifikasi.
 TUJUAN PENGKAJIAN

• Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi

dan juga membuat data dasar klien, mengidentifikasi dan mengenali
masalah-masalah yang dihadapi klien.
• Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukanpengkajian
keperawatan, yaitu sebagai berikut:
1. Pengkajian harus relevan dengan kebutuhan klien
2. Dikumpulkan dari berbagai macam sumber
3. Dikumpulkan dari berbagai macam teknik
4. Disususn secara sistematis
5. Didokumentasikan dalam format yang baik dan benar
 JENIS PENGKAJIAN

1. Pengkajian menyeluruh (comprehensive assessment).

2. Pengkajian lanjutan (ongoing assessment)
3. Pengkajian terfokus (focused assessment).
 JENIS DATA

1. Data subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien,
meliputi perasaan pasien dan semua hal yang dikeluhkan oleh
pasien. Data ini bisa didapatkan dari wawancara dengan pasien.

2. Data objektif
Data ini adalah data yang visa diukur atau diobservasi, bisa
didapatkan dari hasil pengukuran saat pemeriksaan fisik,
laboratorium,foto, dan sebagianya
 SUMBER DATA

Sumber data ada dua macam, primer dan sekunder. Klien dalah sumber
primer data. Sedangkan yan sekunder mencakup keluarga dari orang
terdekat, catatan klien, profesional kesehatan, literatur.

1. Klien
2. Keluarga dari orang terdekat
3. Catatan klien
4. Profesional kesehatan
5. Literatur
 METODE PENGUMPULAN DATA

1. Observasi
2. Wawancara
Ada beberapa tahapan yang dilalui saat melakukan wawancara, yaitu
sebagai berikut.
a) Tahap persiapan
b) Tahap introduksi
c) Tahap kerja (pertanyaan terbuka dan tertutup)
d) Penutup
 RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Kesehatan adalah ringkasan kondisi kesehatan klien mulai dari waktu lampau
hingga alasan mengapa saat ini datang ke pusat kesehatan. Riwayat ini meliputi hal – hal
sebagai berikut :
1. Data demografi
2. Keluhan utama
3. Presepsi tentang kondisi sakit saat ini
4. Riwayat penyakit terdahulu, riwayat pembedahan, riwayat diawat dirumah sakit.
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Pengobatan yang saat ini sedang dijalani
7. Riwayat alergi
8. Status perkembangan mental klien
9. Riwayat psikososial
10. Riwayat sosiokultural
11. Aktivitas harian (activity daily living)

• Nutrisi/diet yang dilakukan sebelum dan sesudah sakit.

• Eliminasi (BAK → eliminasi urine dan BAB → eliminasi alvi) yang
dialami sebelum dan sesudah sakit.
• Pola istirahat dan tidur sebelum dan sesudah sakit
• Aktivitas dan rutinitas yang dilakukan tiap harinya dan sesudah sakit.
• Keyakinan/pola ibadah yang dimiliki sebelum dan sesudah sakit.
• Pola aktivitas seksual yang dilakukan dan sesudah sakit.
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan empat cara sebagai berikut.

• Inspeksi (I)
Menggunakan indra penglihatan, memerlukan bantuan pencahayaan yang baik, dan
pengamatan yang teliti.
• Perkusi (P)
Pemeriksaan ini mengguakan prinsip vibrasi dan getaran udara. Dilakukan dengan mengetuk
permukaan tubuh dengan tangan pemeriksa. Bisa digunakan untuk memperkirakan densitas
organ tubuh/jaringan yang diperiksa.
• Palpasi (P)
Palpasi menggunakan serabut saraf sensoris di permukaan telapak tangan untuk mengetahui
kelembapan, suhu, tekstur, adanya massa, dan penonjolan lokasi dan ukuran organ, serta
pembengkakan. Palpasi memerlukan cara yang sistematis dan dilakukan secara tegas tetapi
lembut untuk mencegah timbulnya raa nyeri pada klien.
• Anskultasi (A)
Menggunakan indra pendegaran, bisa menggunakan alat bantu(stetoskop) ataupun tidak.
Suara didalam tubuh dihasilkan oleh gerakan udara (misalnya suar nafas) atau gerakan organ
(misalnya:peristaltik usus)
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAINNYA

Pemeriksaan diagnostic digunakan untuk melengkapi dan memanjang hasil

pengkajian yang sudah didapatkan. Pemeriksaan inj berguna untuk
mendukung tegaknya diagnosis, mengetahui kemajuan hasil terapi, dan
mengetahui status kesehatan terkini klien