PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANESTESI

EMANUEL I LEWAR
1
Asuhan Keperawatan Anestesi ( Askan)
- Rangkaian kegiatan asuhan secara komprehensif
- Objeknya : pasien yg tdk mampu menolong
dirinya sendiri krn ketidakseimbangan fungsi
tubuh
- Terutama pd tindakan: pre, intra, pasca anestesi
- Pendekatan metode keperawataan anestesi :
pengkajian, analisa dan penetapan masalah,
intervensi, implementasi dan evaluasi
Penerapan Askan
• CRNA dlm Dorothea E.Orem (1971) menjelaskan
bahwa askan dilakukan dengan keyakinan bahwa :
1. Setiap orang mempunyai kemampuan untuk
merawat diri sendiri sehingga membantu individu
memenuhi kabutuhan hidup, memlihara
kesehatan dan kesejahteraannya (Self Care)
2. Tindakan anestesi dan pembedahan dapat
membuat ketidakaberdayaan seseorang sehingga
tidak mampu merawat diri sendiri (Self Care
Defisit)
Tahapan Metode Askan
Metode askan, tda 5 tahapan:
1. Pengkajian
2. Masalah
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi

4
Metode Askan
EVALUATION ASSESSMENT
(EVALUASI) (PENGKAJIAN}

IMPLEMENTATION PROBLEM
(IMPLEMNETASI) (MASALAH)

PLANNING
(RENCANA
INTERVENSI)
 TAHAP I: PENGKAJIAN
• Pengkajian merupakan tahap awal dari asuhan
keperawatan anestesi dan merupakan proses
sistematis dalam pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan pasien

6
Tujuan

• Memperoleh informasi ttg keadaan kes pasien

• Menentukan masalah kes pasien
• Menilai keadaan kes pasien
• Membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah berikutnya

7
Prinsip Dasar
1. Menerapkan prinsip berpikir kritis
2. Mampu mensintesa pengetahuan, pengalaman, standar,
dan sikap perilaku secara simultan
• Pengetahuan: proses penyakit /patofisologi
penyakit, psikologi; promosi kesehatan;
keterampilan pengkajian; keterampilan komunikasi
• Pengalaman: memvalidasi temuan pengkajian dan
kemampuan melakukan teknik observasi
• Standar praktik
• Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri

8
Kapan Pengkajian Anestesi
Pengkajian Kep anest, dilakukan pd Preanestesi:
1. Elektif : minimal – 1 hari sebelum
2. Darurat  segera
3. Hari siap pembedahan
Elektif : minimal – 1 hari sebelum
• Kunjungan pre operatif
• Tujuan :
– Membina hubungan baik dengan pasien
– Mengetahui riwayat anestesi & riwayat penyakit
– Mempersiapkan mental & fisik pasien
– Membantu perencanaan dan pemilihan teknik
anestesi
– Menentukan status fisik dgn klasifikasi ASA &
menilai resiko anestesi
Bedah Darurat
• Tindakan anestesia-analgesia yg menjalani
pembedahan darurat akibat penyakit yg
diderita secara mendadak.

• Tindakan pembedahan harus segera dilakukan

untuk “life saving” (time saving is live saving)
Hari Operasi
• Identitas
• Jenis operasi.
• Persetujuan op dan anest
• Pasien di cek dgn pulse oksimeter utk mengetahui
SaO2 sebelum pembiusan.
• Cek riwayat alergi : Alergi obat, makanan
• Cek risiko adanya kesulitan ventilasi atau intubasi.
• Cek mesin anestesi, obat-obatan anestesi, tersedia
alat-alat airway.
• Cek risiko perdarahan
Manfaat dari assement awal :
Utk menetapkan American Society of
Anesthesiologist (ASA)
I. Organik & Sistemik - normal
II. Ggn sistemik Ringan
III. Ggn sistemik Berat
IV. Ggn sistemik Berat --- ancam jiwa
V. Moribund
VI. Mati batang otak yg akan menjalani donor organ
• + E----Emergency
Prinsip Data
Informasi tentang Data :
• Data Dasar
adalah kumpulan data yang mengenai status kes pasien,
kemampuan pasien untuk mengelola kes terhadap dirinya
sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kes
lainnya.
• Data Fokus
adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
pasien terhadap kes dan masalah kes serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap pasien.

14
Tahapan Pengkajian

1. Pengumpulan data,
2. Analisis data,
3. Sistematika data,
4. Penentuan masalah
5. Pendokumentasian data.

15
I. Pengumpulan data (PULTA)

• Pengumpulan data adalah pengumpulan

informasi tentang pasien yang dilakukan
secara  sistematis untuk menentuan masalah-
masalah, serta kebutuhan-kebutuhan kes
pasien

16
Proses Pulta
• Pengumpulan data dimulai sejak pasien MRS
(initial assessment),
• Selama dirawat secara terus-menerus
(ongoing assessment),
• Pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment).

17
Tipe Data
• Data Subjektif
adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.
Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu. 
• Data Objektif
adalah data yang dapat diobservasi dan diukur,
dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat,
dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya : frekuensi nadi, pernafasan, tekanan
darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. 
18
Karakteristik Data 
1) Lengkap
2) Akurat dan nyata
3) Relevan

19
1). Lengkap
• Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu
mengatasi masalah pasien yang adekuat.

Misalnya: pasien batuk.

Harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah pasien
tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut:
kapan timbulnya batuk, waktu terjadinya batuk (pagi,
siang, malam, sepanjang hari, saat ada rangsangan
batuk), produksi batuk ( batuk produktif : purulent,
jernih, batuk kering),
20
2). Akurat dan nyata 
• Untuk menghindari kesalahan, maka PA harus berfikir
secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur
melalui pemeriksaan
• Validasi terhadap semua data yang meragukan.
• Jika data kurang jelas , maka harus berkonsultasi dengan
t.s yang lebih mengerti.

Misalnya,
Pada saat observasi : “pasien selalu diam dan tidak
kooperatif ”, maka harus berusaha mengajak pasien
dengan pendekatan komunikasi efektif, 
21
3). Relevan
• Pencatatan data yang komprehensif sehingga
menyita waktu dalam mengidentifikasi, maka
harus singkat dan jelas.
• Mencatat data yang relevan sesuai dengan
masalah, yakni data fokus terhadap masalah
pasien dan sesuai dengan situasi khusus.

22
Sumber Data
1. Sumber data primer
data yg diperoleh darai pasien sendiri.
2. Sumber data sekunder
data yg diperoleh melaui orang lain . (orang terdekat, orang
tua, suami atau istri, anak, teman pasien ), jika pasien
mengalami gangguan berkomunikasi atau kesadaran yang
menurun.
misalnya bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data tertier/ lainnya
data yg diperoleh melalui studi dokumentasi, dll

23
Sumber data lainnya
1.Catatan medis dan anggota tim kes lainnya.
2.Riwayat penyakit
Fokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana
tindakan.
3. Konsultasi
Konsultasi dengan anggota tim kes spesialis
Informasi tsb berguna membantu menegakkan masalah kes pasien.
4. Hasil pem diagnostik
• sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kes
klien/pasien
• Membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan

24
Next…Sumber data lainnya

5. Nakes lain
Jika klien/pasien adalah rujukan dari pelayanan kes
lainnya.
6. Kepustakaan.
literatur yang berhubungan dengan masalah kes
pasien.

25
Metoda Pengumpulan Data

1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
4. Studi Dokumentasi

26
Next..Metode pengumpulan data

1. Wawancara/Anamnesis:
• Anamnesis adalah suatu tehnik
pemeriksaan paling awal dalam pelayanan
kes yang dilakukan lewat percakapan atau
wawancara antara tenaga kesehatan
dengan pasien baik  secara   langsung  atau
melalui orang lain yang paling mengetahui
tentang kondisi kesehatan pasien.
• Tujuan Anamnesis
untuk mendapatkan data kesehatan pasien
• Proses anamnesis adalah :
- Bertanya benar, menjawab benar : ask
corectly, answer correctly
- Bertanya terarah, menjawab dengan jujur :
 ask directed, answer honestly
• Proses Anamnesis bagi PA (A, E, I, O,U)
- Audition           : mendengarkan apa yang
disampaikan pasien.
- Evaluation       : menyeleksi informasi penting
antara yang relevan dan yang tidak relevan
- Inquiry             : mencari hal penting yang
memerlukan klarifikasi
- Observasi        : mengamati pasien, perhatikan
komunikasi non verbal
- Understanding : memahami pasien,
memungkinkan empati
• Proses Anemnesis bagi pasien  (A,E,I,O,U) :
- Actually    : sampaikan keluhan sesuai dengan
kenyataan yang dirasakan 
- Entrust     : percaya bahwa  nakes akan
merahasiakan infomasi yang didapat
- In detail    : jawab pertanyan sejelas mungkin.
- Obviously : sampaikan keluhan dengan jelas, terinci
dan sistematis.
- Un lying   : jawab dengan jujur terutama untuk
masalah penyakit keluarga dan  kebiasaan hidupnya.
Cara Anamnesis :

1. Autoanamnesa, ialah anamnesa yang dilakukan

secara langsung kepada pasien.
2. Allonamnesa, ialah anamnesa yang dilakukan
dengan orang lain seperti keluarga pasien atau
orang terdekat guna memperoleh informasi yang
tepat tentang keadaan pasien.
Dilakukan pada pasien yang tidak sadar, bayi, anak-
anak.
Pada anamnesa jenis ini nakes harus memastikan
bahwa sumber informasi berasal dari orang yang
tepat
Next..Metode pengumpulan data
Anamnesis ttg data dasar yakni mengkaji Respon Manusia
(Dorothea E. Orem )
1. Udara dan Oksigen
2. Air dan Elektrolit
3. Makanan
4. Eliminasi dan Eksresi
5. Aktivitas dan Istirahat
6. Interaksi Sosial
7. Pemeliharaan Kesehatan
8. Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia
dalam kelompok sosial sesuai dengan potensinya.
Next..Metode pengumpulan data

Anamnesis Fokus Anestesi

– Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya.
– Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, tb,
asma)
– Pemakaian obat tertentu, seperti antidiabetik, antikoagulan, kortikosteroid,
antihipertensi secara teratur. Dua obat terakhir harus diteruskan selama
operasi dan anestesi, sedangkan obat yang lain harus dimodifikasi.
– Riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir. Jelaskan perlunya puasa
sebelum operasi)
– Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-
obatan)
– Riwayat alergi
– Kehilangan cairan saat dikaji (perdarahan, muntah, diare)
– Riwayat penyakit keluarga
Next..Metode pengumpulan data

2. Observasi
adalah teknik pengumpulan data kes pasien dan
informasi menggunakan indra penglihatan dan
terintegrasi dengan indra lainnya.
• Observasi memiliki dua aspek keahlian yang
bekerja secara sistematis dan terstruktur
• Aspek teknik pengumpulan data :
- Memperhatikan data
- Menyeleksi, mengatur, dan
menginterpretasikan data
Next..Metode pengumpulan data

3. Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan fisik adalah tindakan untuk
mengkaji bagian tubuh pasien baik secara
lokal atau  (head to toe) guna memperoleh
informasi/data dari keadaan pasien secara
komprhensif  
• Tujuan utk menegakkan suatu masalah kes
pasien maupun diagnosa medis.
Pengkajian fisik 6 B:
1) Breathing
• Periksa tanda vita respirasi : RR, irama, pola
napas.
• Keadaan airway, bentuk pipi dan dagu, mulut dan
gigi, lidah dan tonsil.
• Pem airway penyulit intubasi ( metode LEMON)
• Bentuk dada
• Tactil fremitus ( N)
• Suara perkusi resonance ( N)
• Bunyi pernapasan normal atau bunyi tambahan
Next..pemfis 6 B:

2). Blood
• Tekanan nadi, pengisian nadi, TD, perfusi perifer.
• Amati JVP
• Amati pulsasi ictus cordis
• PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm
• Tentukan tegas batas jantung normal
• Nilai perfusi : CRT, allen test, pitting edema
• Nilai syok atau perdarahan.
• Pemeriksaan bunyi jantung tambahan
• EKG
Next..pemfis 6 B:
3). Brain
• Glasgow Coma Scale (GCS)
• Adakah kelumpuhan saraf atau kelainan
neurologist.
• Tanda-tanda TIK
4). Bladder
• Produksi urin.
• Pemeriksaan faal ginjal
Next..pemfis 6 B:
5). Bowel
• Pembesaran hepar.
• Bising usus dan peristaltik usus.
• Cairan bebas atau massa abdominal?
6). Bone
• Kaku kuduk atau patah tulang?
• Periksa bentuk leher dan tubuh.
• Periksa kelainan tulang belakang?
Next..Metode pengumpulan data
4. Data Penunjang Diagnostik
• Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil
dari pem diagnostik , sep Lab, radiologi, dan pem
diagnostik lainnya
• untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi
dalam riwayat kes dan pem fisik.
• Pemeriksaan diagnostik dilakukan berdasarkan gejala
atau penyakit.
• Pertimbangan anestesi
Respon tubuh pasien atau gangguan fungsi
tubuh terhadap tindakan dan obat anestesi
serta pengobatan yg sedang diperoleh pasien
• Menetapkan status fisik pasien.
Menetapkan status fisik pasien menggunakan
kriteria American Society of Anesthesiologists
(ASA)

41
II. Analisa Data
• Analisa data merupakan kemampuan kognitif
dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar
belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman,
PA.
• Analisis data, kemampuan menghubungkan
data tsb dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kes pasien
Fungsi analisa data
a. Menginterpretasi data , sehingga data yang
diperoleh memiliki makna dan arti dalam
menentukan masalah dan kebutuhan pasien
b. Sebagai proses pengambilan keputusan
dalam menentukan alternatif pemecahan
masalah yang dituangkan dalam rencana
intervensi,
Pedoman Analisa Data :
• Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan
logis pada data subjektif dan data objektif
• Identifikasi kesenjangan data
• Menghubungkan symptom dengan patologi atau
patofisiologi penyakit
• Menentukan alternatif pemecahan masalah
• Menerapkan teori, model, kerangka kerja, dan
standart dibandingkan dengan data senjang
• Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
Cara analisa data :
1) Validasi data, teliti kembali data yang telah
terkumpul
2) Mengelompokkan data berdasarkan
kebutuhan bio-psiko-sosial , spiritual dan
kultural
3) Membuat kesimpulan ttg kesenjangan
(masalah kes ) yang ditemukan/ Keputusan
penentuan masalah kes
Next…Cara analisa data :
1) Validasi dan Interpretasi data:
• Validasi data: memastikan data akurat;
membandingkan data dengan sumber lain
• Berpikir inferensial (pembuatan kesimpulan) dan
penilaian yakni menghubungkan makna baru
terhadap data klinis yang diketahui.
• Memutuskan informasi yang mempunyai makna
dalam hubungannya dengan status kes pasien.
• Interpretasi data : meringkas data dan
memberikan suatu fokus perhatian mengenai
masalah kes pasien
Next..Cara Analisa Data
2) Pengelompokan data
• Pengelompokan data adalah mengelompokan
data-data pasien atau keadaan tertentu dimana
pasien mengalami permasalahan kesehatan
berdasarkan kriteria permasalahnnya.
• Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang
bermakna dan memfokuskan perhatian pada
fungsi pasien yang membutuhkan dukungan dan
bantuan untuk pemulihan
Next..Pengelompokan Data
• Pengelompokan berdasar orientasi sistem seperti
sistem pernafasan, atau berdasarkan pola kes
fungsional seperti pola nutrisi-metabolik
• Pengelompokan berdasarkan “causa”
• Pengelompokan data membantu dalam
penetapan Masalah Kesehatan Anestesi

48
• Contoh:
Data subyektif: Pasien mengatakan produksi air seni sedikit.

Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ urin >1.030;

turgor kulit diperiksa: kulit kembali ke posisi semula dlm 10
detik

Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam

untuk dewasa: 2500 ml (termasuk dari makanan); BJ urin
normal 1.010-1.025; turgor kulit normal bila kulit kembali ke
segera posisi semula
Next…Cara analisa data :
3) Membuat kesimpulan ttg kesenjangan
(masalah kes ) yang ditemukan/ Keputusan
penentuan masalah kes
Menemukan respon manusia yang merupakan
masalah kesehatan dan memprioritaskan
untuk ditangani
III. Sistematika / Pengelompokkan data

Sistematika / Pengelompokkan data  

• Pengelompokan data adalah mengelompokan
data-data pasien atau keadaan tertentu
dimana pasien mengalami permasalahan
kesehatan berdasarkan kriteria
permasalahnnya.
Cara Menyusun Pengelompokan Data

1. Hirarki Maslow
2. Pendekatan Body System (B1 – B6)
IV. Penentuan / Identifikasi Masalah
• Masalah kesehatan pasien merupakan
keadaan atau situasi dimana pasien perlu
bantuan untuk mempertahankan atau
meningkatkan status kesehatannya, atau
meninggal dengan damai, yang dapat
dilakukan oleh PA sesuai dengan kemampuan
dan wewenang yang dimilikinya.
V. Keputusan Penentuan Masalah Kes
Anestesi
a. Masalah keperawatan anestesi
adalah respon manusia ( status kes atau risiko perubahan
pola) dari individu klien/pasien ( Carpenito,
1971)
1) Masalah aktual
Masalah kes nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan
Pasien tidak mampu merawat dirinya sehingga tindakan
PA untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan
masalah kes yg dialami pasien
Label penulisan : P ( Problem)
Next..Masalah Kepnes
2) Masalah Risiko
masalah kes yang nyata akan terjadi sehingga
rentan berakibat masalah aktual.
Label Penulisan : Risiko
Next.. Keputusan Penentuan Masalah Kes Pasien

b. Masalah kolaboratif :
adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan
dari patofisiologi, berhubungan dengan
penyakit, pengobatan dan situasi yang lain.

Tugas PA adalah memonitor, untuk mendeteksi

status klien dan kolaboratif dengan tenaga
medis guna pengobatan yang tepat.
Next..Masalah kolaboratif

• Mengatasi masalah kolaborasi dengan

menggunakan intervensi medis yang disebut
intervensi delegatif atau kolaboratif
• Label masalah kolaborasi adalah PK (Potensial
Komplikasi)
Penetapan masalah
• Masalah kesehatan merupakan masalah yg
dialami pasien yang dapat diintervensi dengan
secara mandiri oleh PA dan juga memerlukan
tindakan medis.
Next..Penetapan masalah
• Prioritas Masalah :
- Berdasarkan kriteria penting dan segera
- Penting mencakup kegawatan dan apabila
tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi
atau kematian.
- Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
urgensi kebutuhan manusia yaitu :
1. Keadaan yang mengancam kehidupan,
2. Keadaan yang mengancam kes
3. Persepsi tentang kes
The End