BAB III

TINJAUAN

PUSTAKA

I. ERACS
a. Definisi.
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery ) pertama kali dikenalkan
oleh Professor Henrik Kehlet pada tahun 1990an dan berfokus pada
pemulihan setelahnya operasi kolorektal.Sejak 2012, pedoman National
Institute for Health and Care Excellence (NICE) dari Inggris mendorong
institusi untuk menerapkan protokol ERAS di unit kebidanan mereka. (3)

ERAS merupakan suatu tahapan protokol perioperatif yang

bertujuanuntuk memperbaiki kemampuan pasien menghadapi pembedahan
mayor danmemperbaiki pemulihan post-operatif secara konsekuen.
Intervensi ERASberfokus pada faktor-faktor kunci yang biasanya menahan
pasien lebih lama dirumah sakit dan menyebabkan ketergantungan terhadap
obat-obatan danbantuan khusus seperti kebutuhan analgesik parenteral,
pemberian cairanintravena dan keterikatan dengan tempat tidur perawatan.(4)

Protokol ERAS bertujuan agar pasien lebih cepat pulih dari

pembedahan mayor, menghindari gejala sisa dari asuhan post-operatif
konvensional (misalnya penurunan status gizi dan fatigue), mengurangi
risiko komplikasi, dan mengurangi hari rawat inap sehingga beban
pelayanan kesehatan berkurang.(5)

b. Protokol ERACS
Pilarprotokol ERAS meliputisemuafaseperi-
operatifdenganmenghilangkanataumengurangipengaruhbeberapafaktordanm
emicukebiasaanbaik yang membantupemulihanfungsifisiologis. ERAS
menghindaripersiapanususmekanis (mechanical bowel preparations =
MBPs) danpuasapreoperatif,
pasiendiberikanmakanantinggikarbohidratsampaibeberapa
jamsebelumpembedahan; ERAS
membatasipemberiancairanmenyesuaikandengankebutuhanpasienselamape
mbedahan; ERAS memulaipemberian dietoral
danmobilisasiawalsetelahpembedahandanmengurangipenggunaanopioid
rutindansebagaigantinyamenggunakananalgesik yang
lebihsedikitpengaruhnyakefungsisalurancerna.(6)
Konsepintidari ERAS adalahuntukmemelihara homeostasis
danfungsiorganpasien yang menjalanipembedahan. Ada 3 ranah yang
pentinguntuk prosespemulihanyakni: -Kontrolterhadapnyeri, -Fungsiusus, -
MobilisasiSemuatindakanstaf yang
terlibatdalampelayananmultidisiplinpasienpembedahanharusberfokuspadaba
gaimanamemberikanpelayanan yangoptimal padaketiga domain ini.
Kendalinyeribertujuan agar pasientetapbebasnyeriselamamasapemulihan,
Kembalinyafungsiususdidukunguntukdapatmenerimaasupanmakananbiasau
ntukmemenuhikebutuhangizisesegeramungkindankembalinyagerakanusus.
Mobilisasipasienharusdilakukansecepatmungkin yang
bertujuanuntuksecepatnyamengembalikankekondisi normal.(7)

c. Elemen-Elemen ERACS
Pre-operatif
- Informasi, edukasi dan konseling pasien
Informasi detail yang diberikan kepada pasien sebelum tindakan
anestesidan pembedahan dapat mengurangi rasa takut dan khawatir dan
mempercepatpemulihan post-operatif sehingga pasien lebih cepat
dipulangkan dari rumahsakit. Intervensi psikologis preoperatif bertujuan
mengurangi ansietas, juga dapatmempercepat penyembuhan luka dan
pemulihan setelah pembedahan. Konseling personal, pemberian leaflet atau
informasi multimediayang mengandung penjelasan prosedur beserta hal-hal
yang harus dilakukanpasien dapat memperbaiki asupan perioperatif,
mobilisasi awal postoperatif,kendali nyeri, dan fisioterapi pernafasan, dan
kemudian dapat mengurangiprevalensi komplikasi.8

- Batasi Interval Puasa

Membatasi interval puasa pra operasi adalah komponen kunci dari

semua jalur ERAS, karena membatasi stres metabolik dan ketosis.36
Membatasi tuntutan metabolisme ini memungkinkan peningkatan kualitas
pemulihan dan pengurangan lama rawat inap setelah operasi.4

- Pemberian Karbohidrat Non-Partikulat

Asupan clear fluid 2 jam sebelum pembedahan tidak

meningkatkankejadian komplikasi.National and European Anaesthesia
Societiesmerekomendasikan asupanclear fluid sampai dengan 2 jam
sebelum induksianestesi dan 6 jam puasa dari makanan padat. Dengan
memberikan clear fluid yang mengandung konsentrasi karbohidrat
kompleks yang tinggi 2 – 3 jam sebelum anestesi, pasien dapat menjalani
pembedahan dalam kondisifed statesecara metabolik. Pemberian 400 ml
minuman yang mengandung 12,5%karbohidrat terutama maltodektrin telah
menunjukkan dapat mengurangi rasahaus, lapar, anxietas dan resistensi
insulin postoperatif. Pemberian karbohidratdapat mengurangi hilangnya
nitrogen dan protein setelah operasi sehinggaleanbody massdan kekuatan
otot dapat lebih dipertahankan. Data dari RCTmenunjukkan pemulihan yang
lebih cepat. Data dari meta analisis menunjukkanberkurangnya satu hari
rawat inap pada pasien yang mendapatkan loading karbohidrat preoperatif
dalam pembedahan abdominal mayor.8

Intra-Operatif

- Pencegahan hipotensi

Mencegah hipotensi yang diinduksi tulang belakang adalah strategi

penting untuk meningkatkan hasil ibu dan bayi dalam persalinan sesar. Bukti
saat ini mendukung penggunaan rutin infus fenilefrin profilaksis yang dimulai
segera setelah injeksi obat anestesi spinalmengurangi kejadian hipotensi yang
diinduksi tulang belakang. Hipotensi yang diinduksi tulang belakang selama
operasi caesarharus dikelola dengan agen vasopresor yang memiliki aktivitas
alfa (misalnya, fenilefrin atau norepinefrin). Karena IONV selama persalinan
sesar umumnya merupakan hasil dari hipotensi yang diinduksi tulang
belakang.3

- Pemeliharaan Normotermia
 Mempertahankan normotermia memberikan beberapa manfaat
perioperatif ibu-neonatal termasuk pengurangan risiko infeksi situs bedah,
lama rawat inap yang lebih pendek (seperti yang ditunjukkan dalam
pengaturan bedah nonobstetrik), dan peningkatan pH arteri umbilikalis
neonatal dan skor Apgar.3

- Profilaksis IONV/PONV

Menambahkan opioid lipofilik seperti fentanil atau sufentanil ke

anestesi spinal dengan anestesi lokal meningkatkan anestesi intraoperatif,
mengurangi total dosis anestesi lokal yang diperlukan dan dengan demikian
menurunkan hipotensi tulang belakang, mengurangi nyeri intraoperatif dan
kebutuhan akan analgesik penyelamat dan menurunkan IONV. Elemen
profilaksis PONV untuk persalinan sesar termasuk penggunaan setidaknya 2
agen antiemetik, misalnya ondansetron dan deksametason. Metoclopramide
efektif untuk pencegahan IONV, sementara profil farmakologis
deksametason menjadikannya pilihan yang lebih baik untuk profilaksis
PONV.3

- Analgesia Multimodal

Memulai analgesia multimodal termasuk pemberian morfin intratekal

(50-150 g) atau morfin epidural (1-3 mg); analgesia nonopioid, misalnya,
obat anti-inflamasi nonsteroid dan asetaminofen (dimulai di ruang operasi
kecuali dikontraindikasikan. Penekanan pada analgesia non-opioid yang
dijadwalkan secara teratur dimulai sebelum timbulnya nyeri (yaitu, segera
setelah melahirkan janin dan bukan pada permintaan nyeri pertama) hal ini
harus menjadi pusat dalam rejimen analgesik multimodal.3

Pasca Operatif3

- Asupan Oral Awal

Studi menemukan bahwa asupan oral awal setelah kelahiran sesar

meningkatkan kembalinya fungsi usus dan tidak meningkatkan risiko
komplikasi pasca operasi.Asupan oral awal meningkatkan sensitivitas insulin
dan mengurangi respons stres bedah. Asupan oral dini tidak terkait dengan
peningkatan tingkat komplikasi gastrointestinal atau risiko PONV.
 - Mobilisasi dini

Mobilisasi dini mengurangi resistensi insulin, risiko tromboemboli

vena, dan lama rawat inap di rumah sakit. Memberikan contoh tujuan
berbasis waktu untuk ambulasi pascapersalinan. Misalnya, bangun dari
tempat tidur ke kursi atau ambulasi dalam waktu 8 jam sesuai toleransi adalah
tujuan yang disarankan.

- Pelepasan Kateter Urin dini

Pelepasan kateter urin dini penting untuk mendukung tujuan

mobilisasi dini. Manfaat lain termasuk memfasilitasi ambulasi,
memperpendek lama tinggal di rumah sakit, dan menurunkan tingkat gejala
infeksi saluran kemih.Dosis anestesi lokal neuraksial dan khususnya opioid
neuraksial longacting dapat meningkatkan durasi disfungsi otot detrusor dan
menunda waktu pelepasan kateter. Pelepasan kateter urin dini harus
diimbangi dengan peningkatan risiko kateterisasi ulang.

- Analgesia Multimodal
Analgesia multimodal pada periode postpartum memfasilitasi
pengurangan rasa sakit, meningkatkan mobilitas, membatasi kebutuhan
opioid intravena, dan mengurangi penggunaan opioid di rumah sakit dan
saat pulang. Tujuan ini dicapai dengan opioid neuraksial kerja panjang dosis
rendah seperti morfin (lihat bagian “Intraoperatif”), obat antiinflamasi
nonsteroid terjadwal, dan asetaminofen terjadwal.