LAPORAN KASUS

SKENARIO
Seorangperempuanberusia 28 tahundibawa oleh keluarganyakeunit gawatdarurat RS
dengankeluhansesaknapassejak 2 jam yang lalu. Riwayatkecelakaanlalulintas (+),
tidakadapenyakit penyerta. Pada pemeriksaanfisikdidapatkantampaksianosis,tekanandarah
130/90 mmHg, denyutnadi 120x/menit,frekuensinapas 32 x/menit, suhu 37oC. Regio
thoraksnampakjejas pada dada kiri dan jejas pada region abdomen kiriatas.

KATA/KALIMAT KUNCI :

1. Perempuan, 28 tahun

2. Sesaknapassejak 2 jam yang lalu.

3. Riwayatkecelakaan (+)

4. Tidakadapenyakitpenyerta

5. Tampaksianosis

6. Tanda-tandavital :

 TekananDarah 130/90 mmHg

 Nadi 120x/menit

 Frekuensinapas 32x/menit

 Suhu 37o C

7. Regio thoraks nampak jejas pada dada kiri dan jejas pada region abdomen kiri atas.

PERTANYAAN

1. Jelaskanpatomekanismegejala pada skenario!

2. Jelaskanetiologigagalnapas!
3. Jelaskanpenangananawal pada pasiengagalnapasakibat trauma!

4. Jelaskan secondary survey pada pasien!

5. Jelaskan differential diagnosis dariskenario!

PEMBAHASAN

1. Patomekanismegejala pad skenario

Trauma pada dada menyiratkan trauma pada berbagaistrukturdi dinding dada

dan rongga dada. Dada dibagimenjadiempatkomponentermasukdinding dada, ruang
pleura, parenkimparu dan mediastinum. Dinding dada termasuktulang dada dan
ototterkait. Rongga pleura terletak di antara pleura viseral dan parietal dan
dapatterisidengandarahatauudarasetelahterjadi trauma pada dada.Pasien - pasien
trauma thorakxcenderungakanmemburuksebagaiakibatdariefek pada
fungsirespirasinya dan secarasekunderakanberhubungandengandisfungsijantung.
Pengobatandari trauma
 Toraksbertujuanuntukmengembalikanfungsikardiorespirasimenjadi normal,
menghentikanperdarahan dan mencegah sepsis.

Adanyakerusakananatomiyang terjadiakibat trauma

dapatringansampaiberattergantungbesarkecilnyagayapenyebabterjadinya trauma.
Kerusakananatomi yang ringanberupajejas pada dinding thorax fraktur kostasimpel.
Sedangkankerusakananatomi yang lebihberatberupa fraktur kosta multiple
dengankomplikasi, pneumotoraks, hematotoraks dan kontusioparu. Trauma yang
lebihberatmenyebabkanperobekanpembuluhdarahbesar dan trauma langsung pada
jantung. Akibatkerusakananatomidindingtoraks dan organ
didalamnyadapatmenganggufungsifisiologidarisistempernafasan dan
sistemkardiovaskuler. Gangguansistempernafasan dan
kardiovaskulerdapatringansampaiberattergantungkerusakananatominya.
Gangguanfaalpernafasandapatberupagangguanfungsiventilasi, difusi gas, perfusi dan
gangguanmekanik/alatpernafasan. Salah satupenyebabkematian pada trauma
toraksadalahgangguanfaaljantung dan pembuluhdarah.

2. EtiologiGagalNapas

Gagalnapasadalahsuatukondisidimanasistemrespirasigagaluntukmelakukanfungsipertu
karan gas, pemasukanoksigen dan pengeluarankarbondioksida.
Ketidakmampuanitudapatdilihatdarikemampuanjaringanuntukmemasukkanoksigen
dan mengeluarkankarbondioksida. Gagalnafasdibagimenjadiduayaitugagalnafastipe I
dan gagalnafastipe II.

 GagalNapasTipe I

Gagalnafasakut. Keadaandimana pada

pemeriksaanAGDdidapatkantekananparsial O2 < 60 mmHg
dengankeadantekananparsial CO2 (PaO2) normal ataumengalamipenurunan.
Gagalnapastipe I terjadi oleh karenakegagalanparuuntukmengoksigenasidarah,
 ditandaidengan PaO2 menurun dan PaCO2 normal ataumenurun.
Gagalnapastipe I initerjadi pada kelainanpulmoner dan tidakdisebabkan oleh
kelainanekstrapulmoner.
Mekanismeterjadinyahipoksemiaterutamaterjadiakibat :

- Gangguanventilasi/perfusi (V/Q mismatch),

terjadibiladarahmengalirkebagianparu yang ventilasinyaburukataurendah.
Keadaanini paling sering. Contohnyaadalahposisi (terlentang di
tempattidur), ARDS, atelektasis, pneumonia, emboli paru, dysplasia
bronkupulmonal.

- Gangguandifusi yang disebabkan oleh penebalan membrane alveolar

ataupembentukancairan interstitial pada sambunganalveolar-kapiler.
Contohnyaadalah edema paru, ARDS, pneumonia interstitial.

- Pirau intrapulmonal yang terjadi bila aliran darah melalui area paru-paru
yang tidak pernah mengalami ventilasi. Contohnya adalah malformasi
arterio-vena paru, malformasi adenomatoid kongenital.

 GagalNapasTipe II

Gagalnafaskronik. Keadaandimana pada

pemeriksaanAGDdidapatkantekananparsial CO2 (PaCO2) > 50 mmHg,
keadaaniniseringkalidisertaihipoksemia.Gagalnapastipe IIterjadi oleh
karenakegagalantubuhuntukmengeluarkan CO2, pada umumnyadisebabkan
olehkegagalanventilasi yang ditandaidenganretensi CO2 (peningkatan PaCO2
atauhiperkapnia)disertaidenganpenurunan PH yang abnormal dan
penurunan.PaO2. Kegagalanventilasibiasanyadisebabkan oleh
hipoventilasikarenakelainanekstrapulmonal. Hiperkapnia yang
terjadikarenakelainanekstrapulmonaldapatdisebabkankarenapenekanandorong
anpernapasansentralataugangguan pada responventilasi.

3. PenangananAwal (Initial Assessment) pasien gagal napas

Penatalaksanaanpasiengawatdarurat yang mengalamicedera multiple

membutuhkanpengenalan yang jelastentangbagaimanprioritaspenatalaksanaan dan
tujuannya. Untukmenentukanpenilaianawalcedera yang mengancamnyawapasien,
dilakukan Primary Survey yangjikadilakukandenganbenarakanmengidentifikasicedera
yang mengancamjiwaseperti:

 Obstruksijalannapas

 Cedera dada yang disertaidengankesulitanbernapas

 Perdarahan internal dan eksternal yang berat

 Cedera abdomen

Primary survey mencakup ABCDE perawatan trauma dan mengidentifikasikondisi

yang mengancamjiwadenganmengikutiurutanberikut :

a) Airway

Setelah evaluasiawalpasien trauma, pertama-

tamakajijalannapasuntukmemastikantidakadasumbatan. Penilaiancepatuntuktanda-
tandaobstruksijalannapasinitermasukpemeriksaanbendaasing; mengidentifikasi
fraktur wajah, rahangbawah, dan / atautrakea / laring dan cedera lain yang
dapatmenyebabkanobstruksijalannapas; dan
penyedotanuntukmembersihkandarahatausekresi yang terkumpul yang
dapatmenyebabkanataumenyebabkanobstruksijalannapas. Mulailahlangkah-
langkahuntukmembangunjalannapas yang paten
sambilmembatasigerakantulangservikal.

Jikapasiendapatberkomunikasisecara verbal,
jalannapaskemungkinanbesartidakdalambahaya.Namun,
penilaianberulangterhadappatensijalannapastetapperludilakukan. Selainitu,
pasiendengancederakepalaparah yang memilikitingkatkesadaran yang
berubahatauskor Glasgow Coma Scale (GCS) 8
ataulebihrendahbiasanyamemerlukanpemasanganjalannapasdefinitif. Manuver
jaw-thrust atau chin-lift sering kali cukupsebagaiintervensiawal.
Jikapasientidaksadar dan tidakmemilikirefleksmuntah,
pemasangansalurannapasorofaringdapatmembantuuntuksementara.
 Tetapkanjalannapasdefinitifjikaadakeraguantentangkemampuanpasienuntukmenja
gaintegritasjalannapas.

b) Breathing dan Ventilasi

Jalan napas yang bebastidakmenjaminadanyaventilasi yang memadai.

Pertukaran gas yang memadaidiperlukanuntukmemaksimalkanoksigenasi
danpengeluarankarbondioksida. Ventilasimembutuhkanfungsiparu-paru, dinding
dada, dan diafragma yang memadai; oleh karenaitu, dokterharussegeramemeriksa
dan mengevaluasisetiapkomponen.Lakukanauskultasiuntukmemastikanaliranudara
di paru-paru. Inspeksi visual dan palpasidapatmendeteksiadanyacedera pada
dinding dada yang mungkinmenggangguventilasi. Perkusi dada juga
dapatmengidentifikasikelainan, tetapiselamaresusitasi yang
bisingevaluasiinimungkintidakakurat.

Cedera yang
secarasignifikanakanmenggangguventilasidalamjangkapendekmeliputitension
pneumothorakx, hemothoraxmasif, pneumothorakxterbuka, dan
cederatrakeaataubronkial. Cederainiharusdiidentifikasiselamaprimary survey dan
seringkalimemerlukanperhatiansegerauntukmemastikanventilasi yang efektif.
Karena tension pneumothorax menggangguventilasi dan sirkulasi, dekompresi
dada harussegeradilakukanjikadicurigaimelaluievaluasiklinis.

Setiappasien yang cederaharusmenerimaoksigentambahan.

Jikapasientidakdiintubasi, oksigenharusdiberikandengan masker reservoir
untukmencapaioksigenasi yang optimal. Gunakanpulse
oksimeteruntukmemantaukecukupansaturasioksigen hemoglobin. Simple
Pneumotoraks, simplehemotorak, fraktur tulangrusuk, flail chest, dan
memarparudapatmenggangguventilasiketingkat yang lebihrendah dan
biasanyateridentifikasiselamasecondary survey. Simple
Pneumotoraksdapatberubahmenjadi tension pneumotoraksketikapasiendiintubasi
dan
ventilasitekananpositifdisediakansebelummendekompresipneumotoraksdenganche
st tube.
c) Circulation

Gangguanperedarandarah pada pasien trauma dapatdisebabkan oleh

berbagaicedera. Volume darah, curahjantung, dan
perdarahanadalahmasalahperedarandarahutama yang perludipertimbangkan.
Perdarahanadalahpenyebabutamakematian yang dapatdicegahsetelahcedera. Oleh
karenaitu, mengidentifikasi, mengontrolperdarahandengancepat, dan
memulairesusitasimerupakanlangkahpentingdalammenilai dan
menanganipasientersebut. Setelah tension pneumothorax
disingkirkansebagaipenyebabsyok,
pertimbangkanbahwahipotensisetelahcederadisebabkan oleh
kehilangandarahsampaiterbuktisebaliknya. Penilaian yang cepat dan akuratdari
status hemodinamikpasiencederasangatpenting. Elemenpengamatanklinis yang
menghasilkaninformasipentingdalamhitungandetikadalahtingkatkesadaran,
perfusikulit, dan denyutnadi.

Syok yang berhubungandengancedera paling seringberasaldarihipovolemik.

Dalamkasustersebut, mulaiterapicairan IV dengankristaloid. Semualarutan IV
harusdihangatkanbaikdenganpenyimpanan di lingkungan yang hangat (yaitu, 37 °
C hingga 40 ° C, atau 98,6 ° F hingga 104 ° F)
ataudiberikanmelaluiperangkatpenghangatcairan. Bolus 1 L
larutanisotonikmungkindiperlukanuntukmencapairespon yang tepat pada
pasiendewasa. Jikapasientidakresponsifterhadapterapikristaloidawal,
diaharusmenerimatransfusidarah. Cairandiberikandenganbijaksana,
karenaresusitasiagresifsebelumkontrolperdarahantelahterbuktimeningkatkanmortal
itas dan morbiditas.

d) Disability

Penyakitmedis, cederaotaktraumatis, keracunanalkohol, obat-obatan, dan

keracunandapatmenyebabkanpenyimpangandalam status neurologis dan
fisiologispasiendengancara yang menyebabkantingkatkesadaran abnormal. AVPU
adalahskalalangsung yang
bergunauntukmenilaidengancepattingkatkesadarankasar, dayatanggap, atau status
mental pasien.
 Awake :Pasiensadarakanpemeriksa dan
dapatmeresponlingkungansekitarmerekasendiri. Pasien juga
dapatmengikutiperintah, membukamatasecaraspontan, dan melacakobjek.

Verbal Response :Mata pasientidakterbukasecaraspontan. Mata

pasienterbukahanyasebagairesponsterhadaprangsangan verbal yang
diarahkanpadanya. Pasienmampubereaksiterhadaprangsangan verbal
tersebutsecaralangsung dan bermakna.

Painful Response :Mata pasientidakterbukasecaraspontan.

Pasienhanyaakanmerespondenganrangsangannyeri oleh pemeriksa.
Pasienmungkinbergerak, mengerang,
atauberteriaksecaralangsungsebagairesponsterhadaprangsangan yang
menyakitkan.

Unresponsive :Pasientidakmeresponsecaraspontan.
Pasientidakmeresponrangsangan verbal ataunyeri.

e) Exposure

Selamaprimary survey, bukaseluruhpakaianpasien,

biasanyadenganmemotongpakaiannyauntukmemudahkanpemeriksaan dan
penilaianmenyeluruh. Setelah menyelesaikanpenilaian,
tutupipasiendenganselimuthangatataualatpenghangateksternaluntukmencegahpasie
nmengalamihipotermia di area penerima trauma.
Cairanintravenahangatsebelumdiinfuskan, dan pertahankanlingkungan yang
hangat.

PENGELOLAAN JALAN NAPAS

Prioritasutamapembebasanjalannapas dan mempertahankannya :

1. Bicara pada pasien

Pasien yang dapatberbicaradenganadalahtandamemilikijalannafas yang bebas.

Pasien yang tidaksadarmungkinmemerlukanbantuanjalannapas dan ventilasi.
 Jikaadacederakepala, leheratau dada maka pada waktu intubasi tracheatulang
leher (cervical spine) harus dilindungi dengan imobilisasi
inline.Obstruksijalannafas paling seringdisebabkan oleh obstruksi oleh lidah
pada pasien yang tidaksadar.

2. Berikanoksigendengansungkupmuka (masker) ataukantungnafas( self-

inflating)

3. Menilaijalannapas

Tandaadanyaobstruksijalannapasyaitu :

 Suaramendengkuratauberkumur

 Suaranapas abnormal (stridor)

 Agitasi (hipoksia)

 Menggunakanotot bantu pernapasan/gerakan dada paradox

 Sianosis

4. Menjagastabilitasservikal

5. Mempertimbangkanperlunyamanajemenjalannafastingkatlanjut.

Indikasiuntukteknikpengelolaanjalannafastingkatlanjutuntukmengamankanjala
nnafas, meliputi

 Obstruksijalannapas yang menetap

 Trauma penetrasi pada leherdengan hematoma

 Apnea

 Hipoksia

 Cederakepala yang berat

 Trauma dada
  Cederamaksilofasial

PENGELOLAAN NAPAS (VENTILASI)

Prioritaskeduaadalahmemberikanventilasi yang adekuat.

a. Inspeksi (LOOK) lajupernapasansangatpenting. Apakahadasalah

satudarihalberikutini :

 Sianosis

 Luka penetrasi

 Fail chest

 Sucking wounds

 Penggunaanotot bantu napas

b. Palpasi (FEEL) :

 Pergeserantrakea

 Tulangrusuk yang patah

 Emfisemasubkutan

 Perkusibergunauntuk diagnosis haemothorax dan pneumothorax.

c. Auskultasi (LISTEN) :

 Suaranapasmenurun pada pneumothoraks

 Identifikasisuaranapas abnormal di dada

TINDAKAN RESUSITASI

Jikaterdapatdistrespernapasanmakarongga pleura harusdikosongkandariudara dan

darahdenganmemasang drainage torakssegeratanpamenunggupemeriksaansinar
X.Jikadiperlukanintubasitrakheatetapisulit, makalakukankrikotiroidotomi.
- Jikatersedia, pertahankanpasiendenganoksigensampaistabilisasi total tercapai.
- Jikadicurigaiadanya tension pneumothorax,
makasatujarumberdiameterbesarharusdimasukkankedalamrongga pleura
melaluiruanginterkostalkedua, garis mid clavicular untukmenghilangkantekanan.
Pertahankanposisijarumhinggapemasangan drain toraksselesai.
- Jikaintubasitelahdilakukansatuataudua kali namungagal,
krikotiroidotomiharusdipertimbangkansebagaiprioritas. Hal inibergantung pada
ketersediaantenagamedisberpengalaman, denganperalatan yang sesuai.
4. Secondary Survey
Secondary survey adalahevaluasidarikepalasampai kaki pasientrauma,
riwayatlengkap dan pemeriksaanfisik, termasukpenilaianulangsemuatanda vital.
Setiapbagiantubuhdiperiksasecaralengkap. Potensiuntukmelewatkancederaterutama
pada pasien yang tidakresponsifatautidakstabil.
A. Anamnesis
Setiappenilaianmedislengkapmencakupriwayatmekanismecedera. Seringkali,
riwayatsepertiitutidakdapatdiperolehdaripasien yang mengalami trauma; oleh
karenaitu, personelpra-rumahsakit dan keluargaharusmemberikaninformasiini.
Riwayat AMPLE perluditanyakan, yang terdiriatas :
 Allergies :alergi
 Medication :Obat yang digunakansaatini
 Past illness/pregnancy :Penyakitterdahulu/kehamilan
 Last meal :makananterakhir
 Events/environment :peristiwa/lingkungan yang terkait
B. PemeriksaanFisik
Selamasecondary survey, pemeriksaanfisiklengkapdilakukanmeliputikepala,
strukturmaksilofasial, servikal dan leher, dada, perut dan panggul, perineum /
rektum / vagina, sistemmuskuloskeletal, dan
sistemsaraf.Kondisipasiensangatdipengaruhi oleh mekanismecedera.
Pengetahuantentangmekanismecederadapatmeningkatkanpemahamantentangkead
aanfisiologispasien dan memberikanpetunjukuntukcedera yang diantisipasi.
Beberapacederadapatdiprediksiberdasarkanarah dan jumlahenergi yang
terkaitdenganmekanismecedera.Pola cedera juga dipengaruhi oleh kelompokusia
dan aktivitas. Cederadibagimenjadiduakategoribesar: trauma tumpul dan tembus.
Jeniscedera lain yang memerlukaninformasihistoristermasukcederatermal dan
cedera yang disebabkan oleh lingkunganberbahaya.
Penilaianawal dan pengobatanpasiendengan trauma toraksterdiridariprimary
surveydenganresusitasifungsi vital, secondary survey secaraterperinci, dan
perawatandefinitif. Karena hipoksiaadalahakibat paling
seriusdaricederatoraks,makatujuanintervensidiniadalahuntukmencegahataumempe
rbaikihipoksia.

Cederayang mengancamjiwaharusditanganisecepatmungkin.
Sebagianbesarcederatoraks yang
mengancamjiwadapatditanganidenganmengontroljalannapasataumelakukandekom
presi dada denganjarum, jari, atauselang. Secondary survey dipengaruhi oleh
riwayatcedera dan indekskecurigaan yang tinggiuntukcederatertentu.
Eksposseluruhbagiantoraks dan leherpasienuntukmemungkinkanpenilaianpada
vena leher dan pernapasan. Pada saatmelakukaninspeksi neck collar pada leher di
lepassementara, dalamkasusini,
secaraaktifbatasigerakanserviksdenganmemegangkepalapasiensaatkerahdilonggar
kan. Lihatdindingtoraksuntukmenilaigerakan dan tentukanapakahitusama.
Nilaikecukupanpernapasan. Evaluasisuaranapas yang sama dan
identifikasisuaratambahan yang mungkinmenunjukkanefusiataumemar.
Lakukanpalpasiuntukmenentukanapakahada area nyeritekan, krepitasi, ataucacat.
Tanda-tandacedera dada dan / atauhipoksia yang signifikan,
namunseringtidakkentara, termasukpeningkatanlajupernapasan dan
perubahanpolapernapasanpasien, yang sering kali ditunjukkandenganpernapasan
yang semakindangkal. Ingatlahbahwasianosisadalahtandaakhirhipoksia pada
pasien trauma dan sulitterlihat pada kulitberpigmengelap;
ketiadaannyatidakselalumenunjukkanoksigenasijaringan yang
adekuatataujalannapas yang adekuat.
 Gambar 1. Mekanismecedera

5. Deferential Diagnosis

A. Tension Pneumothorax
 Tension Pneumothoraxterjadiketikakebocoranudara "One-Way-Valve"
terjadidariparu-paruataumelaluidinding dada. Hal initerjadi pada 40 sampai 50%
pasien yang menderita trauma toraks. Adanyaudara pada ronggapotensial di antara
pleura visceral dan pleura parietal menyebabkanparu-
paruterdesaksesuaidenganjumlahudara yang masukkedalamrongga pleura tersebut,
semakinbanyakudara yang masukkedalamrongga pleura akanmenyebabkanparu –
parumenjadikolapskarenaterdesakakibatudara yang masukmeningkattekanan pada
intrapleura.Secaraotomatisterjadi juga gangguan pada proses
perfusioksigenkejaringanatau organ, akibatdarah yang menujukedalamparu yang
kolapstidakmengalami proses ventilasi, sehingga proses oksigenasitidakterjadi.

Pada traumatumpul, pneumothoraxdapatterjadikarena

olehpatahtulangrusukataudislokasiyang menyebabkanrobekan pada pleura viseral.
Mekanismealternatifnyaadalahmelalui trauma thorakstumpul,
dimanapeningkatantekanan alveolar dapatmenyebabkan alveoli pecah, yang
mengakibatkanudaramemasukirongga pleura.Pasien yang
bernapassecaraspontanseringmengalamitakipneayang ekstrim dan rasa
laparakanudara, sedangkanpasien yang
memilikiventilasimekanikmengalamikolapshemodinamik. Tension pneumothorax
ditandaidenganbeberapaatausemuatanda dan gejalaberikut:

 Nyeri dada

 Air Hunger

 Takipnea

 Gangguanpernapasan

 Takikardia

 Hipotensi

 Deviasitrakeamenjauhisisicedera

 Hilangnyabunyinafas unilateral
  Hemitoraks yang meningkattanpagerakanpernapasan

 Distensi vena leher

 Sianosis (manifestasiakhir)

Diagnosis tension pneumothorax

harussegeradilakukanmelaluipenilaiankliniskarenamenunggupencitraan,
jikatidaktersedia, dapatmenundapenatalaksanaan dan
meningkatkanmortalitas.Tension pneumothorax membutuhkandekompresisegera
dan dapatdikelola pada awalnyadenganmemasukkankateterjarumkedalamrongga
pleura secaracepat. Karena ketebalandinding dada yang bervariasi, kateter yang
bengkok, dan komplikasiteknisatauanatomilainnya,
dekompresijarummungkintidakberhasil. Dalamkasusini,
torakostomijarimerupakanpendekatanalternative. Setelah dekompresijarum, chest
tube biasanyadipasang, dan
fototorakssegeradilakukanuntukmenilairesolusipneumotoraks.

B. Hemothorax

Hemothoraxadalahjenisefusi pleura di mana darah (<1500 mL) menumpuk di

rongga pleura. Penyebabutama hemothorax adalahlaserasiparu-paru,
pembuluhdarahbesar, pembuluhinterkostal, atauarteri mammae internal akibat
trauma tembusatautumpul. Fraktur tulangbelakangtoraks juga
dapatdikaitkandenganhemotoraks. Perdarahanbiasanyasembuhsendiri dan
tidakmemerlukanintervensioperasi.

Hemothoraxadalahmanifestasi yang paling seringdaricederatraumatis

(tumpulatautembus) pada strukturtoraks.
Sebagianbesarkasushemotorakstimbuldarimekanismetumpuldenganmortalitaskese
luruhansebesar 9,4%. Penyebab non traumatislebihjarang.
Contohnyatermasukiatrogenik, sekuestrasiparu-paru, vaskular, neoplasia,
koagulopati, dan proses infeksi.

Cedera thoraxterjadi pada sekitar 60% kasus multi-trauma dan

bertanggungjawabatas 20 hingga 25% kematianakibat trauma. Cedera pada
 strukturthoraxmungkintimbuldaribenturanlangsungataugayadeselerasi yang cepat.
Studiterbarumenunjukkanpatahtulangrangkathorax, memarparu, dan
cederadiafragmaadalahtemuanumum pada trauma tumpul dada. Tigapuluhhingga
lima puluhpersenpasiendengancedera dada tumpul yang
parahmengalamikontusioparu, pneumothorax, dan hemothoraxbersamaan.
Pneumothorax, hemothorax, atauhemopneumothorax ditemukan di 72,3%
darikasuspatahtulangrusuktraumatis, dalamsebuahpenelitian oleh Sirmali et al.

Adapuntanda dan gejalaadanya

hemothoraxdapatbersifatsimptomatiknamundapat juga asimptomatik.
Asimptomatikdidapatkan pada pasiendengan hemothorax yang sangat minimal
sedangkankebanyakanpasienakanmenunjukansimptom, diantaranya: Nyeri dada
yang berkaitandengan trauma dinding dada, tanda-tandashoksepertihipotensi, dan
nadicepat, pucat, akraldingin,tachycardia, dyspnea,hypoxemia, anxiety (gelisah),
sianosis, anemia, deviasitrakeakesisi yang tidakterkena, gerak dan
pengembanganrongga dada tidaksama (paradoxical),
penurunansuaranapasataumenghilang pada sisi yang terkena, dullness pada
perkusi, adanyakrepitasisaatpalpasi.

Tujuanutamatatalaksanadari
hemothoraxadalahuntukmenstabilkanhemodinamikpasien,
menghentikanperdarahan dan mengeluarkandarahsertaudaradarirongga pleura.
Langkahpertamauntukmenstabilkanhemodinamikadalahdenganresusitasisepertidi
berikanoksigenasi, cairaninfus, transfusidarah, dilanjutkanpemberiananalgetik
dan antibiotic. Setelah
hemodinamikpasienstabildapatdirencanakanuntukpengeluarancairan (darah)
darirongga pleura denganpemasanganchest tube yang disambungkandenganwater
shield drainage dan didapatkancairan (darah).
Pemasangannyaselamabeberapahariuntukmengembangkanparukeukuran normal.

C. KontusioParu

Kontusioparuadalahcederaatauperadangan pada paruakibat trauma dada,

adakerusakanlangsungatautidaklangsung pada parenkimparu yang menyebabkan
edema atau hematoma alveolar dan hilangnyastrukturfisiologis dan fungsiparu.
Jeniscederainimenyebabkanberkurangnyapertukaran gas,
peningkatanresistensivaskularparu, dan penurunankepatuhanparudalamwaktu 24
jam. Dalamkasuspasien yang terlukaparah, responinflamasimenghasilkan
ARDS.Berdasarkanmekanismecederanya,
kontusioparudapatberkembangsebagaiakibatdaricederatumpulatautembus,
ataukarenakombinasikeduanya.

Akibatkontusio, alveoli dan kapilerakanmengalamirobekan, darah dan

cairaninterstisial bocor kedalam alveoli dan jaringan. Hematomaakanmuncul di
area cedera, kemudian, dalambeberapa jam, edemaakanberkembang di dalam dan
sekitar area yang terken. Ventilasiselanjutnyaterganggu
olehkarenaperkembanganresponinflamasi dan protein yang muncul di alveoli.
Terjadipenurunanjumlahsurfaktan dan alveoli. Cairanpatologis yang muncul di
alveoli menjadisemakinkental, jaringanparu-parukehilanganelastisitasnya. Setelah
cederahanya pada satusisi dada, reaksiinflamasi yang dihasilkandapatmemicu
edema dan reaksiinflamasi pada sisi lain yangsehat juga.

Kontusioringanmungkindapatbersifatasimtomatik. Dalamkasuskontusiaparu
yang parah, pertukaran gas alveolar yang
terganggumenurunkankonsentrasioksigenarteri. Hipoksiajaringan yang
dihasilkanmenyebabkandispnea, takipnea, dan akibatnyatakikardia. Gejalaklinis
yang terlihattidakkhas dan seringberkembangsecaraperlahan.
Auskultasidapatmenilaisuarapernapasan yang berkurang di atas area yang memar,
kesulitanbernapas dan batuk juga dapatdiamati. Bronkorea dan hemoptisis yang
berlebihanmuncul pada kontusioberat. Nyeri, patahtulangrusuk, hematoma, dan
emfisemasubkutandapatterjadi di area dada yang terkena, di sampingtakikardia
dan hipotensi.

Perawatanpastiuntuk flail chest dan

memarparumelibatkanmemastikanoksigenasi yang adekuat,
pemberiancairandenganbijaksana, dan memberikan analgesia
untukmeningkatkanventilasi.
Rencanapenatalaksanaandefinitifdapatberubahseiringwaktu dan responspasien,
memerlukanpemantauan dan evaluasiulangpasiensecaracermat.
 Tujuanpemberianoksigen dan
penggunaanventilasitekananpositifadalahuntukmencapaioksigenasidarah yang
memadai. Landasankeduadariterapi yang
adekuatadalahpenggantiancairanintravena.
Sangatpentinguntukmenanganihipovolemia. Kelebihancairan, sebaliknya,
harusdihindarikarenahipervolemiameningkatkan edema paru dan
akibatnyamemperberatpertukaran gas. Mengenai volume yang
direkomendasikanuntukresusitasicairan,
literaturmenyarankanpemantauantekananarteripulmonalis,
kisarannormalnyaadalah 25-30 / 9-10 mmHg.
Denganmenggunakanefekvenodilatordarifurosemid,
kitadapatmenurunkanresistensivaskulerparu dan tekanan intra kapiler di paru-
parusertadapat juga diberikansebagaidiuretik pada kasushipervolemia.
Manajemennyeri yang memadaisangatpenting. Nyeri dada yang
memburuksaatinspirasimenyebabkanhipoventilasi, jenisnyeri lain
menyebabkanhiperventilasi,
keduanyamemengaruhifungsipernapasansecaranegatif.

D. Flail Chest

Flail chest adalahkondisi trauma yang terjadi pada thorax. Flail chest
terjadiketika 3 tulangrusukataulebihpatah di setidaknya 2 tempat. Flail chest
menyebabkansegmendinding dada bergeraksecaraindependendaridinding dada
lainnya. Flail chest dapatmenyebabkangangguansignifikan pada
fisiologipernapasan. Flail chest adalahcederapentingdengankomplikasi yang
signifikan. Flail chest biasanyadikaitkandengan trauma dinding dada tumpul yang
signifikan.. Flail chest seringkali unilateral tetapibisa bilateral.

Nyeri seringterjadi pada pasiendenganflail chest. Inspeksi pada

pemeriksaanklinisdidapatkanpergerakandinding dada paradoks (hemithorakx yang
terkenabergerakkedalamsaatsisikontralateral yang
tidakterpengaruhmengembangselamainspirasi). Krepitasi dan
nyeritekandapattimbulsaatpalpasidinding dada. Cedera paling
seringmelibatkandinding dada anterior atau anterolateral.
 Tespilihanuntukmengevaluasitidakhanya flail chest tetapi juga
untukcederaterkaitadalah CT scan, khususnyadenganrekonstruksi 3D.
Menemukan 3 tulangrusuk yang patah di 2 tempat pada x-ray atau CT
menunjukkanadanya flail chest tetapiperludikorelasikansecaraklinis.

Manajemen flail chest harusmencakup area yang menjadiperhatianini;

menjagaventilasi yang memadai, manajemencairan, manajemennyeri dan
manajemendinding dada yang tidakstabil.
Ventilasiharusdipertahankandenganoksigen dan ventilasi non-
invasifbilamemungkinkan. Ventilasimekanisinvasifdigunakanhanyajikametode
lain gagal dan ekstubasiharusdilakukansedinimungkin. Penggunaancairan yang
bijaksanadianjurkan di sebagianbesarsituasi trauma dan pentingdalam flail chest
karenakontusiparu yang hampirterjadi di mana-mana.
Manajemennyeriharusditanganisecaradini dan tepattermasukbloksarafatauanestesi
epidural.

E. Traumatic Diaphragmatic Injury

Diafragmaakanrupturapabilaterjadi trauma akselerasi-deselerasidenganenergi

yang tinggiakibatdaripeningkatantekananintraabdomen yang tiba-tibameninggi.
Cederadiafragmatraumatisseringterjadi pada trauma tumpulatautembuskeperutatau
dada; bisatimbulsecaraakutdengangangguanhemodinamik dan pernapasan dan
berhubungandengancedera yang signifikan pada organ lain
ataumungkintidakdidiagnosis pada trauma awalsamasekali dan
munculkemudiansebagai hernia diafragma.

Sulituntuksecaraakuratuntukmelaporkaninsidenkeseluruhansebenarnyadaricederad
iafragmakarenatingginyajumlah diagnosis yang terlewatatautertunda dan
kematianpra-rumahsakit. Pada
sebuahliteraturdijelaskanbahwarupturdiafragmadapatterjadi 4 kali lebihsering pada
laki-lakidengandekadeusia ke-3. Trauma
tumpulmenjadipenyebabterseringyaitusebesar 80% kasus,
diikutidenganjatuhdariketinggian (10%) dan trauma tajam (10%).
Rupturdiafragmabagiankirisebesar 68,5-73,9%, 24,2-26,1% terjadi pada bagiankanan,
1,5% terjadi bilateral, 0,9% perikardial, dan 5% tidakterklasifikasi.

Grimes mendeskripsikantigafasepresentasigejala dan tanda yang terdapat pada

rupturdiafragma, yaitufaseakut, faselaten dan faseobstrutif.

Gambar 3 :fasegejala dan tanda rupture diafragam

Pada minoritaspasien yang memperlihatkantanda dan

gejalarupturdiafragmatermasuk di dalamnyadistrespernapasan,
abnormalitasjantung, deviasitrakea dan suarausus pada rongga dada.
Walaupungejala dan tandadapatditemukan, biasanyagejala dan tandakelainan
organ lain akibatmultipel trauma lebihdominantampak.

Distrespernapasanmerupakankeadaanmengancamnyawadarigejalarupturdiafra
gmaakibatherniasi organ intra-abdominal
kedalamronggatorakssehinggaparumenjadikolaps dan pergeseran mediastinum
kearah kontralateral.2 Pada keadaanhemopneumotoraks, chest tube dengan WSD
harusdipasang. Pada beberapakasusrongga yang
terciptasetelahdarahatauudaraintrapleuradialirkanmelaluichest tube
akandigantikandengan organ abdomen yang
terherniasiakibatperbedaantekananantararongga abdomen
denganronggaintrapleura.

Pemasanganchest tube tidakakanmemperbaikidistrespernapasan,

namundapatmeningkatkankerusakaniatrogenikterhadap organ abdomen yang
masukkedalamronggatoraks.
Jikapasientidakdapatmengompensasioksigendenganmask, intubasi dan
ventilasimekanikmerupakantatalaksana yang tepatuntukrupturdiafragma, Intubasi
dan ventilasimekanikdengantekananpositifbahkanakandapatmengurangi hernia
visera, sehinggadapatmemperbaiki status hemodinamik,
namunterlambatmendiagnosis.

Pemeriksaanfoto polos torakssecararutin pada pasienmultipel trauma

merupakanhalterbaik yang harusdilakukan. Foto polos
toraksmerupakanalatuntukmengevaluasipasiendenganrupturdiafragma. Computed
Tomography (CT) merupakanalatdiagnostikselanjutnya yang dilakukan pada
pasiendengan trauma tumpuldenganhemodinamikstabil. Selainitudengan CT,
dapat juga dinilaikelainan pada organ-organ lainnyaintratorakal dan
intraabdomen. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
memperlihatkanpencitraanseluruhdiafragma dan memperlihatkanperbedaan yang
sangatjelasantaradiafragma dan struktur di sekitarnya. Hambatan pada
pasiendenganmultipel trauma disebabkan oleh ruangmagnetik yang
tidaksesuaidenganbeberapaalat monitoring sertaprosedur yang dilakukancukup
lama. Biasanya, MRI dilakukan pada pasiendenganhemodinamik yang stabil.

Tindakanoperasi pada rupturdiafragmaharusdilakukansecepatmungkin,

sehinggatidakterjadiperburukandarigangguanpernafasan dan sirkulasiakibatefek
volume, cairan pada pleura, pneumoperitoneum, jikaterdapatherniasi organ
intraabdomen, makatidakterjadiperburukanobstruksi, inkarserataataustrangulasi.
Tindakanoperasiinidapatmerupakantindakandiagnostikmaupunterapeutik.
Pilihanpendekatanoperasiuntukmenatalaksanatermasuklaparoskopi, torakoskopi,
laparotomi dan torakotom.
 Pemilihantindakanoperasi yang
dilakukandiawalidenganmenstabilkankondisipasien dan mendiagnosiskelainan
pada organ lainnya. Kemudianpasienakanterbagimenjadiduakategori :

 Rupturdiafragmaterisolasi (kurangdari 10% darisemuapasien trauma

denganrupturdiafragma)

 Hernia diafragmaberkaitandenganmultipel trauma.

Tindakanterbaik pada pasiendenganrupturdiafragmaadalahdengantorakoskopi

dan laparoskopi. Teknik inidapatdigunakanuntukmendiagnosis dan
Perbaikidiafragmasecaraamanuntukmengurangiukurandefekdiafragma. Defek
yang besartermasuk organ herniasi dapat
diperbaikimelaluitorakotomiataulaparotomi.
Rupturdiafragmaakutdirekomendasikanmelaluimelaluiperutsebesar 89%
pasiendengan trauma inimemiliki organ perutataupanggulkelainan.
Sementarapasiendenganrupturdiafragmalaten (lebihdarihariketujuh)
memilikiperlengketan (adhesi) antara organ perut yang terherniasidengan organ
intratorakssehinggaterbaikmelaluitorakotomi.