ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

AB DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA GANGGUAN MOBILITAS FISIK DENGAN DIAGNOSA MEDIS
PARAPARESE INFERIOR DI RUANG CEMPAKA
RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan

Medikal Bedah Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Disusun Oleh:
Endang Rini Astuti
2022030115

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa “Asuhan Keperawatan Pada
Tn.AB Dengan Masalah Keperawatan Utama: Gangguan Mobilitas fisik Dengan
Diagnosa Medis Paraparese Inferior Di Ruang Cempaka RSUD DR SOEDIRMAN
KEBUMEN”

Disusun Oleh:
Endang Rini Astuti

Telah disetujukan pada tanggal 01 Oktober 2022

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(Rasa Eny Pratiwi, S.Kep.Ns) ( Cahyu Septiwi,M.Kep,Sp.KMB,PhD)

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN COVER .................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................. ii
BAB 1 LAPORAN PENDAHULUAN ......................................................... 1
A. Pengertian ................................................................................. 1
B. Etiologi ..................................................................................... 1
C. Batasan Karakteristik ............................................................... 2
D. Kondisi Klinik Terkait ............................................................. 5
E. Patofisiologi ............................................................................. 5
F. Patway ...................................................................................... 7
G. Masalah Keperawatan Yang Muncul ....................................... 7
H. Intervensi Keperawatan ............................................................ 8
BAB II TINJAUAN KASUS........................................................................ 11
BAB III PEMBAHASAN .............................................................................. 28
Daftar Pustaka ................................................................................................ 30

iii
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik dari
satu atau lebih ekstremitas secara mandiri (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Ada lagi yang menyebutkan bahwa gangguan mobilitas fisik merupakan suatu
kondisi yang relatif dimana individu tidak hanya mengalami penurunan aktivitas
dari kebiasaan normalnya kehilangan tetapi juga kemampuan geraknya secara total
(Ernawati, 2012).Tidak hanya itu, imobilitas atau gangguan mobilitas adalah
keterbatasan fisik tubuh baik satu maupun lebih ekstremitas secara mandiri dan
terarah (Nurarif A.H & Kusuma H, 2015).

B. ETIOLOGI
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017), faktor penyebab
terjadinya gangguan mobilitas fisik, antara lain kerusakan integritas struktur
tulang, perubahan metabolisme, ketidakbugaran fisik, penurunan kendali otot,
penurunan massa otot, penurunan kekuatan otot, keterlambatan perkembangan,
kekakuan sendi, kontraktur, malnutrisi, gangguan muskuloskeletal, gangguan
neuromuskular, indeks masa tubuh di atas persentil ke-75 usia, efek agen
farmakologi, program pembatasan gerak, nyeri, kurang terpapar informasi tentang
aktivitas fisik, kecemasan, gangguan kognitif, keengganan melakukan pergerakan,
dan gangguan sensoripersepsi.

4
C.BATASAN KARAKTERISTIK

Adapun tanda dan gejala pada gangguan mobilitas fisik menurut Tim Pokja
SDKI DPP PPNI (2017) yaitu :

a. Tanda dan gejala mayor

Tanda dan gejala mayor subjektif dari gangguan mobilitas fisik, yaitu mengeluh
sulit menggerakkan ekstremitas. Kemudian, untuk tanda dan gejala mayor
objektifnya, yaitu kekuatan otot menurun, dan rentang gerak menurun.

b. Tanda dan gejala minor

Tanda dan gejala minor subjektif dari gangguan mobilitas fisik, yaitu nyeri saat
bergerak, enggan melakukan pergerakan, dan merasa cemas saat bergerak.
Kemudian, untuk tanda dan gejala minor objektifnya, yaitu sendi kaku, gerakan
tidak terkoordinasi, gerakan terbatas, dan fisik lemah.

Kondisi Klinis Terkait

Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) kondisi terkait yang dapat mengalami
gangguan mobilitas fisik, yaitu stroke, cedera medula spinalis, trauma, fraktur,
osteoarthritis, ostemalasia, dan keganasan. Selain itu, menurut NANDA-I (2018)
kondisi terkait yang berisiko mengalami gangguan mobilitas fisik, antara lain
kerusakan integritas struktur tulang, gangguan fungsi kognitif, gangguan metabolisme,
kontraktur, keterlambatan perkembangan, gangguan muskuloskeletal, gangguan
neuromuskular, agens farmaseutika, program pembatasan gerak, serta gangguan
sensoriperseptual.

5
D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY KEPERAWATAN

Lesi yang mendesak medulla spinalis sehingga merusak daerah saraf

kortikospinalis lateral dapat menimbulkan kelumpuhan UMN (Upper Motor Neuron)
pada toto-otot bagian tubuh yang terletak dibawah tingkat lesi. Lesi transversal
medulla spinalis pada tingkat servikal, Beberapa saraf di leher termasuk saraf oksipital
besar dan kecil, saraf supraklavikularis dan nervus frenikus. Pengelompokan saraf
dalam tulang belakang leher diberi nama setelah mencocokkan cakram serviks.
Cakram atau (disk) ini diwakili oleh huruf “C” dan angka sesuai dengan lokasi cakram
antara vertebra lainnya yang membentuk tulang belakang leher, dimulai dengan C1 di
bagian atas dan bekerja turun ke C8. Saraf di leher mengontrol berbagai fungsi tubuh
manusia misalnya saraf C5 dapat mengakibatkan kelumpuhan UMN (Upper Motor
Neuron) pada otot-otot, kedua lengan yang berasal dari miotoma saraf C6 sampai
miotoma saraf C8, lalu otot-otot toraks dan abdomen serta seluruh otot-otot kedua
ekstremitas. Akibat terputusnya lintasan somatosensory dan lintas autonom neuro
vegetatif asendens dan desendens, maka dari tingakat lesi kebawah, penderita tidak
dapat melakukan buang air besar dan kecil, serta tidak memperlihatkan reaksi neuro
vegetative. Lesi transversal yang memotong medulla spinalis pada tingkat thorakal
atau tingkat lumbal atas mengakibatkan kelumpuhan yang pada dasarnya serupa
dengan lesi yang terjadi pada daerah servikal yaitu pada tingkat lesi terjadi gangguan
motorik berupa kelumpuhan LMN (Lower Motor Neuron) pada otot-otot yang
merupakan sebagian kecil dari otot-otot toraks dan abdomen, namun kelumpuhan yang
terjadi tidak begitu jelas terlihat dikarenakan peranan dari otot-otot tersebut kurang
menonjol, hal ini dikarenakan lesi dapat mengenai kornu anterior medulla spinalis.
Dan dibawah tingkat lesi dapat terjadi gangguan motorik berupa kelumpuhan UMN
(Upper Motor Neuron) karena saraf kortikospinal lateral segmen thorakal terputus.

6
7
E.MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Risiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun. (SDKI D.0143, 2017)

2. Risiko gangguan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan penurunan

mobilitas. (SDKI D.0139, 2017)

3. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi. (SDKI D.0017,
2017)

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan dukungan
neuromuskular. (SDKI mobilisasi selama 3 kali 15
D.0054, 2017) menit pertemuan,
diharapkan mobilitas fisik
pasien meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Pergerakan ekstremitas
meningkat.
b. Kekuatan otot cukup
meningkat.
c. Rentang gerak (ROM)
meningkat.
d. Nyeri menurun .
e. Kekakuan sendi cukup
menurun.
f. Kelemahan fisik cukup
menurun.
8
a. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya.
b. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
c. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
d. Fasilitasi melakukan
pergerakan.
e. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi. (SIKI
I.05173, 2018)
 g. Kecemasan menurun.
h. Gerakan terbatas cukup
menurun.
i. Gerakan tidak
terkoordinasi cukup
menurun. (SLKI I.05042,
2019)
Risiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan kekuatan otot keperawatan pencegahan
menurun. (SDKI D.0143, jatuh selama 3 kali 24 jam,
2017) diharapkan tingkat jatuh
pasien menurun dengan
kriteria hasil :
a. Jatuh dari tempat tidur
menurun.
b. Jatuh saat dipindahkan
menurun. (SLKI L.14138,
2019)
Risiko gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan
kulit atau jaringan keperawatan 3 kali 24 jam,
berhubungan dengan diharapkan integritas kulit
penurunan mobilitas. (SDKI dan jaringan meningkat
D.0139, 2017) dengan kriteria hasil :
a. Sensasi kulit membaik.
9
a. Identifikasi faktor risiko
jatuh.
b. Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh.
c. Hitung risiko jatuh
menggunakan skala.
d. Pastikan roda tempat
tidur selalu dalam keadaan
terkunci.
e. Pasang handrail tempat
tidur.
f. Atur tempat tidur mekanis
pada posisi rendah.
g. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah.
(SIKI I.14540, 2018)
a. Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
b. Lakukan masase
punggung setiap setelah
mandi
c. Gunakan produk minyak

Risiko perfusi serebral tidak
efektif berhubungan dengan
hipertensi. (SDKI D.0017,
2017)
b. Kemerahan menurun.
c. Nyeri menurun. (SLKI
L.14125, 2019)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama pasien
dirawat, diharapkan perfusi
serebral meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Kesadaran membaik.
b. Tekanan darah membaik.
c. Refleks saraf membaik.
(SLKI L.02014, 2019)
10
pada kulit kering
d. Anjurkan menggunakan
pelembab
e. Anjurkan minum air yang
cukup
f. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi. (SIKI
I.11353, 2018)
a. Identifikasi penyebab
peningkatan tekanan
intrakranial.
b. Monitor tekanan darah.
c. Monitor penurunan
tingkat kesadaran.
d. Pertahankan posisi kepala
dan leher netral.
e. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien.
f. Dokumentasikan hasil
pemantauan.
g. Jelaskan prosedur dan
tujuan pemantauan.
h. Informasikan hasil
pemantauan. (SIKI I.06198,
2018)
 BAB II
TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa : Endang R.A
Tanggal Pengkajian : 26 September 2022
Ruangan/ RS : Ruang Cempaka RSUD dr.Soedirman Kebumen
A. IDENTITAS
Nama : Tn. AB
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ranterejo RT02/RW01
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Tanggal masuk RS : 25-09- 2022
No. RM : 496xxx
Diagnosa Medik : Paraparese Inferior
NIK :330514460648xxxx
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.S
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ranterejo RT02/RW01, Klirong
Pendidikan : SD
Pekerjan : Tani
C. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan keduakakinya tidak bisa digerakan.

11
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien datang ke IGD RSUD dr.Soedirman Kebumen pada tanggal 25
September 2022 pukul 19.49 WIB dengan keluhan tidak bisa berjalan sejak satu
minggu yang lalu. Pada saat dilakukan pengkajian pada 26 September 2022
pukul 15.20 wib klien mengatakan kedua kaki tidak bisa digerakan dan susah
BAK. Hasil pemeriksaan TTVdidapatkan TD 116/70 mmHg, Nadi 73 x/menit,
Suhu 36 oC, dan RR 18 x/menit, SpO2: 96%.
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan baru mengalami sakitnya sekarang ini saja, tidak ada
Riwayat jatuh.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular maupun penyakit ketururnan.
G. POLA FUNGSIONAL VIRGINIA HENDERSON
1. Pola Oksigenasi

- Sebelum sakit: Klien mengatakan bernafas dengan normal tidak ada

gangguan.
- Saat dikaji: Klien mengatakan bernafas dengan normal tidak ada
gangguan.
2. Pola Nutrisi

- Sebelum sakit: Klien mengatakan dirumah biasa makan 3x/hari

dengan lauk pauk secukupnya. Klien tidak ada alergi terhadap
makanan tertentu.
- Saat dikaji: klien hanya menghabiskan 3 sdm porsi makanan yang di
berikan dari RS dan minum teh hangat dan air putih.

12
3. Pola Eliminasi

- Sebelum sakit: Klien BAB 1x/hari dan klien BAK 4-5 x/hari, warna
urin kuning jernih.
- Saat Dikaji: Klien mengatakan selama di RS belum BAB, dan Klien
mengatakan susah BAK.

4. Pola Aktivitas

- Sebelum sakit; Klien mengatakan dapat beraktifitas dengan baik.

- Saat dikaji: Klien mengatakan aktifitas di bantu oleh kelurganya

5. Pola Istirahat

- Sebelum sakit: Klien tidur 6-8 jam saat dirumah, dan klien tidak
pernah tidur siang.
- Saat dikaji: Klien mengatakan kurang istirahat kerana merasa kurang
nyaman karena sedang sakit

6. Pola Aman dan Nyaman

- Sebelum sakit: Klien mengatakan tidak ada masalah.

- Saat dikaji: Klien mengatakan merasa kurang nyaman karena hanya
bisa berbaring di tempat tidur .
7. Pola Belajar
- Sebelum sakit: Klien mengatakan jarang membaca
- Saat Dikaji: Klien beberapa kali bertanya tentang penyakitnya.

13
8. Pola Bekerja

- Sebelum sakit: Klien dapat melakukan aktifitas sehari-hari dengan

mandiri.
- Saat dikaji: Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas
seperti biasa karena kedua kakinya tidak bisa digerakan.

9. Pola Mempertahankan Suhu

- Sebelum sakit: Klien mengatakan saat musim dingin memakai jaket

dan saat panas menggunakan baju pendek berbahan katun.
- Saat Dikaji; Klien mengatakan suhu ruangan panas hanya
menggunakan baju pendek dan selimut.

10. Pola Berpakaian

- Sebelum Sakit: Klien dapat menggunakan baju tanpa bantuan orang

lain
- Saat Dikaji: Klien dalam memakai pakaian dibantu oleh anaknya.

11. Pola Spiritual

- Sebelum sakit: Klien menjalankan sholat 5 waktu

- Saat Dikaji: Klien menjalankan ibadah sholat dengan berbaring di
tempat tidur.

12. Personal Hygiene

- Sebelum sakit: Klien mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hr (pagi dan
malam), dan mencuci rambut 3x/minggu
- Saat dikaji: Klien mengatakan hanya dilap pagi dan sore oleh
keluarganya.

14
 13. Berkomunikasi

- Sebelum sakit: Klien berbicara dengan lancar, mendengar dengan

baik dan berkomunikasi dengan anggota keluarga ataupun masyarakat
sekitar rumah.
- Saat Dikaji: Klien berbicara dengan baik.

14. Pola Berekreasi

- Sebelum Sakit: Klien mengisi waktu luangnya dengan menonton TV

bersama keluarga.
- Saat dikaji: Klien hanya bisa bercengkrama dengan penunggu.

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
3. Tanda vital :
Tekanan darah : 126/90 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,2 oC
4. Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, kebersihan rambut terjaga,
warna rambut hitam putih, distribusi rambut merata.
5. Mata: Kedua bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis, respon
cahaya pupil baik.
6. Hidung: Tampak simetris dengan bentuk yang normal, tidak adanya polip,
tidak adanya pernafasan cuping hidung serta tidak adanya secret
7. Telinga: Telinga tampak simetris dengan dua belah telinga disisi kanan
dan kiri. Terdapat serumen di dalam telinga tidak ada jejas dan lesi.

15
8. Mulut dan tenggorokan : Tampak bibir simetris, tampak lidah yang
berwarna putih, mukosa bibir kering
9. Leher : bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan
kelenjar vena jugularis.
10. Dada :
• Paru-Paru :
Inspeksi : Dada tampak simetris, tidak ditemukan jejas dan lesi
pada permukaan dada klien.
Palpasi : adanya nyeri saat ditekan.
Perkusi : adanya pembesaran atau kelainan paru, suara parusonor
Auskultasi: Terdengar suara vesikuler pada paru, RR 18 Kali
permenit
• Jantung
Inspeksi : tidak adanya jejas dan lesi disekitar area dada klien,
tidak adanya nyeri.
Palpasi : tidak adanya nyeri saat dilakukan palpasi
Perkusi : tidak adanya pembesaran organ, suara perkusi jantung
dulness
Auskultasi : tidak adanya bunyi tambahan s3 dan s4, bunyi jantung
normal s1dan s2.
11. Abdomen
Inspeksi: bentuk perut cembung, tidak terdapat lesi

Auskultasi: terdengar bising usus 14 kali permenit.

Perkusi: terdengar suara timpani.
Palpasi: teraba massa, cubitan pada perut kembali cepat < 2
detik.

16
 12. Ekstremitas atas
Ekstremitas atas : tangan kanan terdapat kelemahan otot tidak dapat
digerakan, dan tangan kiri masih dapat bergerak.
Ekstermitas bawah:
Kaki kanan dan kaki kiri tidak dapat digerakan,tidak ada lesi,
dan tidak ada edema.

5 5

1 1

13. Kulit: Turgor kulit baik, tidak ada lesi.

3
14. Genitalia : Bersih tidak ada lesi, terpasang DC, tidak ada benjolan.

I. TERAPI OBAT
Nama Obat Dosis
Infus Asering 20 tpm
Inj Methyl 2x125mg
Prednisolon
Inj ceftriaxone 2x2gr
Inj 3x500mg
metronidaszole
Inj mecobalamin 2x500mg

17
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN
LABORATURIUMNama : Tn.AB
No.RM : 496xxx
Tanggal: 15 September 2022 Pukul : 20.21
NAMA HASIL SATUAN NILAI
PEMERIKSAAN RUJUKAN
Hemoglobin 11,2 g/dL 12.0-16.0
Leukosit 11.500 /uL 4,500-11,00
Trombosit 336,000 H /uL 150,000-450,000
Hematokrit 34 % 35.00-47.00
Eritrosit 3,3 Juta/uL 3.80-580
MCV 102 fL 80.00-96.00
MCH 34 L Pg/mL 28.00-33.00
MCHC 33 L g/dL 33.00-36.00
Ureum 280 mg/dL 17.00-43.00
Kreatinin 2,99 L mg/dL 0.80-1.30

Ro thorax (25/9/2022)
Kesan :
• Spondylosis thoracolumbales
• Tak tampak fracture pada pelvise
2. ANALISA DATA
Hari/tgl Data Problem Etiologi
26 September DS : Gangguan mobilitas neuromuskular
2022 - Pasien mengatakan kedua kaki tidak fisik
15.20 bisa digerakan
DO :
- Pasien tampak meringis menahan
lemah

TD :126/90 mmHg N : 72
x/menit
R : 18 x/menit
S: 36,2

5 5

1 1

Kekuatan otot
3
 26 September DS : Risiko gangguan penurunan mobilitas
2022 - Pasien mengatakan punggung sakit integritas kulit atau

15.20 - Pasien mengatakan tidak bisa jaringan

menggerakan kedua kakinya
DO :
- Pasien masih tampak berbaring
- Pasien tampak lemah

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskular. (SDKI D.0054, 2017)
b) Risiko gangguan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas. (SDKI D.0139, 2017)
 1. IMPLEMENTASI
No Dx Ke Jam Implementasi Respon TTD
1. 1,2 26 September 2022 Melakukan TTV Ds: Endang
Jam 15.04 Klien mengatakan kedua kaki
tidak bisa digerakan.

Do:
Klien tampak lemah
kesadaran compos mentis. TD:
126 / m90mHg, N: 78x/mnt, S:
36,7OC, RR: 18x/mnt
Jam 15.30 Mengidentifikasi Klien mengatakan tidak dapat Endang
menggerakan kedua kakinya
toleransi fisik
melakukan
pergerakan
Memfasilitasi Membantu klien menggerakkan
kedua kakinya
melakukan
pergerakan kaki
Melibatkan
Keluarga mengatakan memabntu
keluarga untuk aktifitas sepenuhnya klien
membantu pasien
dalam

21
 meningkatkan
pergerakan
Memonitor kondisi tidak ditemukan tanda-tanda
dekubitus
kulit
- Memonitor Tidak ditemukan komplikasi tirah
baring
komplikasi tirah
baring (mis.
Kehilangan massa
otot)
Memposisikan Klien posisi semi fowler
senyaman
mungkin
Mempertahankan Hasil : Sprei sudah diganti dengan
yang kering
seprei tetap kering,
bersih dan tidak
kusut
1.2 Jam 16.00 Memberikan Ds: Endang
terapi farmakologi Klien mengatakan tidak ada
alergi obat
Do:
Injeksi metronidazole 500 mg
Injeksi mecobalamin 500 mg
Injeksi masuk tidak ada alergi

22
 perbolus
2. 1,2 27 September 2022 Mengidentifikasi Endang
Klien mengatakan kedua
Jam 15.30 toleransi fisik
kakinya belum bisa
melakukan
digerakkan
pergerakan

Memfasilitasi Memfasilitasi melakukan

melakukan pergerakan
pergerakan
Jam 16.00 Memonitor Endang
tidak ditemukan tanda-tanda
kondisi kulit dekubitus
Memonitor tidak ditemukan komplikasi tirah
baring
komplikasi tirah
baring (mis.
Kehilangan
massa otot)
Jam 16.30 Memberikan latihan Endang
Klien kooperatif dan berusaha
gerak aktif dan
menggerakkan kedua kakinya
pasif
yang lemah

23
3 1,2 28 September 2022 Mengidentifikasi Endang
Jam 16.00 toleransi fisik Klien mengatakan tidak dapat
melakukan menggerakan kedua kakinya
pergerakan

Memfasilitasi Membantu klien menggerakkan

melakukan kedua kakinya
pergerakan kaki

Melibatkan keluarga Keluarga mengatakan memabntu

untuk membantu aktifitas sepenuhnya klien
pasien

Jam 16.30 - Memonitor Tidak ditemukan komplikasi tirah Endang

komplikasi tirah baring
baring (mis.
Kehilangan massa
otot)

Memposisikan Klien posisi semi fowler

senyaman mungkin

Mempertahankan
seprei tetap kering, Hasil : Sprei sudah diganti dengan
bersih dan tidak yang kering
kusut
Jam 17.00 Memfasilitasi Memfasilitasi melakukan pergerakan Endang
melakukan
pergerakan

24
 J. EVALUASI
No Jam Dx Evalusi ( SOAP) TTD
ke
1. 26 1,2 Endang
S:
September
- Klien mengatakan tidak dapat menggerakan kedua kakinya
2022
- Keluarga klien mengatakan aktifitas sepenuhnya dibantu keluarga
17.00
O:
- Klien berabring dalam posisi semi fowler
- Nampak fisik lemah
- Kondisi kulit baik dan tidak
ada tanda-tanda dekubitus
A:
- Gangguan mobilitas fisik
belum teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkant
Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Memfasilitasi melakukan pergerakan kaki

25
3 27 1,2
S:
September
- Klien mengatakan tangan dan kaki kanannya belum bisa digerakkan
2022
- Keluarga klien mengatakan klien belum dapatmenggerakkan tangan dan kaki kanan
17.00
O:
- Tidak ditemukan tanda-tanda dekubitus
- Klien dalam posisi semi fowler
- Klien kooperatif dan berusaha menggerakkan tangan dan kaki kanannya yang lemah
A:
- Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

Memfasilitasi melakukan pergerakan kaki

26
3. 28 1,2 Endang
S:
September
2022 - Klien mengatakan belum dapat menggerakkan kedua kakinya
17.00
O:
- Kondisi kulit baik dan tidak ada tanda-tanda dekubitus
A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

Memfasilitasi melakukan pergerakan kaki

27
 BAB III

PEMBAHASAN

Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. AB usia 61 tahun, diperoleh data

subyektif yakni keluarga klien mengatakan klien tidak ada aktivitas selama sakit,
keluarga klien mengatakan klien tidak mampu berjalan selama sakit, keluarga klien
mengatakan klien tidak mampu merubah posisi saat berbaring. Data obyektif yang
diperoleh adalah nampak klien dibantu oleh keluarga dalam aktivitas, nampak klien
mengalami lumpuh pada kedua kaki , kekuatan otot menurun (skala =1) tidak bisa
digerakkan, nampak fisik lemah, nampak klien menggunakan alat bantu makan.
Diagnosa yang ditetapkan oleh penulis adalah gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri (D.0054). Standar luaran yang ditetapkan dalam studi
kasus ini adalah Mobilitas fisik (L.05042) dengan kriteria hasil pergerakan
ekstremitas meningkat, kekuatan otot meningkat, rentang gerak (ROM) meningkat.
Perencanaan tindakan yang dibuat untuk diagnosa keperawatan ini adalah
Dukungan mobilisasi dengan tindakan keperawatannya adalah identifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan, monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi,
fasilitas aktivitas mobilitas dengan alat bantu, fasilitas melkukan pergerkan,
libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan, ajarkan
mobilisasi sederhana yang harus dilakukan. Tindakan berikutnya adalah perawatan
tirah baring dengan rincian tindakan adalah monitor kondisi kulit, monitor
komplikasi tirah baring (mis. kehilangan massa otot), posisikan senyaman
mungkin, pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut, pasang sideralis,
jika perlu, berikan latihan gerak aktif dan pasif, fasilitasi pemenuhan kebuthan
sehari-hari, jelaskan tujuan dilakukan tirah baring.
Dalam perencanaan keperawatan tidak terdapat kesenjangan antara teori
dan kasus dalam memprioritaskan masalah, merumuskan masalah merumuskan
tujuan, kriteria hasil serta tindakan. Hal ini karena dalam penyusunan rencana
asuhan keperawatan, penulis menggunakan SDKI, SLKI dan SIKI sebagai
pedoman.

28
 Pelaksanaan tindakan keperawatan mengacu pada rencana yang telah
disusun dalam intervensi keperawatan. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai
waktu yang telah ditetapkan yaitu 3 x 24 jam, secara umum semua rencana tindakan
yang telah disusun dapat dilaksanakan penulis. Pelaksanaan tindakan keperawatan
kepada Tn. K berdasarkan rencana tindakan keperawatan yang disusun. Pada
pelaksanaan implementasi tidak terdapat kesenjangan karena penulis melakukan
implementasi berdasarkan intervensi yang sudah disusun sebelumnya. Faktor
pendukung dalam pelaksanaan tindakan keperawatan adalah klien dan keluarga
cukup kooperatif dan kerjasama yang baik antar penulis dengan perawat ruangan,
tim medis lainnya dan fasilitas kesehatan ruangan yang tersedia dangat mendukung
dalam pelaksanaan rencana keperawatan yanag telah dibuat.
Pelaksanaan evaluasi yang dilakukan terhadap tindakan keperawatan
selama 3 hari adalah pada masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik setelah
dievaluasi diperoleh data keluarga klien mengatakan belum dapat menggerakan
kedua kakinya, klien nampak belum mampu menggerakkan kedua kakinya yang
mengalami kelemahan, tidak terdapat tanda-tanda dekubitus

29
 DAFTAR PUSTAKA

Budi. 2007. Panduan Panduan Diagnosa Diagnosa Keperawatan

KeperawatanNANDA 2005-2006 2005-2006 . Jakarta: Prima
Medika
Judith M. Wilkinson, P.A. (2009), Buku Saku Diagnosi
Keperawatan, Jakarta:EGC.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
SistemPersarafan. Jakarta: Salemba Medika Santosa,
Nurtanti (2018). Efektifitas Range Of Motion (ROM) Aktif Te
rhadapPeningkatan Kekuatan Otot Pada Penderita Stroke.
Jurnal Keperawatan
PPNI (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi
dan KriteriaHasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI.(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defisisi
dan TindakanKeperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

30