KOMBINASI GENERAL EPIDURAL ANESTESI PADA OPERASI FISTEL CAECUM VESICA

DISUSUN OLEH : Nuriman a. 1010221030 Pembimbing : DR. THARIQ EMYL SpAn UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA BAGIAN ANESTESI RS PERSAHABATAN 2011

         

IDENTITAS Nama No. RM Usia Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Tanggal Masuk Ruang Pemeriksaan

: Tn. S : 812334 : 46 th : laki-laki : Islam : jl.Sarbini I no 19 : Pegawai negeri sipil : 9 Maret 2011 : Melati bawah

 ANAMNESIS  A. Keluhan Utama

: Keluar sisa makanan dari kemaluan 1 minggu SMRS  B. Keluhan Tambahan : ada benjolan di perut kanan bawah Riwayat Penyakit Sekarang :  1 minggu SMRS nyeri saat bak yang disertai dengan keluarnya sisa makanan melalui kelamin.  Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di perut kanan bawah, tidak nyeri saat di tekan dan dapat digerakkan. Awalnya pasien tidak mengetahui adanya benjolan, pasien mengetahui adanya bejolan 3 minggu SMRS saat pemeriksaan BNO IVP untuk persiapan operasi batu ginjal.

 Pasien mengeluhkan berat badan turun drastis,pasien tidak mengeluhkan adanya demam,BAB berdarah(-) BAK berdarah (-)

           

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Stroke Riwayat batu ginjal Riwayat Kencing manis Riwayat Jantung Riwayat minum alkohol D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Stroke Riwayat Kencing manis Riwayat Jantung Riwayat Hipertensi

::::+ :::: : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

      

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit sedang, kooperatif Kesadaran : Compos Mentis BB : 59 kg Vital Sign : Tekanan Darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 84 x/menit Frekuensi Napas : 20 x/menit Suhu : 36,50c

 STATUS GENERALIS  Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kendur (-).  Kepala : simetris, normochepal, distribusi rambut merata, warna hitam  Muka : simetris, tidak ada jejas dan bekas luka.  Mata : pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Hidung : deviasi septum(-)

 Mulut : Bibir tidak cyanosis, tidak kering, uvula tepat ditengah, tonsil T1T1 tenang, gigi goyang (-), gigi palsu (-), malampathy 1 dapat membuka mulut 3 jari  Gigi : gigi lengkap, caries (-)  Telinga : Normotia, serumen (-)

 Pemeriksaan Leher :  Inspeksi : Trachea di tengah  Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.  Pemeriksaan Thorax  Jantung :  Inspeksi : Ictus cordis tak tampak  Auskultasi : Bunyi jantung I/II Reguler Normal, Gallop (-), Murmur(-).

 Paru :  Inspeksi : dinding dada asimetris pada saat statis , bentuk dada dewasa normal, Retraksi tidak ada, ketinggalan gerak tidak ada.  Auskultasi : suara dasar : vesikuler normal, suara tambahan : tidak ada

 Pemeriksaan Extremitas :  Superior : kanan : udem (-), tremor (-), kekuatan motorik 5  kiri : udem (-),tremor (-), kekuatan motorik 5  Inferior : kanan : udem (-),tremor (-), kekuatan motorik 5  kiri : udem (-),tremor (-), kekuatan motorik 5 

 STATUS LOKALIS  Abdomen  Inspeksi : Perut kanan membuncit, sikatrik tidak ada  Auskultasi : Bising usus (+) normal  Palpasi : teraba massa sebesar telur bebek angsa berbatas tegas dengan ukuran diameter sekitar 10-15 cm dengan konsistensi keras, mobile, permukaan rata tidak berbenjol-benjol, NT (-)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG:  Lab Darah  Leukositosis : 21.560 ribu/mm3 Ureum/Kreatinin  Hemoglobin : 9,1 g/dl  GDS : 143  Trombosit : 695.000/dl  SGOT/SGPT : 17/13  BT/CT : 3/7 mnt

: 33/1,2 mg/dl

          

EKG SR, ST-T change (-), HR 78x/menit Rontgen Thorax Trakhea di tengah, tidak tampak kelainan radiologis pada cor an pulmo Konsul Kardiologi Tidak ada indikasi, toleransi operasi resiko ringan CT Scan Kesan : Massa dikanan abdomen bawah ,proyeksi ileosaekal berukuran 11,34 x 3,28 cm Yang menyangat hetrogen pasca pemberian kontras disertai fistel dengan buli Nefrolithiasis kiri multiple dan uretrolithiasis proksimal kiri Kalsifikasi hepar

 KESIMPULAN  Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan penunjang maka :  Diagnosis pre operatif : Fistel sekum vesika  Rencana tindakan : Laparotomi  Status fisik : ASA 2 dengan leukositosis 21.560/mm3  Rencana anastesi : General anastesi dengan intubasi dan epidural anestesi

 PERSIAPAN PREOPERATIF  SIO/SITA.  Pasien sebelumnya sudah diberi informasi tentang tindakan ini (informed concent) yaitu tentang tindakan yang akan dilakukan dan komplikasi yang mungkin terjadi.  Puasa pre operasi 8 jam (untuk makanan padat) dan 2 jam sebelum operatif untuk cairan.

          

ANESTESI EPIDURAL Persiapan Alat Epidural Set : Jarum epidural no 18 Kateter epidural Kateter konektor Epidural Filter Persiapan obat: Bupivacain 0,5% 100mg Lidocain 20mg MO 6mg

Cara penyuntikan

 Pasien Diposisikan duduk dengan memeluk bantal dan menonjolkan tulang punggungnya.  Penentuan posisi penyuntikan dengan meraba tulang punggung pada L3-L4

 Dilakukan disinfeksi dengan betadine 10% kemudian dengan alcohol 70%  Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% sebanyak 2 cc Pada tempat yang akan ditusuk dengan jarum epidural.

 Jarum epidural nomer 18 ditusukan secara perlahanlahan sampai menembus ligamentum flavum kemudian dilakukan teknik "loss of resistance" untuk menentukan bahwa ujung jarum telah dengan menggunakan Udara sebanyak 3 ml.  kateter epidural dipasang melalui jarum epidural ke dalam rongga epidural  tempat penusukan ditutup dengan kasa dan plester dan kateter difiksasi ke bahu kiri pasien

Test Dose
 Uji dosis anesteti local untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang melalui kateter.  Masukan anestesi local 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1 : 200000.

 Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikan anestetik local secara bertahap secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total.

PREMEDIKASI  fentanil  miloz

: 1-3 mcg/kgBB : 50-150 mcg ; 100mcg (2ml) : 0,05-0,1 mg/kgBB : 2,5-5 mg ; 4mg (1ml)

INDUKSI  propofol

: 2-2,5 mg/kgBB : 100-125 mg ; 120 mg (12 ml)

Muscle relaxan  atracurium : 0,5-0,6 mg/kgBB ; 30 mg (3ml)

: 25-30 mg

 Setelah obat premedikasi, induksi dan pelumpuh otot sudah dimasukkan secara IV, sebelumnya cek reflek bulu mata dan pastikan bahwa pasien sudah lemas otot-ototnya, dan lihat juga bahwa pasien sudah apneu, baru setelah itu kita boleh lakukan intubasi dengan menggunakan ETT no 7.0 non kingking.

         

Perhitungan cairan intraoperatif : Berat Badan 60 kg Maintenance : 4 x 10 kg I 2 x 10 kg II 1 x 40 kg Operasi Puasa : :

= 40 = 20 = 40 100 ml / jam (stress operasi sedang 4-6 ml/kgBB) 6 ml/kgBB x 60 = 360 ml/jam Lama puasa x maintenance 10 jam x 90 = 900 ml

 Kebutuhan cairan selama operasi (4 jam) : 2700cc  Urin : 500cc  Darah : 300cc

 PEMANTAUAN INTRAOPERATIF  Pasien dalam posisi supine / telentang  Dilakukan monitoring tanda-tanda vital seperti : tekanan darah, nadi, pernapasan, SaO2  Rumatan anestesi dengan : N2O : O2 = 2 :1 , Isoflurane 2 % , dan relaksi otot dipertahankan dengan atracurium 10 mg setiap 30 menit.  Selama tindakan anestesi berlangsung, tensi dan nadi senantiasa dikontrol setiap 15 menit.

 PASCA BEDAH  Pada post operatif tekanan darah pasien 91/61 mmHg, nadi 87 x/menit, dan saturasi oksigen 100%.  Pasien dibawa ke Intensive Care Unit (ICU) dan dilakukan ekstubasi sebelum kembali ke ruang perawatan.  Selanjutnya dilakukan penilaian kondisi pasien dengan menggunakan Aldrete s Score. Hasil penilaian Aldrete s score pasien adalah sebagai berikut :  Kesadaran 1  Warna kulit 1  Aktivitas 1  Respirasi 1  Tekanan darah 1  TOTAL 5

ANESTESI EPIDURAL
Epidural anestesia merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral

Ruang epidural berada diluar selaput dura. Radik saraf berjalan di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan selanjutnya menuju kearah luar.

Lumbal epidural
Daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi/tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia. Dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma. Medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.

Isi Ruang Epidural

 Sakus duralis  Cabang Syaraf spinal  Plexus venosus epiduralis  Arteria spinalis  Pembuluh limfe  Jaringan lemak

Indikasi Anestesia epidural

 Pembedahan dan penaggulangan nyeri pasca bedah.  Tata laksana nyeri saat persalinan.  Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan.  Tambahan pada anesthesia umum ringan karena penyakit tertentu pasien.

Penyebaran obat pada anesthesia epidural bergantung:

       Volume obat yang disuntikan Usia pasien Kecepatan suntikan Besarnya dosis Ketinggian tempat suntikan Posisi pasien Panjang kolumna vertebralis

Teknik Anestesia Epidural

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibandingkan dengan ruang subarachnoid.  Posisi pasien pada saat tusukan seperti pada analgesia spinal  Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4 karena jarak antara ligamentum flavum-duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar

 Jarum epidural yang digunakan ada 2 macam: 1. Jarum ujung tajam (Crawford) Untuk dosis tunggal 2. Jarum ujung khusus (Tuohy) Untuk pemandu memasukan kateter ke ruang epidural. Jarum ini biasanya ditandai setiap centimeter.

Teknik hilangnya resistensi (lost of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi. Yang didisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada suntikan, jarum epidural ditusukan sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikan secara dan terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul dengan hilangnya resistensi.

Teknik tetes tergantung (hanging drop).

Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada di ruang epidural dilakukan uji dosis.

Uji Dosis (Test Dose)

Uji dosis anesteti local untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural  Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau kateter benar.  Terjadi blockade spinal, menunjukan bahwa obat masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam.  Terjadi peningkatan laju nadi 20-30%, kemungkinan obat masuk ke vena epidural.

Cara Penyuntikan
Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikan anestetik local secara bertahap secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan di ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peningkatan tekanan intracranial,nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.

Komplikasi

   

Blok tidak merata Depresi kardiovaskuler Hipoventilasi Mual muntah

TERIMA KASIH