ANESTESI PADA

PEDIATRIC

Pasien pediatrik bukan pasien dewasa dalam ukuran
tubuh yang lebih kecil. Dalam dunia pediatrik sendiri
terdapat perbedaan golongan antara umur pasien dan

dijabarkan sebagai berikut
Premature < 37 minggu
Neonatus 0 -1 bulan
Infants 1 -6 bulan
Older Infants 6 bulan – 2 tahun
Toddler 2 – 5 tahun
Child 5 -12 tahun
Adolescences 12 – 18 tahun
Anatomi Jalan Napas

 
 Terdapat beberapa perbedaan anatomi pada jaluran napas anak-anak
bila dibandingkan dengan orang dewasa4. Perbedaan pertama adalah
ukuran lidah anak-anak yang lebih besar dibandingkan orofaring
sehingga meningkatkan resiko terjadinya obstruksi jalan napas dan
kesulitan teknis lainnya pada saat melakukan laringoskopi.

 Perbedaan kedua adalah lokasi larynx anak yang terletak lebih tinggi
pada C4 bila dibandingkan dengan orang dewasa yang berada pada
C6 dan letak Glottis pada anak-anak berada pada C2 dan lebih tinggi
dibandingkan dengan orang dewasa pada C4 dan letak kartilago
krikoid pada C4 dibandingkan dengan orang dewasa pada C6
sehingga pemasangan dengan blade yang lurus lebih
direkomendasikan dibandingkan dengan blade yang bengkok.
 
 Bentuk Epiglottis anak lebih pendek dan tebal dan terletak
lebih dekat kepada laryngeal inlet sehingga visualisasi pita
suara akan lebih sulit dan membutuhkan keterampilan
penggunaan blade laringoskop yang lebih mahir.
 Bentuk pita suara lebih bersudut sehingga pada saat
memasukkan ETT (Endotracheal Tube) dapat tersangkut
pada commisure anterior pita suara.
 Larynx anak kecil mengalami penyempitan pada cincin
krikoid sedangkan pada orang dewasa penempitan jalan
napas berada di pita suara sehingga penggunaan ETT
tanpa cuff disarankan untuk pasien pediatrik
 
 There are five key differences between the adult and
pediatric airway :

1. Proportionately larger head and tongue

2. More anterior and cephalad larynx
3. Long, sometimes floppy epiglottis
4. Short trachea and neck.
5. THE NARROWEST POINT IN THE PEDIATRIC
AIRWAY IS THE CRICOID CARTILAGE
 SISTEM KARDIOVASKULAR

 Denyut jantung meningkat dan sesudah 5 tahun
hampir = dewasa
 Tekanan darah diukur dengan cuff yang sesuai,
yaitu panjang = ½ atau 2/3 panjang tangan penderita
 Prekordial / esofageal stetoskop merupakan
monitoring yang baik untuk denyut jantung (& suara
napas)
 Usia Laju Nadi

Tekanan Systolik Tekanan Diastolik

Preterm (1000g) 130-150 45 25

Newborn 110-150 60-75 27

6 bulan 80-150 95 45

2 tahun 85-125 95 50

4 tahun 75-115 98 57

8 tahun 60-110 112 60

 Sistem Hematologi

 Sebelum Operasi disarankan dibuat perhitungan
estimasi kehilangan darah pada saat intraop sebelum
dilakukan operasi, dan bila mungkin dapat
diberikan terapi preoperatif seperti supplemen besi.
Bila pasien dengan anemia kronis tidak dapat
menerima transfusi darah karena alasan tertentu
atau memiliki penyakit ginjal dapat dibantu dengan
pemberian EPO (Erythropoietin)
 Usia
 Kadar Hb (g/dL)

1. 7 hari 16-20

1 – 4 minggu 11-16

2 – 3 bulan 10-12

1 tahun 10-12

5 tahun 11-13
 SISTEM ENDOKRIN

 Neonatus memiliki cadangan glikogen yang sedikit
sehingga mereka rentan terhadap terjadinya
hypoglikemia, faktor resiko lain adalah bayi dari ibu
yang menderita diabetes, prematur, stress perinatal
dan sepsis. Untuk mengatasi hal tersebut maka bayi
dengan faktor resiko dapat diberi dextrose 5-
15mg/kg/menit
 Sistem Hepatobilier

Pada Anak-anak maturitas fungsional hati belum
sepenuhnya terbentuk, sebagian besar enzim untuk
metabolisme obat sudah diproduksi namun belum
terstimulasi oleh obat tersebut. Seiring pertumbuhan
anak-anak kemampuan untuk metabolisme obat akan
meningkat secara drastis dan menjadi siap dalam usia
beberapa bulan , hal tersebut disebabkan 2 hal, pertama
adalah peningkatan aliran darah ke hati sehingga lebih
banyak obat masuk ke dalam hati, dan sistem enzim yang
diproduksi sudah dapat distimulasi oleh obat tersebut.
 
Kadar albumin dan beberapa protein yang
dibutuhkan untuk berikatan dengan obat pada plasma
lebih rendah di anak-anak dibandingkan dewasa,
kondisi tersebut akan mengakibatkan lebih banyak obat
bebas beredar di sirkulasi karena tidak berikatan
dengan albumin, selain itu hyperbilirubinemia dapat
terjadi karena perpindahan bilirubin dari albumin yang
disebabkan oleh obat sehingga pasien menjadi ikterus3
 Sistem Gastrointestinal

Fungsi koordinasi gerakan menelan dan bernapas
pada bayi serta fungsi LES (Lower esophageal
sphincter) belum sempurna sampai berusia 4-5 bulan
sehingga menyebabkan insidense refluks
gastroesophageal. Hal tersebut menimbulkan beberapa
pendapat untuk mempuasakan bayi sebelum operasi
namun kadar glukosa harus tetap diperhatikan ketat
karena bayi rentan terhadap terjadinya hipoglikemia
 Sistem Thermoregulasi

Bayi dan anak-anak memiliki luas permukaan yang
lebih banyak dibandingkan dengan berat badan serta
lemak subkutis yang sedikit. Hal tersebut
mengakibatkan bayi lebih mudah mengeluarkan panas
baik secara radiasi (pengaruh terbesar) , konduksi ,
konveksi, dan evaporasi sehingga rentan mengalami
hipotermia.
 
Bayi memiliki jaringan lemak coklat yang dapat
digunakan sebagai kompensasi untuk menghasilkan
panas karena bayi berusia dibawah 3 bulan tidak dapat
menggigil. Suhu ruangan yang disarankan pada saat
operasi adalah 34°C untuk bayi prematur, 32°C untuk
neonatus, dan 28°C untuk remaja dan dewasa.
Hipotermia pada anak-anak dapat menyebabkan
depresi napas, acidosis, penurunan cardiac output,
meningkatkan durasi efek obat, menurunkan kadar
trombosit, dan meningkatkan resiko terjadinya infeksi
 
Memindahkan Neonatus pada inkubator
Menggunakan pad pemanas
Menghangatkan ruangan operasi dengan suhu 26 – 30°C
Membatasi durasi waktu anak tanpa selimut
Menggunakan warmer pada fase pre-operasi
Menggunakan baby bonnet
Menutup ekstremitas bayi dengan selimut
Mengawasi suhu tubuh secara ketat
Menghangatkan dan melembabkan gas pernapasan
 Anestesi pediatrik

 Obat anestesi Inhalasi
Bayi dan anak-anak memiliki tingkat ventilasi alveolar yang lebih tinggi
serta koefisien distribusi gas-darah yang lebih rendah dari orang
dewasa sehingga menyebabkan penyerapan obat inhalasi lebih cepat.
Nilai MAC (Mean Alveolar Concentration) untuk pasien anak sedikit
lebih tinggi dari dewasa namun neonatus membutuhkan MAC yang
lebih rendah dari pasien dewasa, hal ini disebabkan karena immaturitas
otak, level progesterone residual dari ibu, dan kadar endorphin yang
tinggi sehingga ambang nyeri meningkat. Ketika NO (Nitrous Oxide)
ditambahkan kepada gas anestesi lain, maka kadar MAC yang
dibutuhkan akan berkurang karena efek second gas exchange dengan
nilai sebagai berikut ; MAC sevoflurane berkurang 20-25% , halothane
berkurang 60%, isoflurane 40% , dan desflurane 25%.
 
Selain pengambilan, eliminasi obat anestesi pada pasien
pediatrik juga lebih cepat dibandingkan dengan orang
dewasa , hal ini disebabkan karena tingginya laju napas
dan cardiac output serta distribusi yang besar kepada
organ dengan vaskularisasi banyak, di sisi lain hal ini
menyebabkan mudahnya terjadi overdosis obat anestesi
pada pasien pediatrik13,14. Fungsi hati pasien bayi belum
sepenuhnya terbentuk sehingga hanya sedikit obat yang
dimetabolisme di sana sehingga hepatitis yang disebabkan
oleh halotan jarang pada anak (1:200.000 anestesi)
 
 Obat anestesi Intravena
Pasien neonatus memiliki proporsi cardiac output yang
mencapai otak yang lebih besar dibandingkan pasien anak
sehingga dosis untuk induksi lebih kecil. Salah satu obat yang
paling sering digunakan untuk anestesi intravena adalah
propofol walau penggunaan dibawah umur 3 tahun belum
direkomendasikan. Dalam pemberian obat anestesi intravena
perlu diketahui karena fungsi ginjal dan hati belum sempurna
maka interval dosis pemberian obat perlu diperpanjang agar
tidak terjadi toksisitas. Dosis untuk anestesi intravena pada anak-
anak harus disesuaikan karena massa otot dan lemaknya berbeda
dari orang dewasa.
 
Efek samping dari propofol yang dapat muncul
adalah bradikardi dan hipotensi dimana insidensi
bradikardia pada anak-anak 10-20% lebih tinggi
daripada orang dewasa, hal ini penting
dipertimbangkan karena pada pasien anak fungsi
baroreceptor belum sempurna sehingga pengaturan
cardiac output didominasi oleh peningkatan laju nadi.
Selain propofol terdapat beberapa kombinasi obat yang
dapat digunakan untuk anestesi intravena
Obat Intravena Dosis Inisial
 Laju Infus

Propofol 1-2 mg/kg 100-200 mcg/kg/menit

Ketamine 1-2 mg/kg 25-100 mcg/kg/menit

Midazolam 0.5-1 mg/kg (PO atau PR)  
0.1-0.2 mg/kg (IV atau IM)
0.2 mg/kg (Intranasal)

Diazepam 0.2 mg/kg (PO atau PR)  

Thiopental 3-5 mg/kg  
 Evaluasi preop

1) Usia Gestasi dan Berat Lahir
1) Masalah selama kehamilan dan persalinan serta skor
APGAR
1) Riwayat Penyakit Sekarang
1) Riwayat Penyakit Dahulu
1) Kelainan kongenital atau metabolik
1) Riwayat pembedahan
1) Riwayat kesulitan anestesi pada keluarga dan pasien
1) Riwayat Allergi
1) Batuk , Episode Asma, ISPA yang sedang dialami
 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum

1) Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah, Laju nadi dan napas, Suhu

1) Data antropometrik : Tinggi dan berat badan

1) Adanya gigi yang lepas atau goyang

1) Sistem respirasi
1) Sistem Kardiovaskuler
1) Sistem Neurologi
 Pemeriksaan Lab

Beberapa pemeriksaan penunjang disarankan bagi
beberapa pasien anak dengan kondisi khusus. Pemeriksaan
kadar Hb dilakukan apabila diperkirakan akan ada banyak
pendarahan pada saat operasi, bayi prematur, penyakit
sistemik dan penyakit jantung kongenital. Pemeriksaan
kadar elektrolit dapat dilakukan bila terdapat penyakit
ginjal ataupun metabolik lainnya dan pada kondisi
dehidrasi. Pemeriksaan x-ray dapat dilakukan bila terdapat
penyakit paru-paru, skoliosis ataupun penyakit jantung.
Pemeriksaan penunjang lainnya dapat dilakukan sesuai
penyakit pasien yang ditemukan
 Premedikasi

Tujuan pemberian premedikasi pada pasien anak
sama dengan orang dewasa yakni untuk menurangi
ansietas pasien, mengurangi rasa nyeri yang dialami,
menurunkan dosis obat untuk induksi, serta
mengurangi sekresi jalan napas, namun pemberian pre-
medikasi pada anak dapat memfasilitasi perpisahan
dengan orang tua dan memudahkan proses intubasi
bila dibutuhkan
 
 Beberapa obat pre-medikasi yang paling sering
diberikan adalah midazolam dan ketamine.
Pemberian obat sedasi harus diberikan hati-hati bila
pasien memiliki gangguan saluran napas dan
pemberian harus dihindari bila pasien memiliki
gangguan neurologis atau peningkatan tekanan
intrakranial serta bila ada resiko besar terjadinya
aspirasi atau regurgitasi di lambung.
Obat Dosis Keterangan
Midazolam

0.5 mg/kg (max 15 mg) 15- Dapat menghasilkan reaksi
30 menit sebelum operasi eksitasi berlebihan
dimulai
Chloral Hydrate 50 mg/kg oral (max 1 Dapat menghasilkan reaksi
gram) eksitasi berlebihan
Ketamine 3-8 mg/kg oral 30-60 Dapat meningkatkan
menit sebelum operasi tekanan darah
dimulai
Temazepam 0.1-1 mg/kg oral  
Clonidine 2-4 mcg/kg oral Dapat menurunkan
tekanan darah
 Persiapan anestesia

STATIC :
 Scope : Laringoskop apakah lampunya cukup terang atau
tidak, serta Stethoscope.
 Tubes : ETT dipersiapkan dengan ukuran sesuai dan satu
ukuran dibawah dan diatasnya. Airway : alat untuk menahan
lidah agar tidak jatuh yakni pipa orofaringeal Guedel atau
pipa nasofaringeal.
 Tapes : Plester untuk fiksasi ETT
 Introducer : kawat untuk dimasukan ke dalam ETT]
 Connector : penghubung antara ETT dengan sirkuit nafas
 Suction : mesin pengisap untk membersihkan jalan napas.
 
Peralatan Elektronik :
 Lampu ruangan
 Mesin anestesia
 Mesin penghangat tempat tidur
 Infusion pump
 Syringe pump
 Defibrilator
Sumber Gas : O2,N2O , Halothane, Isoflurane dan gas
sejenis serta dipantau dengan penggunaan flowmeter
 Induksi

Induksi dapat dilakukan baik dengan metode inhalasi
maupun metode intravena. Metode inhalasi dapat
digunakan apabila pasien takut terhadap jarum, tidak
kooperatif atau sulit mencari akses vena, namun
metode inhalasi merupakan teknik yang memerlukan 2
orang, orang pertama harus mempertahankan jalan
napas dan orang kedua mencari akses vena dan
memasukan obat-obatan intravena sesuai indikasi.
Obat-obatan inhalasi anestesi yang paling sering
diberikan adalah halothane dan sevoflurane.
 
Halothane memiliki bau yang manis sehingga mudah
dihirup dan bila ditambah dengan N2O dapat
mempercepat induksi serta durasi obat yang lebih lama
namun dapat menimbulkan arritmia sehingga
penggunaanya sudah mulai ditinggalkan. Sevoflurane
tidak bersifat irritatif dan memiliki onset yang lebih
cepat dan durasi yang lebih pendek namun dapat
menyebabkan delirium pada saat pasien sadar. Pilihan
obat untuk induksi intravena adalah propofol,
thiopental dan ketamine.
 Intubasi

Sesuai anatomi jalan napas pasien anak, pada intubasi
disarankan menggunakan blade lurus, namun blade
bengkok dapat digunakan bila pasien memiliki berat 6-
10 kg. Penggunaan ETT lebih disarankan jenis tanpa
cuff pada pasien berusia dibawah 8 tahun, serta
usahakan terdapat sedikit bocoran pada ETT.
Ukuran LMA

Berat Badan
1 <5 kg
1.5 5-10 kg
2 10-20 kg
2.5 20-30 kg
3 >30 kg
 Tata cara jalan napas pediatric

Pada saat induksi pasien sebaiknya ditempatkan dalam
posisi bernafas yang pasien paling nyaman, namun pada
saat sudah dipasang intubasi sebaiknya pasien ditempatkan
dalam posisi sniffing untuk membuka jalan udara. Selain itu
pasien diberikan ganjalan agar dapat membuka LA
(Laryngeal Angle), OA (Oral Angle), dan PA (Pharyngeal
Angle) agar memudahkan proses ventilasi.
Pasien juga dilakukan jaw thrust agar mandibula dapat
terangkat dan membuka glotis sehingga mulut laring dan
faring akan lebih besar dan lebih mempermudah proses
ventilasi

 Terapi cairan perioperatif

Pemberian terapi cairan sangat penting mengingat
tubuh pasien anak yang lebih banyak TBW nya serta
mudah terjadi dehidrasi. Terdapat tiga tahapan pemberian
cairan pada pasien perioperatif, dengan yang pertama
untuk memberikan kebutuhan cairan pengganti yang masih
kurang sebelum operasi, pasien diperiksa apakah ada tanda
dehidrasi dari 4 gejala klinis yaitu : Pengisian kapiler >2
detik, tidak ada air mata, mukosa membran kering dan
keadaan umum sakit berat, bila 2 dari 4 gejala tersebut
terpenuhi maka pasien dehidrasi dan dapat diberikan
cairan inisial sebanyak 10-20 ml/kg..
 
Tahapan kedua adalah pemberian cairan rumatan
menggunakan rumus holliday segar yaitu 4cc/kg/jam
untuk 10 kg pertama dengan tambahan 2 cc/kg/jam
untuk 10 kg berikutnya dan tambahan lagi 1 cc/kg/jam
untuk setiap penambahan berat badan. Tahapan ketiga
adalah pengganti kehilangan cairan intraoperatif
dengan patokan 1cc/kg/jam untuk operasi superfisial,
4-7cc/kg/jam untuk operasi thorakotomi, dan 5-
10cc/kg/jam untuk operasi abdomen
 Kesimpulan

Anestesi pada pasien pediatrik berbeda dengan
anestesi padap pasien dewasa karena sistem anatomi dan
fisiologi yang berbeda. Secara anatomis lokasi larynx, glotis
dan kartilago krikoid pada pasien anak terletak lebih tinggi
sehingga akan lebih mudah untuk melakukan intubasi
dengan blade lurus, serta karena jalan napas yang sempit
maka keterampilan dan kehati-hatian dokter anestesi
sangat diutamakan. Secara fisiologis ambang batas tanda-
tanda vital pasien anak berbeda dari orang dewasa
sehingga pemantauan harus dilakukan dengan ambang
batas yang sesuai.