PENDAHULUAN

Pasien pediatrik tidak seperti pasien dewasa dalam ukuran tubuh yang lebih
kecil. Dalam anestesi tidak tidak bisa dilihat hanya dari dosis obat dan penggunaan
alat untuk pasien yang kecil, namun perlu dilihat dari segi anatomi, fisiologi, dan
farmakologi dari tiap golongan umur pediatik. Dalam dunia pediatrik sendiri terdapat
perbedaan golongan antara umur pasien dan dijabarkan sebagai berikut. Pasien
pediatrik sangat rentan terhadap penyakit sehingga membutuhkan strategi bedah dan
anestesi yang berbeda.

Tabel 1. Golongan Umur Pasien Pediatrik

Neonatus 0 -1 bulan
Infants 1 -12 bulan
Toddler 1 - 2 tahun
Child 2 - 12 tahun
Adolescence 12 – 21 tahun

1
PERBEDAAN FISIOLOGI PEDIATRIK DENGAN DEWASA
Terdapat beberapa perbedaan dari segi anatomi, dan fisiologi antara pediatric
dan orang dewasa. Diantaranya adalah sesuai tabel 2.

Tabel 2 Perbedaan fisologi pediatric dan dewasa

2
SISTEM RESPIRASI
Perbedaan utama yang paling mendasar pada sistem pernapasan anak-anak
adalah kebutuhan metabolik dan konsumsi oksigen yang lebih tinggi yaitu 6 – 8
ml/kg/ menit, (orang dewasa 3 – 4 ml/kg/menit. Frekuensi nafas pada pediatrik lebih
tinggi dari orang dewasa (anak <1 tahun : 30-60x per menit, 1-3 tahun: 24-40x per
menit , 3-6 tahun : 22-34x per menit , 6-12 tahun : 18-30x per menit , 12-18 tahun :
12-16x per menit). Otot intercostal dan diagfragma pada neonates dan infant lebih
lemah, alveolus akan matur dengan sempurna pada umur 8 tahun. Neonatus dan
infant mempunyai jumlah alveoli lebih sedikit serta lebih kecil dari orang dewasa
sehingga menurunkan compliance paru. Namun dinding dada anak kecil banyak
mengandung jaringan tulang rawan sehingga lebih elastis dan menyebabkan
compliance paru lebih tinggi, hal tersebut memudahkan paru kolaps saat inspirasi dan
residual volume yg rendah saat ekspirasi. closing volume, yaitu volume udara yang
terdapat pada paru-paru pada saat bronkioles respiratorius kolaps bila ditemukan pada
anak-anak nilainya lebih tinggi daripada kapasitas residu fungsional sehingga rentan
terjadi penutupan jalan napas pada akhir respirasi dimana kapasitas residu fungsional
akan berkurang bila terjadi apnea dan pada anestesi, hal ini menuntut adanya
pemberian ventilasi tekanan positif pada saat anestesi pasien anak-anak.

3
 Otot pernapasan bayi yang dominan adalah diafragma, dimana otot diafragma
bayi pada usia di bawah 2 tahun didominasi oleh serat otot type 2 yang memiliki
ketahanan terhadap beban berulang yang rendah dibandingkan serat otot type 1, hal
ini menyebabkan diafragma bayi lebih mudah letih bila terdapat peningkatan laju
ventilasi sedangkan laju ventilasi anak-anak sendiri sudah lebih tinggi dari dewasa
sehingga kemampuan untuk meningkatkan usaha ventilasi secara efektif akan
terbatasi. Kadar volume dead space pada anak kecil dan dewasa cenderung sama
yaitu sekitar 33% bila dibandingkan dengan volume tidal namun penggunaan alat-alat
anestesi dapat meningkatkan volume dead space dan menggangu ventilasi secara
efektif sehingga penggunaan alat-alat anestesi harus diperhatikan dengan benar.
Semua faktor tersebut akan memudahkan terjadinya gangguan pernapasan dan
desaturasi pada anak kecil sehingga pengawasan kadar oksigen harus dilakukan
secara ketat.

SISTEM KARDIOVASKULAR
Ventrikel kiri pada anak-anak lebih nonkomplians dan serat-serat kontraktil
yang sedikit, namun kebutuhan metabolisme anak-anak tetap lebih tinggi dari orang
dewasa sehingga cardiac output juga harus tinggi (anak-anak : 200 ml/kg/min ,
dewasa : 70 ml/kg/min), Cardiac output ditentukan dari kadar volume kuncup dan
detak jantung, karena kontraktilitas ventrikel kiri yang rendah pada anak-anak maka
kompensasi dicapai melalui peningkatan detak jantung. Karena detak jantung yang
tinggi pada anak-anak maka pada saat induksi anestesi dapat terjadi ventrikuler ekstra
systole yaitu sebuah arritmia jantung yang dapat diatasi dengan memperdalam
anestesi. Di sisi lain anak-anak rentan terhadap peningkatan tonus parasimpatis dan
dapat dicetuskan oleh hypoxia ataupun stimulus menyakitkan seperti pemasangan
laryngoskopi ataupun intubasi, hal tersebut dapat menurunkan cardiac output secara
dramatis, hal ini dapat diatasi dengan pemberian atropine, sedangkan bradycardia
yang dicetus oleh hypoxia dapat diatasi dengan pemberian oksigen dan ventilasi yang
baik.

4
 Tabel 3. Vital Sign pada pediatrik

SISTEM GASTROINTESTINAL
Fungsi koordinasi gerakan menelan dan bernapas pada bayi serta fungsi LES
(Lower esophageal sphincter) belum sempurna sampai berusia 4-5 bulan sehingga
menyebabkan insidense refluks gastroesophageal. Hal tersebut menimbulkan
beberapa pendapat untuk mempuasakan bayi sebelum operasi namun kadar glukosa
harus tetap diperhatikan ketat karena bayi rentan terhadap terjadinya hipoglikemia.
Liver yang belum imatur juga menkonjugasi obat dan molekul lain lebih lambat dari
orang dewasa.

SISTEM GINJAL DAN SALURAN KEMIH

Fungsi ginjal biasanya mencapai nilai normal pada umur 6 bulan hingga 2
tahun. Bayi prematur sering menunjukan fungsi ginjal yang imatur seperti clearance
kreatinin yang rendah, kelainan retensi natrium, kelainan eksresi glukosa, kelainan
reabsorbsi bikarbonat.

SISTEM HEMATOLOGI
Neonatus memiliki kadar HbF 70-90% dimana HbF memiliki efek protektif
terhadap anemia sel sabit, selain itu HbF memiliki afinitas yang tinggi sehingga
mudah mengikat oksigen namun karena kadar 2,3 DPG rendah maka pelepasan

5
oksigen ke jaringan lebih sulit dibandingkan dengan HbA, hal ini diatasi dengan
kadar Hb bayi yang lebih tinggi yaitu sekitar 18-20 g/dL dengan hematocrit 0.6 .
Seiring waktu akan terdapat penurunan kadar Hb yang tajam dan akan ditemukan
anemia fisiologis pada usia 3 bulan , hal tersebut menandakan transisi produksi
hemoglobin Fetal menjadi menjadi hemoglobin Adult, setelah fase ini maka
hemoglobin akan meningkat secara perlahan.

Gambar 1. Proses Transisi HbF menjadi HbA pada Anak

Tabel 4. Kadar Hb pada anak

Usia Kadar Hb (g/dL)
1 – 7 hari 16-20
1 – 4 minggu 11-16
2 – 3 bulan 10-12
1 tahun 10-12
5 tahun 11-13

Volume darah pada bayi lebih tinggi daripada orang dewasa, hal tersebut akan
mempengaruhi jumlah cairan atau darah yang harus ditransfusikan bila terjadi
hypovolemia. Rumus ABL (Allowable Blood Loss) digunakan untuk mencari jumlah

6
 𝐻𝑡1−𝐻𝑡2
cairan yang dibutuhkan dan dihitung dengan rumus ( 𝐴𝐵𝐿 ∶ 𝐸𝐵𝑉 𝑋 ) dengan
𝐻𝑡1

EBV: Estimated Blood VolumeHT1: Hematocrit (atau bisa hemoglobin) awal (normal
pria: 42-52%, wanita: 37-47%), HT2: Hematocrit (atau bisa hemoglobin) akhir

Tabel 5. Kadar Volume darah pada Anak dan Dewasa

Sebelum Operasi disarankan dibuat perhitungan estimasi kehilangan darah

pada saat intraop sebelum dilakukan operasi, dan bila mungkin dapat diberikan terapi
preoperatif seperti supplemen besi. Bila pasien dengan anemia kronis tidak dapat
menerima transfusi darah karena alasan tertentu atau memiliki penyakit ginjal dapat
dibantu dengan pemberian EPO (Erythropoietin).

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Anak kecil memiliki kadar air dalam tubuh yang lebih tinggi dibandingkan
dengan orang dewasa, dengan kadar TBW (Total Body Water) pada bayi prematur
90% berat badan, bayi aterm 80% dan bayi berusia 6-12 bulan 60% . Hal tersebut
memiliki 2 dampak, dampak pertama adalah peningkatan volume distribusi obat
sehingga penggunaan beberapa obat anestesi seperti thiopental pada anak-anak harus
dengan dosis 20-30% lebih besar dibandingkan dengan dewasa. Dampak kedua
adalah semakin banyak TBW maka akan semakin rentan terhadap terjadinya
dehidrasi, anak-anak membutuhkan kadar TBW yang lebih banyak karena kadar
metabolisme tubuh yang tinggi serta kemampuan laju filtrasi glomerulus (GFR) yang

7
lebih rendah sehingga pengeluaran urin lebih banyak dari dewasa, waktu paruh obat
yang dimetabolisme di ginjal akan meningkat serta toleransi yang rendah terhadap
pemberian air dan garam (GFR saat lahir: 40 ml/min, usia 1 tahun: 100 ml/min,
Dewasa: 130 ml/min) .
Tabel 6. Kebutuhan Cairan Dasar

SISTEM ENDOKRIN
Neonatus memiliki cadangan glikogen yang sedikit sehingga mereka rentan
terhadap terjadinya hypoglikemia, faktor resiko lain adalah bayi dari ibu yang
menderita diabetes, prematur, stress perinatal dan sepsis. Untuk mengatasi hal
tersebut maka bayi dengan faktor resiko dapat diberi dextrose 5-15mg/kg/menit.

SISTEM THERMOREGULASI
Bayi dan anak-anak memiliki luas permukaan yang lebih banyak
dibandingkan dengan berat badan serta lemak subkutis yang sedikit. Hal tersebut
mengakibatkan bayi lebih mudah mengeluarkan panas ke lingkungan baik secara
radiasi (pengaruh terbesar), konduksi, konveksi, dan evaporasi sehingga rentan
mengalami hipotermia. Bayi memiliki jaringan lemak coklat yang dapat digunakan
sebagai kompensasi untuk menghasilkan panas. Suhu ruangan yang disarankan pada
saat operasi adalah 34°C untuk bayi prematur, 32°C untuk neonatus, dan 28°C untuk
remaja dan dewasa. Hipotermia pada anak-anak dapat menyebabkan depresi napas,
acidosis, penurunan cardiac output, meningkatkan durasi efek obat, menurunkan
kadar trombosit, dan meningkatkan resiko terjadinya infeksi.

8
ANESTESI PADA PASIEN PEDIATRIK

OBAT ANESTESI INHALASI

Bayi dan anak-anak memiliki tingkat ventilasi alveolar yang lebih tinggi serta
koefisien distribusi gas-darah yang lebih rendah dari orang dewasa sehingga
menyebabkan penyerapan obat inhalasi lebih cepat. Nilai MAC (Mean Alveolar
Concentration) untuk pasien anak sedikit lebih tinggi dari dewasa namun neonatus
membutuhkan MAC yang lebih rendah dari pasien dewasa, Ketika NO (Nitrous
Oxide) ditambahkan kepada gas anestesi lain, maka kadar MAC yang dibutuhkan
akan berkurang karena efek second gas exchange dengan nilai sebagai berikut; MAC
sevoflurane berkurang 20-25%, halothane berkurang 60%, isoflurane 40%, dan
desflurane 25%. Selain pengambilan, eliminasi obat anestesi pada pasien pediatrik
juga lebih cepat dibandingkan dengan orang dewasa , hal ini disebabkan karena
tingginya laju napas dan cardiac output serta distribusi yang besar kepada organ
dengan vaskularisasi banyak, di sisi lain hal ini menyebabkan mudahnya terjadi
overdosis obat anestesi pada pasien pediatrik. Fungsi hati pasien bayi belum
sepenuhnya terbentuk sehingga hanya sedikit obat yang dimetabolisme di sana
sehingga hepatitis yang disebabkan oleh halotan jarang pada anak (1:200.000
anestesi).

Tabel 7. Nilai MAC untuk anestesi sesuai golongan umur

9
OBAT ANESTESI INTRAVENA
Pasien neonatus memiliki proporsi cardiac output yang mencapai otak yang
lebih besar dibandingkan pasien anak sehingga dosis untuk induksi lebih kecil.
Salah satu obat yang paling sering digunakan untuk anestesi intravena adalah
propofol walau penggunaan dibawah umur 3 tahun belum direkomendasikan.
Dalam pemberian obat anestesi intravena perlu diketahui karena fungsi ginjal dan
hati belum sempurna maka interval dosis pemberian obat perlu diperpanjang agar
tidak terjadi toksisitas3. Dosis untuk anestesi intravena pada anak-anak harus
disesuaikan karena massa otot dan lemaknya berbeda dari orang dewasa. Efek
samping dari propofol yang dapat muncul adalah bradikardi dan hipotensi dimana
insidensi bradikardia pada anak-anak 10-20% lebih tinggi daripada orang dewasa,
hal ini penting dipertimbangkan karena pada pasien anak fungsi baroreceptor
belum sempurna sehingga pengaturan cardiac output didominasi oleh peningkatan
laju nadi. Selain propofol terdapat beberapa kombinasi obat yang dapat digunakan
untuk anestesi intravena.

Tabel 8. Dosis Obat Anestesi Intravena untuk Pasien Anak

Obat Dosis Inisial Laju Infus
Intravena
Propofol 1-2 mg/kg 100-200 mcg/kg/menit
Ketamine 1-2 mg/kg 25-100 mcg/kg/menit
Midazolam 0.5-1 mg/kg (PO atau PR)
0.1-0.2 mg/kg (IV atau IM)
0.2 mg/kg (Intranasal)
Diazepam 0.2 mg/kg (PO atau PR)
Thiopental 3-5 mg/kg

10
MUSCLE RELAXAN
Anak-anak memiliki distribusi volume yang besar sehingga dosis yang
diperlukan lebih tinggi untuk menimbulkan efek, namun di sisi lain karena fungsi
hati dan ginjal belum sempurna maka eliminasi dan durasi efek obat akan lebih
panjang. Suksinilkolin digunakan untuk intubati endotrakeal, dosis yang diperlukan
untuk balita lebih tinggi daripada anak dewasa yakni infusi 2 mg/kg diberikan untuk
anak-anak sedangkan pasien anak dewasa diberikan infusi 1.5 mg/kg. Efek samping
suksinilkolin bila tidak diperhatikan dapat berakibat fatal, seperti bradycardia,
asystole, otot kaku, myoglobinemia dan hipertermia malignant. Relaxan non
depolarizing seperti pankuronium digunakan pada pasien pediatrik sebagai relaxan
untuk intra operasi, dan pada beberapa kasus dipakai juga pada saat akan
mengintubasi pasien namun anak-anak sangat sensitif terhadap obat-obat golongan
ini sehingga mudah overdosis.

Tabel 9. Dosis penggunaan muscle relaxan pada anak7

11
DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. 2018. Clinical Anesthesiology. 6th ed.

New York: McGraw-Hill Education.

2. Hardin, AP; Hackell, JM; et al. 2017, Age Limits of Pediatrics. American Academy

of Pediatrics. 140 (3) e20172151; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2017-2151

3. Bansal T, Hooda S. Anesthetic Considerations In Pediatric Patients . JIMSA

2013 ; 26:2

4. Soenarto RF, Chandra S. Buku Ajar anestesiologi . Departemen Anestesiologi

dan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS Cipto

Mangankusumo 2012 : Jakarta

5. Rupp K, Holzki J, Fischer T, Keller C. Pediatric Anesthesia . 1st Edition.

Drager 1999 : Germany

12