TINJAUAN PUSTAKA
Teknik ini adalah teknik yang sederhana yang dapat dipelajari dengan tingkat
quincke ini dilakukan di lumbal 3 dan lumbal 4 agar tidak mengenai medulla
orang dengan kokain dosis kecil.22 Bahkan Hildebrandt sendiri pun bersedia
PDPH.23,24,25,26
pada tahun 1899 August Bier meneliti pengaruh anestesi spinal kokain pada
dapat berefek pada spinal cord. Hal ini dibuktikannya sendiri dengan
melakukan anestesi spinal pada dirinya sendiri yang dibantu oleh asistennya
dengan histerektomi dimana pasien tidak lagi merasa sakit dan dapat
area.22 Diambillah kesimpulan bahwa hipotensi dapat dicegah bila diffusi obat
mengkontrol tinggi blok agar tidak terlalu tinggi Baker menggunakan posisi
nyeri setelah operasi, baik yang akut maupun kronik. Sebelum kita
digunakan, dosis toksik, teknik disinfeksi, dan antisipasi akan hal yang terjadi
dan menurunkan komplikasi yang dapat terjadi seperti aspirasi, emboli paru,
komplikasi yang terjadi seperti: aspirasi dan gagal intubasi bila dilakukan
pasien yang dilakukan anestesi spinal dapat terjadi efek pada sistem
metabolik.24
2.1.1 ANATOMI
Tulang belakang kita terdiri dari beberapa segmen. Diantaranya cervical (7),
thoracal (12), lumbal (5), sakral (5), coccygeal (4).22,25 Secara anatomi
anestesi spinal dilakukan pada L3-L4 atau L2-L3. Hal ini dikarena daerah
anestesi spinal. Anestesi spinal juga dilakukan L3-L4 atau L2-L3 karena
Ada beberapa bagian yang perlu dilalui oleh jarum spinal sebelum ke rongga
1. Kulit
spinal.21,24,25
gemuk. 25
3. Ligamentum supraspinosum
4. Ligamentum interspinosum
prosesus spinosum21,24,25
5. Ligamentum Flavum
menembus sesuatu.21,24,25
6. Ruang Epidural
Ruang ini terdiri dari lemak dan pembuluh darah. Bila keluar
darah epidural telah pecah dan carilah tempat yang lain. 21,24,25
7. Dura
dura.21,24,25
2.1.2 FISIOLOGI
berbentuk konvex. 27
Indikasi
Kontraindikasi
Tidak semua pasien dapat dilakukan anestesi spinal. Ada beberapa pasien
prasarana tidak lengkap, seperti tidak ada alat intubasi, ETT, dan obat
resusitasi. 4,23,24
spinal. Bila tidak dapat terjadi hipotensi yang hebat yang dapat
• Penolakan pasien4,21,22,24
hormonal, fungsi jantung, fungsi renal, fungsi paru, fungsi hati, dan metabolik.
Pada ibu hamil terjadi beberapa perubahan. Hal ini dikarenakan pengaruh
hormonal dari ibu. Berat badan ibu akan naik. Pada ibu hamil biasanya yang
segala hal yang menyangkut perubahan ibu agar kita dapat mengetahui efek
2.2.2 Hormonal
Hormon ini mempengaruhi dari fisiologi tubuh ibu yang hamil. Contoh
Pada ibu hamil basal temperatur meningkat selama kehamilan. Hal ini
anestesia untuk spinal dan epidural dosisnya dapat diturunkan hal ini
2.2.3 Mekanikal
kontraktilitas jantung. Hal ini disebabkan level dari simpatasi yang terblok.
45% sampai 50% sebelum kehamilan. Dimana sel darah merahnya hanya
15% sampai 20%. Bahkan volume plasma akan lebih meningkat lagi yang
mengakibatkan anemia pada ibu hamil. Hal ini disebut dengan anemia
45% sampai 50% bahkan akan lebih meningkat lagi pada akhir semester. Hal
ini dikarenakan uterus membutuhkan blood flow yang lebih untuk bayi.
kandungan dan akan meningkat hingga 850 ml/menit sewaktu aterm. 24,27-31
sistolik dan diastolik yang akan mencapai puncak hingga trimester kedua dan
kehamilan. Hal ini dikarenakan penekanan pada aorta dan vana cava inferior.
Venus return tergantung dari collateral dari vena azigos dan ovarian. Darah
vena. 24,27-31
2.2.5 Aliran darah keginjal akan meningkat hingga 80% pada kehamilan
susah untuk batuk dan membersihkan sekret dari saluran nafas. Hal yang
lain dapat terjadi adalah berkurangnya kapasitas vital paru akibat otot bantu
kehamilan 28
menurun karena relaksasi dari otot polos efek dari progesteron. Tekanan
urine. 24,27-31
Sekitar 4.3 juta kematian yang berhungan dengan kehamilan ibu terjadi dari
dosis toksik, teknik disinfeksi, dan antisipasi akan hal yang terjadi sesudah
dilakuaan tindakan.22
dan menurunkan komplikasi yang dapat terjadi seperti aspirasi, emboli paru,
komplikasi yang terjadi seperti : aspirasi dan gagal intubasi bila dilakukan
polos) dipersarafi saraf simpatis blok yang terjadi pada daerah thorakolumbal
return.24 Vasokontriksi terjadi pada daerah atas yang tidak terblok sebagai
pergerakan usus. Peristaltic pun akan meningkat. Hal ini berbeda darisistem
yang lain. 24
pada daerah sacrum menyebabkan retensi urin pada saluran kandung kemih.
Hal ini bila di biarkan berlam dapat membahayakan untuk saluran kemih.
somatic (sensasi tonus, sensasi sakit) dan sensasi visceral. Pada bagian
sensoris termasuk somatik (sakit dan tonus otot dan visceral). Blok motoris
(relaksasi otot skeletal).24 Pada daerah lumbal dominan saraf simpatis. Efek
diketahui melalui rangsangan sakit atau benda tumpul (pin prick). Sedangkan
lumbal pungsi. Adalah Corning pada tahun 1885 yang melakukan spinal yang
lumbal pungsi, dimana lumba pungsi ini dipakai sebagai salah satu terapi
pada hydrocepalus.22,23,28
Dan pada tahun 1899 August Bier meneliti pengaruh intrathecal kokain
langsung dapat berefek pada spinal cord. Hal ini dibuktikannya sendiri
Hildebrandt..22,23
dilakukan anestesi spinal dapat terjadi efek pada sistem pembuluh darah,
Pada anestesi spinal blok yang diharapkan lebih tinggi dari Th 10 untuk
sekarang ini. Hal ini disebabkan karena efek samping yang ditimbulkannya
minimal bagi ibu dan janin.22,28 Anestesia regional dengan spinal banyak
dilakukan pada pasien ibu hamil dengan bedah sesar. Hal ini dipilih karena
mudah, ekonomis, cepat, aspirasi pneumoni lebih sedikit serta efek samping
pada ibu dan anak lebih sedikit dibandingkan dengan general anestesia.
Pada Anestesi spinal ini juga dapat terjadi Postdural Puncture headache,
memerlukan dosis yang akurat karena pada perubahan dosis yang sedikit
untuk mendapatkan dosis yang tepat untuk intrathecal anestesia pada ibu
hamil.
obat anestesi lokal akan menghambat konduksi impuls hampir disetiap saraf
yang terkena. Untuk beberapa saraf ada yang mudah terblok dan ada yang
sukar terblok.25 Ada 3 klas saraf : motorik, sensorik dan otonom. Saraf
autonom dan sensorik yang terblok terlebihan kemudian diikuti oleh otonom.
Saraf motorik bertanggung jawab akan kontraksi dari otot, dan bila di blok
Menurut Basser dan Erlanger ukuran saraf yang kecil dan tidak bermielin
lebih mudah terblok dibandingkan yang tidak bermyelin dan ukuran yang
besar. Akan tetapi konsep tersebut salah ternyata serabut saraf yang besar
dan bermyelin lebih gampang terblok dibandingkan yang tidak. Hal ini juga
yang menentukan kenapa sensoris lebih cepat terblok.21 Efek anestesi lokal
spinal terdiri dari berbagai tipe ada yang kecil dan besar. Ada pula yang
bermyelin dan tidak. Pada daerah Th1 ke L2 terdiri dari sel saraf b kecil dan
bermyelin.24
saraf tersebut sudah terblok atau tidak. Bila blok sudah didaerah cepalad
digunakan. Blok sensoris lebih dulu terjadi dari blok motoris. Hal ini
sulit untuk memisahkan ketiga hal ini tanpa mempengaruhi salah satu
dari axolema adalah lipid. Semakin larut dalam lipid maka kekuatan blok
semakin besar21 .
2. Ikatan protein
saraf adalah protein. Bilaanestesi lokal memiliki ikatan protein yang kuat
lama21 .
3. pKa
oleh saraf dan berapa banyak yang di absorbsi ke pembuluh darah. Hal
lemak. Semakin larut dalam lemak maka semakin lama obat itu dapat
banyak faktor termasuk kelarutan dalam lemak, tergantung juga pada bentuk
yang tidak terionisasi larut lemak dan bentuk ionisasi yang larut air yang
fisiologis mempunyai konsentrasi basa non ionisasi tinggi yang mana dapat
langsung melewati membran sel saraf dan mempunyai waktu kerja yang
air).24
adalah sama dengan gravitas tetapi rasio densitas anestesi lokal dan CSF
pada suhu 37 derajat celcius. Densitas CSF pada pria dan wanita berbeda.
Tidak semua sel saraf dapat diblok oleh anestesi lokal. Sensitivitas
faktor lain seperti fisiologis dan anatomis.24 Hampir seluruh anestesi lokal
natrium sehingga tidak terjadi depolarisasi agar konduksi sel menjadi lemah,
Barisitas pertama sekali diteliti oleh Barker hampir 100 tahun yang lalu.
dan cairan yang mirip CSF. Menemukan grafitasi dan cekungan dari tulang
densitas dari CSF adalah 1,0003 g/ liter. Bila barisitas dibawah 0,999 g/ liter
pada suhu tertentu dengan CSF pada suhu tertentu21. Spesifik gravity
pada ibu hamil, tekanan intra abdominal yang meningkat pada ibu hamil,
Untuk beberapa saraf ada yang mudah terblok dan ada yang susah terblok25.
Ada 3 klas saraf : motorik, sensorik dan otonom. Biasanya autonom dan
sensorik yang terblok terlebihan kemudian diikuti oleh otonom. Saraf motorik
bertanggung jawab akan kontraksi dari otot, dan bila diblok otot-otot akan
saraf otonom bertanggung jawab atas dilatasi dari pembuluh darah, nadi,
pergerakan usus25.
Epidural Anestesia21,23,28.
• Jalan nafas pasien tidak menjadi konser utama karena pasien dapat
kesampingkan23,25,28,29.
• Pada pasien dengan penyakit diabetes kita tidak perlu takut pasien
intervensi21,23,25.
• Otot pada ekstemitas bawah sangatlah relax hal ini disebabkan oleh
anestesia. Bila anestesi spinal tidak dapat dilakukan maka teknik lain akan
melakukan rehidrasi terlebih dahulu dan monitoring ketat. Mual muntah akibat
anestesia dikaranakan ketakutan atau kecemasan pada pasien bila dia tetap
sadar sewaktu dilakukan operasi. Hal ini meharuskan kita memberi penenang
dimana setelah pemberiannya kita harus menjaga jalan nafas pasien. 23,25
Seperti meningitis. Hal ini dikarena masalah sterilitas alat dan teknik
Teknik anestesi spinal telah dilakukan mulai dari abad 18. Tujuan dari
pasien sebelum dilakukan spinal bisa left lateral decubitus,atau right lateral
dekubitus, atau sitting position. Posisi pasien menekuk kedua kaki keperut
oleh tulang belakang. Posisi ini juga memungkingkan ekstensi dari tulang
Dalam melakukan anestersi spinal ada 3 cara. Cara duduk, miring atau
yang bias terjadi dalam melakukan spinal anesthesi ini. Seperti hipotensi,
mual muntah, bradikardi, sesak nafas, semua hal ini dapat terjadi. Karenanya
pasien > 65 mmHg agar tidak tercetus rangsangan muntah. Pemberian suflas
2.4.4 VASOPRESSOR
phenylephrin21,22,24,25,27.
out put, meningkatkan laju jantung dan memaksa otot jantung untuk
berkontraksi. Efedrin aman buat ibu hamil dan tidak mengurangi darah ke
seperti efedrin. Dosis dapat diberikan 1-5 mg. Onsetnya sekitar 2 menit
setelah disuntukkan dan memiliki durasi yang yang lama hingga 20-60
menit25,27.
yang lain tidak dapat menaikkan tekanan darah maka epinefrin dapat
ampul (2mg) diencerkan menjadi 100 ml dan dosisnya dapat diberikan 2-3
• Posisi pasien21,24,25,33
• Posisi penyuntikan21,24,25,33
• Kecepatan penyuntikan21,24,25,33
Hipotensi merupakan efek samping dari anestesi spinal. Blok simpatis yang
darah dan terjadinya hipotensi. Pada ibu hamil tekanan darah dapat
Obat anestesi lokal dapat membahayakan toksisitas sel saraf mau pun
pembuluh darah. Gejala yang timbul pertama kali adalah toksisitas saraf.
kasus yang berat dapat terjadi depresi sistem saraf pusat, lidah kelu, keajang
Ditandai dengan rasa pusing bila berdiri atau menggerakkan kepala dan
berkurang bila berbaring. Terkadang di ikuti oleh rasa kaku pada leher.
Terkadang diikuti juga oleh muntah dan perasaan berputar. Hal ini
disebabkan oleh terus keluarnya CSF dari lubang yang tempat dilakukan
sakit. Hal ini dapat diobati denga cara tidur terlentang, hidarasi yang cukup,
banyak minum, konsumsi paracetamol, aspirin atau kodein. Bila sakit masih
sistem saraf sutonomik adalah yang paling lama terblok yang dapat
agar blader pasien tidak sakit akibat urin yang tidak bias keluar.23,25,29
kasus lain anterior spinal artery sindrom dapat terjadi. Ini terjadi pada pasien
PDPH merupakan komplikasi yang tak jarang kita temuai pada pasien
yang dillakukan anestesi spinal.24 Hal ini terjadi karena robeknya dura alibat
masuknya jarum spinal ke ruang sub arachnoid sehingga CSF bocor.24 Hal
ini ditandai dengan nyeri kepala yang berkurang karena perubahan posisi
dari duduk atau berdiri kemudian berbaring.24 Sakit kepala yang dirasakan
leher. Sakit dapat terjadi 12-72 jam bah kan hingga 7 hari. PDPH ini
iodine serta menggunakan prinsip dan bahan yang steril mutlak dilakukan.
belakang tanpa ada gangguan sensoris dan motoris dan alan menghilang
terdiri dari group lipophilik (cincin benze) terpisah dari hydrophilic group dan
hidrofobik.24
Albert Nieman adalah orang yang pertama yang menemukan alkaloid dan
Pada tahun 1884, Carl Koller seorang dokter bedah yang pertama
untuk memblok daerah wajah dan lengan. Akan tetapi penggunaan kokain
disukai. 22
Lokal anestesi untuk spinal anethesi ada 3 pilihan. Ada yang hipobarik,
gravitasi ketinggian blok dapat diatur sedemikian rupa agar sesuai dermatom
Bupivakain (marcain) 0.5 % havy (hiperbarik) adalah obat lokal anestesi yang
paling sering digunakan dan yang baik digunakan. Plain bupivakain juga
onset yang cepat dan durasi yang panjang. Obat ini banyak diguanakan pada
operasi dengan ekstremitas bawah, blok perifer, epidural, dan spinal. Lama
digunakan karena durasi yang lama, potensi yang kuat serta blok sensorik
adalah lokal anestesia yang sering digunakan pada bedah sesar. Lokal
Chloroprokain memiliki onset yang cepat dan durasi yang capat dan
toksisitas yang kurang. Dihidrolisis oleh plasma esterase 4 kali lebih cepat
dapat bertahan hingga 45- 90 menit. Lidokain 2% pun dapat digunakan tetapi
golongannya. Hal ini disebabkan oleh kerjanya yang cepat, lama anestesi
intravena, infiltrasi, blok periperal, epidural, dan spinal. Lidokain juga dapat
dalam bentuk hyperbaric. Tetracain memiliki onset yang cepat, kualitas blok
sensoris dan motoris yang bagus. Tetracain dapat memiliki efek anestesia
hingga 2-3 jam dan bila digunakan dengan epinefrin dapat bertahan hingga
4-6 jam.25,31
onset yang cepat dan durasi yang moderat. Mepivacain jarang digunakan
merupakan obat anestesia lokal yang hampir sama dengan bupivakain, tetapi
R.31
kardiotoksin dan sistemiknys lebih besar.31 Dosis pada wanita hamil dapat
2.5.5 Patofisiologi
seluruh saraf yang berhubungan. Ada 3 klas dari saraf: motorik, sensorik, dan
tekanan dan sakit ke medulla spinalis dan dari otak. Sedangkan saraf
pergerakan ion natrium dan kalium disaraf. Konsentrasi ion natrium besar di
intrasel dan sedikit di ekstrasel. Perbedaan gradien ini diatur oleh pompa
(ATPase) di saraf. pKa dari suatu lokal anestesi menentukan rasio dari ion
(kationik) dan bentuk basa dari obat. pKa berhubungan dengan onset
larut dalam lemak semakin besar efek anestesi dan analgesia13. Serabut-
serabut sel saraf yang kecil lebih mudah terblok dibandingkan selsaraf yang
besar. Pada sel saraf A. serabut saraf delta dan alfa yang terlebih dahulu
terkena pada sel saraf A. sel saraf C yang tidak bermyelin adalah sel saraf
bedah sesar dan mendapati kejadian hipotensi 55% dan efek analgesia yang
dengan adjuvant fentanil dan morfin. Didapati blok sensoris pada menit ke 6
sesar dan mendapati 90 % pasien tidak sakit. Di dapati pada 30 menit blok
sensoris hingga Th 6.
sebelum saraf motorik ikut terblok. Oleh karenanya vasodilatasi dan tekanan
darah yang menurun terjadi bila saraf otonom diblok. Seorang dokter
anestesi harus mengetahui hal ini sehingga tindakan antisipasi bisa dilakukan
mengaktifkan transpor aktif dan difusi pasif. Neuron juga memiliki jenis
jaringan yang seperti ikatan membran, gerbang natrium, saluran kalium yang
natrium.anestesi lokal ini juga dapat memblok saluran kalsium dan natrium
dan amida. Potensi dan kelarutan dalam lemak di pengaruhi oleh jumlah