PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Nama :

RAWAT INAP NEONATUS No. RM :

(untuk usia < 30 hari) Tgl. Lahir : L/P :
Tanggal : Jam :
1 Data awal (Di isi oleh perawat)
Sumber data : Orang tua Keluarga Lainnya

Rujukan : Tidak Ya, dari : Rs Puskesmas dr .....

Lainnya
Diagnosa rujukan/alasan dirawat : .......................................................................
Riwayat pengobatan (bila bayi rujukan) : ...........................................................
Nama keluarga yang bisa dihubungi : .................................................................
Alamat dan No. telp : ..........................................................................................
2 Riwayat kesehatan
A. Riwayat prenatal
Anak ke : .................... Usia gestasi : ......................... Minggu
Riwayat penyakit ibu :

DM Hipertensi Jantung TB Paru Hepatitis B

PMS Asma Alergi Lainnya : ..............................

Riwayat pengobatan Ibu : .............................................................
B. Riwayat intranatal
Diagnosa ibu : .....................................
Tanggal lahir : ........................... Jam : ...............
Kondisi saat lahir : .............................................. Apgar score : ...../...../.....
Cara persalinan :

Spontan VE SC Lainnya : .....................

Letak : ..........
Tali pusat : Segar Layu Simpul
C. Faktor risiko infeksi
Mayor :
Ibu demam > 38oC KPD > 24 jam Ketuban hijau
 Fetal distress Korioamniotis
Minor :

KPD > 12 jam Asfiksia BBLR Ibu ISK

Usia gestasi < 37 minggu Gemeli Keputihan Suhu ibu > 37 oC

D. Pengkajian fisik
Sistem pernapasan
Spontan : Ya Tidak
Frekuensi : ............... x/mnt
Oksigen : Nasal CPAP Ventilator
Saturasi oksigen : ..........%
Nilai apgar : ......../......./........
Keadaan saat ini : Sekret Sesak Retraksi Sianosis

Wheezing Ronchi Batuk Apnea Grunting

Cuping hidung Terpasang WSD Continous suction

Alat bantu napas :
ETT Ventilator CPAP
Hasil analisa gas darah : Asidosis metabolik Asidosis respiratorik

Alkalosis metabolik Alkalosis respiratorik

Lain-lain : ........................................
Sistem Kardiovaskular/Sirkulasi
Tekanan darah : .................... mmHg
Nadi : ............. x/mnt reguler irreguler
Pengisian kapiler (CRT) : .................. detik
Denyut arteri femoralis : Kanan Kuat Lemah

Kiri Kuat Lemah

Bunyi jantung : S1S2 reguler/murmur/gallop

Ekstremitas : Hangat Dingin Sianosis Pucat

 Tanggal .......................... Jam .................... Tanggal .......................... Jam ..........
Perawat yang melakukan pengkajian Perawat yang memverifikasi (KaTim/PJ)

(...............................................) (...............................................)

PENGKAJIAN NYERI
Ekspresi wajah
0 - Otot-otot rileks Wajah tenang, ekspresi netral
1 - Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang (ekspresi wajah negatif – hidung, mulut dan alis)
Menangis
0 - Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 - Mengerang Merengek ringan, kadang-kadang
2 - Menangis keras Berteriak kencang, menaik, melengking, terus menerus (catatan: menangis lirih mungkin dinilai jika bayi di intubasi
yang dibuktikan melalui gerakan mulut dan wajah yang jelas)
Pola pernapasan
0 - Bernapas rileks Pola bernapas bayi yang normal
1 - Perubahan pola pernapasan Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak dan napas tertahan
Lengan
0 - Rileks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali-kali
1 - Fleksi/Ekstensi Tegang, kaki lurus, kaku dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi
Keadaan kesadaran
0 - Tidur/terjaga Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga
 1 - Rewel Terjaga, gelisah dan meronta-ronta

Interpretasi :
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3 : Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5 : Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 : Terapi opioid