PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KRITIS

Nama Mahasiswa : Lailatul Mufidah

Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2022
Ruangan : ICU
Diagnosis Medis : Asma

A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Usia : 40 Tahun
Status pernikahan : Kawin
No.Rekam medis : 334692
Diagnose medis : Asma
Tanggal masuk RS : 26 Desember 2022
Alamat : kp. Cisaar RT 002/RW. 009 Kec. Cipeyeum Kel.
Haurwangi

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. U
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : kp. Cisaar RT 002/RW. 009 Kec. Cipeyeum Kel.
Haurwangi

C. PENGKAJIAN PRIMER
Airway
Sumbatan  Tidak √ Ya, sputum *)
Bunyi nafas  Tidak √ Ya, Wheezing
Breathing
Sesak nafas  Tidak √ Ya, frekuensi 12 x/menit, irama nafas : …….…………….
Pola nafas √ Otot bantu  Jenis pernafasan, ……………………………………………..
Reflek batuk √ Ya  Tidak
Sputum  Tidak √ Ya, karekteristik kental dan berwarna bening
Bunyi nafas  Normal √ Abnormal, Wheezing
Circulation
Nadi 130 x/menit Karakteristik : √ Kuat  Lemah  Reguler  Ireguler
Ekstremitas √ Hangat  Dingin
Capillary refill  < 3detik √ > 3 detik
Disability
Kualitas kesadaran : DPO (dalam pengaruh obat)
Kuantitas kesadaran : GCS E 1 M 1 V 1

Exposure
Jejas √ Tidak ada  Ada, lokasi ……………………………………………………
Perdarahan √ Tidak ada  Ada, lokasi ……………………………………………… …..
Jumlah …………………………………………………………...

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Keluhan utama
Senin 26 Desember 2022 pasien dilakukan tindakan SC karena pasien menderita asma bawaan, PEB dan KPD.
Setelah dilakukan tindakan SC frekuensi RR pasien tinggi 26x/menit dan TD pasien tinggi 161/102 mmHg. Pasien
dipindah ke ruang ICU terpasang NGT, DC Dan Ventilator. Kesadaran pasien saat dipindahkan E : 4 M : 6 V : 5
tetapi setelah diruang ICU pasien dalam pengaruh obat (DPO).
…………………………………………………………………………………………………………………………
Alergi obat/ makanan
√ Tidak  Ada, sebutkan ………………………………………………………………………………..
ada
Riwayat penggunaan obat-obatan
√ Tidak  Ada, sebutkan …………………………………………………………………………………
ada
Riwayat pembedahan
 Tidak ada √ Ada, sebutkan proses SC
Riwayat penyakit sebelumnya
 Tidak ada √ Ada, sebutkan Asma

E. PENGKAJIAN PER SISTEM

1. Rasa nyeri
Nyeri √ Tidak  Ya, lokasi …………………………………………………………
Skala nyeri – VAS (Visual Analogue Scale)

Keterangan:
√ Tidak ada nyeri (0)
 Nyeri ringan (1 – 3)
 Nyeri sedang (4 – 6)
 Nyeri berat (7 – 9)
 Nyeri sangat berat (10)

Frekuensi  Kadang-kadang  Sering  Selalu

Karakteristik nyeri
 Melilit  Kram  Ditusuk-tusuk  Panas/seperti rasaterbakar
 Setempat  Menyebar  Berpindah-pindah

2. System pencernaan

1
 Di Rumah Di Rumah Sakit
Intake nutrisi (jelaskan) - Diberikan nutrisi cair 4x100cc/24 jam

Di Rumah Di Rumah Sakit

Diit/ pantangan - Tidak ada pantangan

3. System eliminasi dan cairan

Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola BAK (jelaskan) Urine per hari = 1630 cc

Pola BAB (jelaskan) Ny. S belum BAB di RS

Intake cairan (jelaskan) RL+M9So4 6gr 19tpm

4. Sistem persyarafan
Gangguan syaraf kranial: √ Tidak ada kelainan  Ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Keadaan fungsi sensoris √ Tidak ada kelainan  Ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Keadaan fungsi motoric √ Tidak ada kelainan  Ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Reflek fisiologis √ Tidak ada kelainan  Ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………………………

2
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

5. Sistem muskuloskeletal
Rentang gerak: √ Tidak ada kelainan  Ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Deformitas √ Tidak ada  Ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Krepitasi √ Tidak ada  Ada
Kelainan musculoskeletal √ Tidak ada kelainan  Ada, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

F. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. Tanda-tanda vital
TD : 161/102 mmHg N : 130 x/menit P : 36oC
Pernafasan :  Spontan √ Alat bantu npas (ventilator mekaninik), jelaskan

……………………………………………………………………………………………….
√ Ventilator, mode CMV RR: 12, TV : 400, PEEP +5, IE 1:2, FIO2 : 90

2. Pemeriksaan head to toe

Kepala
Kesimetrisan wajah √ Simetris  Asimetris, jelaskan ………………………………….
Rambut
Warna Hitam
Distribusi √ Normal  Tidak, jelaskan ……………………………………...
Tekstur √ Normal  Lainnya, jelaskan …………………………………..
Tengkorak/ kulit kepala √ Normal  Lainnya, jelaskan …………………………………...
Mata
Inspeksi bola mata Bola mata simetris
Kelopak mata Tidak edema
Konjungtiva An anemis
Sclera An ikterik
Pupil Isokor

3
Reaksi pupil terhadap cahaya Pupil merespon cahaya
Telinga
Letak Simetris
Bentuk Normal
Serumen Tidak ada serumen
Kemampuan mendengar Pasien dpo (dalam pengaruh obat)
Hidung
Deviasi septum nasi Simetris
Kepatenan jalan nafas Tidak ada sumbatan jalan nafas
hidung Normal
Mulut
Mukosa mulut Bersih
Tonsil, gigi, gusi, lidah Semua normal
Bau mulut Tidak Ada
Leher
Deviasi/ simetris Simetris
Cedera servikal Tidak ada
Kelenjar thyroid Tidak teraba
Kelenjar limfe Tidak teraba
Trakea Normal
Tekanan vena jugularis Normal
Dada
Inspeksi (kesimetrisan, Simetris
otot bantu, iktus cordis)
…………………………………………………………………………………………..
Palpasi (taktil fremitus, Palpasi : Taktil fremitus kiri dan kanan sama
ada/ tidak massa, teraba/ …………………………………………………………………………………………..
tidak iktus cordis) …………………………………………………………………………………………..
Perkusi (ada/ tidak Perkusi : Tidak ada cairan di paru/jantung
cairan di paru,suara …………………………………………………………………………………………..
paru/ jantung) …………………………………………………………………………………………..
Auskultasi (suara paru, Auskultasi : wheezing
jantung) …………………………………………………………………………………………..
Abdomen
Inspeksi Simetris
Palpasi Hepar tidak teraba
Perkusi Batas hepar normal
Auskultasi Bising usus 6x/menit
Ekstremitas/ musculoskeletal
Rentang gerak Pasien DPO

4
Kekuatan otot Pasien DPO
Deformitas Pasien DPO
Kontraktur Pasien DPO
Edema Tidak ada
Nyeri Tidak ada
Krepitasi Pasien DPO
Kulit/ integument
Inspeksi Kulit tampak kering
Palpasi Turgor kulit normal

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Analisa Gas Darah (AGD)
 PH : L 7.17
 PCO2 : H 75
 PO2 : H 134
 HCO3 : H 26
 Total CO2 : H 26
 Base Excess (-2)
 O2 Saturasi : 98%

H. TERAPI
- Dexamethasone 2 amp (extra)

- Furosemide 1 amp (extra)

- Nifedipine 10mg

- Ceftriaxone 1gr

- SL 8 oral

- M6S04 4gr

- RL + M9SO4 (6gr)/20 tpm

- Fentanyl (sp) 300mg/24 jam

- Pronalges supp 3x500mg

- Amoxilin 3x500mg

- Paracetamol 3x650mg

- Methyleprednisolone 2x62,5mg

- Lasix 1x1

- Amlodipine 2x5mg

5
 - Asam mefenamat 3x500mg

- Midazolam (sp) 2mg/jam

- Levofloxacin

I. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1. DO: BERSIHAN JALAN SPASME
- Pasien tampak sesak NAFAS TIDAK JALAN NAFAS
- Sputum menumpuk EFEKTIF
- Suara nafas wheezing
- TD : 161/102 mmHg
- ND : 130x/menit
- RR : 12x/menit
- SH : 36oC
- SPO : 98%

DS:

2. DO: GANGGUAN KELELAHAN

- Suara nafas wheezing VENTILASI OTOT
- Sputum menumpuk SPONTAN PERNAPASAN
- Nilai AGD tidak normal
- Pasien kesulitan bernafas
- ND : 130x/menit

DS:

3. DO: RESIKO INFEKSI EFEK

- Terdapat luka post operasi PROSEDUR
- SH : 36oC INFASIF

DS:

6
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
26-12-2022
1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK
EFEKTIF B.D SPASME JALAN NAFAS

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN B.D

26-12-2022
2. KELELAHAN OTOT PERNAPASAN LAILA
TUL
MUFID
AH

RESIKO INFEKSI B.S PROSEDUR 26-12-2022

3. INFASIF

7
 K. PERENCANAAN KEPERAWATAN (Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Paraf &
N Tujuan dan
Tgl Keperawatan Rencana Tindakan Rasional nama jelas
o Kriteria Hasil
(PES)
26- 1. BERSIHAN Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas (I.01011) - Untuk mengetahui LAILATUL
12- JALAN NAFAS tindakan Tindakan: monitor frekuensi, irama, MUFIDAH
202 TIDAK EFEKTIF keperawatan 3x24 Observasi: kedalaman nafas
2 B.D SPASME jam, diharapkan - Monitor frekuensi, irama, kedalaman - Untuk mengetahui pola
JALAN NAFAS Bersihan Jalan Nafas dan upaya napas nafas : (bradipnea,
(D. 0149) (L.01001) membaik - Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea)
dengan kriteria hasil : takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, - -untuk mengetahui
- Batuk efektif Cheyne-Stokes, Biot, ataksik) produksi sputum bunyi
meningkat - Monitor kemampuan batuk efektif napas, nilai agd, dan
- Produksi sputum • Monitor adanya produksi sputum saturasi oksigen
menurun - Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Wheezing - Palpasi kesimetrisan ekspansi pani
menurun - Auskultasi bunyi napas
- Dyspnea • Monitor saturasi oksigen
membaik • Monitor nilai AGD
- Ortopnea • Monitor hasil x-ray toraks
membaik
- Sulit bicara Terapeutik
membaik - Atur interval pemantauan respirasi
- Sianosis sesuai kondisi pasien
membaik - Dokumentasikan hasil pemantauan
- Gelisah membaik
- Frekuensi nafas Edukasi
membaik • Jelaskan tujuan dan prosedur
- Pola nafas pemantauan
membaik • Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 Diagnosa Paraf &
N Tujuan dan
Tgl Keperawatan Rencana Tindakan Rasional nama jelas
o Kriteria Hasil
(PES)
26- 2. GANGGUAN Setelah dilakukan Dukungan Ventilasi (I.01002) - Untuk mengetahi status LAILATUL
12- VENTILASI tindakan Observasi respirasi dan oksigenasi MUFIDAH
202 SPONTAN B.D keperawatan 3x24 - dentifikasi adanya kelelahan otot bantu - Untuk mengetahui
2 jam, diharapkan napas Identifikasi efek perubahan posisi perubahan posisi pada
ASMA
Ventilasi Spontan terhadap status pernapasan status pernapasan
(L.01007) membaik - Monitor status respirasi dan oksigenasi
dengan kriteria hasil : (mis. frekuensi dan kedalaman napas,
- Volume tidal penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
meningkat tambahan, saturasi oksigen)
- Penggunaan otot
bantu napas Terapeutik
menurun Pertahankan kepatenan jalan napas.
- Gelisah menurun Berikan posisi semi Fowler atau Fowler
- PCO2 membaik Fasilitasi mengubah-posisi senyaman
- PO2 membaik mungkin.
- Takikardia Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis.
membaik nasal kanul, masker wajah, masker
rebroathing alau non rebreathing).
Gunakan bag-valve mask, jika perlu.

Edukasi
Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas
dalam.
Ajarkan mengubah posisi secara mandiri.
Ajarkan teknik batuk efektif.

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian bronkhodilator,
jika perlu.
 Diagnosa Paraf &
N Tujuan dan
Tgl Keperawatan Rencana Tindakan Rasional nama jelas
o Kriteria Hasil
(PES)
26- 3. RESIKO INFEKSI Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539) - Untuk mengurangi risiko LAILATUL
12- B.S PROSEDUR tindakan Observasi infeksi pada pasien MUFIDAH
202 INFASIF keperawatan 3x24 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
2 jam, diharapkan sistemik.
Tingkat Infeksi (L.
14137) membaik Terapeutik
dengan kriteria hasil : Batasi jumlah pengunjung.
- Kebersihan Berikan perawatan kulit pada area edema .
tangan meningkat Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
- Kebersihan badan dengan pasien dan lingkungan pasien.
meningkat Pertahankan teknik aseptik pada pasien
- Nafsu makan berisiko tinggi.
meningkat
- Demam menurun Edukasi
- Kemerahan Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
menurun Ajarkan cara mencuci tangan dengan
- Nyeri menurun benar.
- Bengkak Ajarkan etika batuk.
menurun Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
- Vesikel menurun luka operasi.
- Cairan berbau Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
busuk menurun Anjurkan meningkatkan asupan cairan.
- Sputum berwarna
hijau menurun Kolaborasi
- Drainase purulen Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
menurun perlu.
- Piuria menurun
- Periode malaise
menurun
- Periode
 Diagnosa Paraf &
N Tujuan dan
Tgl Keperawatan Rencana Tindakan Rasional nama jelas
o Kriteria Hasil
(PES)
menggigil
menurun
- Latergi menurun
- Gangguan
kognitif menurun
 1. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK Nama Jelas
26-12- 1. - Monitor frekuensi dan irama nafas
2022 H : suara nafas wheezing
- Monitor pola nafas
H : RR 13x/menit
- Monitor adanya produksi sputum
H : sputum masih ada

2. - Monitoring respirasi dan oksigenasi

H : RR 103x/menit, SPO2 98%
- Monitoring nilai AGD

LAILATUL
MUFIDAH

3. - Monitor tanda dan gejala infeksi

H : SH 36oc
- Monitor kondisi luka post operasi

12
 2. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
Hari/
No Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Tgl./
DK (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
Jam
1. SENIN, S:- LAILATUL
26-12- O : Terdapat Sputum, Suara Wheezing MUFIDAH
2022 A : Masalah Belum Teratasi
19.30 P : Intervensi Dilanjutkan

2. 19.40 S:-
O:
- Pasien Susah Bernapas LAILATUL
- Pasien Tampak Lemah MUFIDAH
- Rr : 13x/Menit
- Pasien Terpasang Ventilator
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan

3. 20.00 S:-
O:
- Sh : 36oc
- Pasien Dalam Pengaruh Obat LAILATUL
A : Masalah Belum Teratasi MUFIDAH
P : Intervensi Dilanjutkan

13
 Hari/
No Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Tgl./
DK (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
Jam
1. SELASA S:-
, 27-12- O:
2022 - Masih Terdapat Sputum
14.00 - Suara Napas Wheezing LAILATUL
A : Masalah Belum Teratasi MUFIDAH
P : Intervensi Dilanjutkan

2. 14.15 S:-
O:
- Pasien Sesak
- Rr 12x/Menit
- Pasien Terpasang Ventilator LAILATUL
A : Masalah Belum Teratasi MUFIDAH
P : Intervensi Dilanjutkan

3. 14.30 S:-
O:
- Sh 36,5oc
- Pasien Dpo LAILATUL
A : Masalah Belum Teratasi MUFIDAH
P : Intervensi Dilanjutkan

14
 Hari/
No Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Tgl./
DK (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
Jam
1. RABU, S:-
28-12- O: LAILATUL
2022 - Sputum Masih Menumpuk MUFIDAH
14.00 - Suara Masih Wheezing
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dihentikan

2. 14.15 S:-
O:
- Pasien Tampak Sesak
- Rr 13x/Menit LAILATUL
- Pasien Terpasang Ventilator MUFIDAH
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dihentikan

3. 14.30 S:-
O:
- Sh 36 Oc
- Pasien Dpo
A : Masalah Belum Teratasi LAILATUL
P : Intervensi Dihentikan MUFIDAH

15
16