RS.

BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 ASSESMEN PASIEN ( PENGKAJIAN KEPERAWATAN )
Batu Nama L/ P No. Reg

Umur Ruang / Kelas No. MR

1. Triage / Skrining dilakukan tanggal .jamWIB oleh...

Prioritas triage : P1(
P2(
P3(
Jenis : Trauma Non Trauma
Cara pasien datang : Sendiri Diantar
2. Pengkajian perawat jamWIB secara : Auto Anamnesa Allo Anamnesa

TANDA TANDA VITAL

1. Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk

2. Suhu : ...0C Nadi : ..x/menit Nafas :......x/menit
TD : mmHg BB : .kg
3. Kesadaran : Composmentis Apatis Delirium Somnolent Soporokoma Koma

PENGKAJIAN NYERI

1. Apakah pasien mengalami nyeri : Ya Tidak

2. Apakah pasien memiliki penyakit penyerta seperti :
Hipertensi Penyakit jantung Riwayat Stroke Diabetes mellitus
Gastritis Gangguan ginjal Penyakit lain
Tidak ada penyakit penyerta
3. Berapa lama nyeri yang telah pasien rasakan :
< 1 minggu 1 2 minggu > 2 - 4 minggu > 4 minggu
4. Seberapa nyerikah yang saat ini pasien rasakan :

Skala Nyeri :

5. Apakah saat ini pasien sedang mengkonsumsi obat penghilang nyeri : Ya Tidak
6. Apakah nyeri mempengaruhi : Tidur Aktivitas fisik Emosi Nafsu makan
Konsentrasi
PENGKAJIAN JATUH
 RIWAYAT KESEHATAN

1. Diagnosa dokter saat masuk.

2. Alasan masuk rumah
sakit
3. Riwayat penyakit sekarang

..
4. Riwayat kesehatan yang lalu

..
5. Riwayat kesehatan keluarga.

..
6. Riwayat pengobatan saat di rumah / sarana kesehatan lainnya : Ya Tidak

TANGGAL & WAKTU

NO NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN
TERAKHIR DIBERIKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

7. Riwayat alergi : Ya Tidak

Alergi obat : Ya Jenis/nama obat...
Tidak
Alergi lain-lain : Sabun Debu Udara Makanan
Lain-lain...
Reaksi alergi yang timbul : Sesak Gatal Merah Lain-lain
8. Riwayat transfusi darah Tidak Pernah Reaksi alergi : Tidak Ya,..
.
9. Riwayat merokok Tidak Ya,.batang/hari
10. Riwayat minum-minuman yang mengandung alcohol Tidak Ya,...botol/minggu
11. Riwayat penggunaan obat penenang Tidak Ya, Jelaskan
12. Riwayat mendapatkan obat imunosupresi ( kemoterapi atau radiasi * ) Tidak Ya,..
..
13. Pasien korban kekerasan/terlantar Tidak Ya
14. Pasien dengan penyakit infeksi/menular Tidak Ya,
 PENGKAJIAN FISIK

A. Kepala Simetris Asimetris Hematoma Tidak ada kelainan

Lain-lain
B. Rambut Kotor Kering Berminyak Rontok
Ketombe Tidak ada kelainan Warna
C. Wajah Simetris Asimetris Bells Palsy Tidak ada kelainan
Kelainan congenital
D. Mata ( pupil ) Sklera (icterus) Conjungtiva (anemis) Isokor
Anisokor Midriasis Miosis Strabismus
Reflek cahaya../.. Tidak ada kelainan
Gangguan penglihatan
E. Telinga Berdengung Tuli Nyeri Keluar cairan/ darah
Tidak ada kelainan Kelainan congenital
F. Hidung Asimetris Epistaxis NCH Tidak ada kelainan
Lain-lain
G. Mulut (bibir) Asimetris Kering Sariawan Labioschizis
Labiopalatoschizis Tidak ada kelainan
H. Gigi Karies Goyang Tambal Gigi palsu Perdarahan
Tidak ada kelainan
I. Lidah Kotor/putih Mukosa kering Sariawan Tidak ada kelainan
J. Tenggorokan Merah Nyeri telan Tonsil membesar Tidak ada kelainan
K. Leher Pembesaran thyroid Pembesaran vena jugularis Kaku kuduk
Keterbataasan gerak Tidak ada kelainan
L. Dada Asimetris Nyeri dada Retraksi Tidak ada kelainan
Respirasi Tidak ada kelainan Batuk Dyspnea Bradipnea Takipnea
Apnea Lain-lain..
Suara nafas Vesikuler Ronchi Wheezing

M. Jantung Mur-mur Gallop Palpitasi Aritmia Bradikardia

Takikardia Pacemaker Lain-lain
N. Abdomen :
Warna kulit Normal Kuning/ikterus Mengkilap
Bentuk Normal Datar Acites
Umbilicus Normal Menonjol
Bising usus Tidak terdengar Lemah Meningkat Normal
Suara abdomen Dullness Tymphani
O. Integument Tidak ada kelainan Lesi Kemerahan Decubitus
Berkeringat Pucat Ptechie Luka parut
Turgor Baik Menurun
P. Ekstremitas Tremor Inkoordinasi Kekuatan otot
 Kejang Edema Deformitas..
Plegi. Parese.
Kelainan congenital
Kemampuan menggenggam Kuat Lemah,
Q. Ano Genetal Keputihan Berbau Kotor Kemerahan Oedema
Hemoroid Tidak ada kelainan Lain-lain,...

AKTIVITAS

Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari : Tidak tergantung Tergantung sebagian

Ketergantungan total Perlu pengawasan
Aktivitas : Bedrest Kursi roda Berjalan Digendong
Berjalan : Tidak ada kesulitan Paralysis/kelumpuhan Tongkat/kruk/walker
Sering jatuh Hilang keseimbangan Lain-lain,

NUTRISI

Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

Kondisi / tindakan yang berhubungan dengan nutrisi : Mendapat kemoterapi Pasien akan dilakukan operasi
Gangguan makan : Sulit menelan Puasa Mual/muntah Lain-lain,..
Nutrisi pengganti : Makan melalui NGT Total Parenteral Nutrition Lain-lain,..
Berat Badan : Normal Penurunan BB ( > 5 kg / 6 bulan )
Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna Terapi diet Lain-lain,
Diet saat ini :...
Makanan kesukaan.
Makanan pantangan

ELIMINASI
BAK Normal Hematuria Dysuria Nocturia Anuria
Inkontinensia urine Polyuria Menggunakan kateter noselama
Warna
BAB Normal Konstipasi Diare Frekuensi BAB/hari.
Colostomy Konsistensi Warna.

SEXUAL/REPRODUKSI
Wanita :
Hamil Tidak Tidak diketahui Ya, HPHT.
Pap smear Tidak Ya, periksa terakhir tanggal.
Pemeriksaan payudara sendiri Tidak Ya, Mammografi terakhir tanggal
Penggunaan alat kontrasepsi Tidak Ya, Jenis..
Permasalahan seksual.....

Laki-laki :
Masalah prostat Tidak Ya
Pemeriksaan testis (peradangan) Tidak Ya
Permasalahan seksual

PROTEKSI
A. Status mental Normal Agitasi/bingung Menyerang Tidak ada respon
Disorientasi (orang/tempat/waktu) Letargi/somnolen
B. Pengkajian resiko melarikan diri
Pasien berjalan Ya Tidak
Gangguan status mental Bingung Pusing
Menolak tinggal di rumah sakit
Tinggal di lingkungan yang diawasi...
Memerlukan orang yang merawat..
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
C. Pengkajian restraint
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restraint sebelumnya Tidak Ya, dimana
Berapa lama
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi pasien dipasang restraint.

D. Keamanan
Pasang pengaman tempat tidur Tidak Ya
Bel mudah dijangkau Tidak Ya
Penglihatan Tidak ada masalah Kacamata Lensa kontak Buta
Glaukoma Diplopia Mata palsu Lain-lain.
Pendengaran Tidak ada masalah Berkurang Tuli Tinitus/berdengung
Nyeri Alat bantu dengar ( kanan/kiri *)
Pengeluaran cairan/kotoran dari telinga berupa..
Kapan terjadinya pendengaran

KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

A. Bicara Normal Pelo/pelat Gagap Tidak bisa bicara/bisu Belum bisa bicara
Kapan serangan awal gangguan bicara...
B. Bahasa sehari-hari Indonesia ( aktif/pasif * ) Daerah.
Asing( aktif/pasif * )
C. Perlu penterjemah Ya, bahasa. Tidak
Bahasa isyarat Ya Tidak
D. Tingkat pendidikan Tidak sekolah TK SD SMP SMU
Akademi Sarjana Paska sarjana
E. Cara belajar yang disukai Menulis Mendengar Membaca
Diskusi Demonstrasi Audio-Visual/gambar
F. Hambatan belajar Bahasa Masalah pendengaran Masalah penglihatan
Cemas Kesulitan bicara
Hilang memori Tidak ada partisipasi dari lingkungan sekitar
Motivasi buruk Secara fisiologi tidak mampu belajar
Emosi Tidak ditemukan hambatan belajar
Tidak bersedia menerima informasi/pengajaran
G. Kebutuhan pembelajaran Penyakit yang diderita Tindakan pemeriksaan lanjut
Perubahan aktivitas sehari-hari Perencanaan diet dan menu
Tindakan / pengobatan dan perawatan yang diberikan
Perawatan setelah di rumah