No Rekam Medik : ........................................

Nama Pasien : ................................ L / P RM

Tanggal Lahir : ..........................................
Alamat : ........................................
Status : UMUM / BPJS/ ................ 15G
ASESMEN PRA ANASTESI / SEDASI DAN PRA INDUKSI
PRE ANASTESI/SEDASI
Tanggal Operasi : Jenis Operasi : BB/TB :
No. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Operasi sebelumnya Ya, Sebutkan : ........................... Tidak
Komplikasi : ...........................
2. Obat-obat yang di komsumsi Ada, Sebutkan : ......................... Tidak
.........................
3. Riwayat alergi Ya, Sebutkan : ........................... Lain-lain
........................... Plester ................
.......................... Debu ................
4. Riwayat Penyakit Keluarga Perdarahan/Pembekuan darah tidak Serangan jantung/nyeri dada
Hipertens Penyakit berat lainnya
Diabetes ....................................
5. Kebiasaan Pasien Merokok sebanyak....btg/hari Kopi/Teh/Soda
Selama..........tahun Olahraga rutin
Alkohol minum sebanyak........ ...................................
6. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Penyakit Jantung Ya Tidak Penyakit Saluran Cerna Ya Tidak
1. Nyeri dada/dada terasa berat/ 1. Hepatitis
serangan jantung
2. Hipertensi 2. Hernia
Penyakit Paru 3. Nyeri ulu hati
1. Asma Penyakit ginjal/prostat/kandung kemih
2. Sesak Nafas Kelainan Darah
3. TBC 1. Riwayat transfusi darah
4. ISPA lebih dari 2 minggu
5. Batuk berdarah 2. Perdarahan/pembekuan darah tidak
normal
Penyakit Neurologi Kelainan mata/Glaukoma/Ablatio Retina
1. Stroke Kelainan telinga/tinitus/tuli
2. Kejang Penyakit Lainnya :.....................
3. Kelemahan anggota gerak Kanker/Kemoterapi/Radioterapi
Jika ada, jelaskan : ....................
4. Cedera spinal Untuk wanita
5. Kehilangan memori 1. Apakah hamil
6. Masalah tulang punggung/leher 2. HPHT : ............................
Diabetes 3. Menyusui
Penyakit Tiroid
Informasi lain yang berhubungan dengan anastesi : Unaaha, Tanggal/Jam :.................................
Anastesi dalam 1 tahun terakhir Pasien/Keluarga
Riwayat sulit di intubasi
Penyulit dalam spinal/epidural anastesi
Mual dan Muntah setelah anastesi (.....................................)
Reaksi alergi anastesi
Hipertemi berat Nama &Tanda Tangan
No. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran Pasien Compos Mentis Samnolen
Apatis Koma
2. Tanda-tanda vital TD : ...................mmHg Nadi : ................... X/m
Nafas : ...................X/m Suhu : ...................0C
3. Puasa 2 Jam 4 Jam 6 Jam
4. Premedikasi 1. : .................................... 3. : ....................................
(Tulis nama obat dan pemberian) 2. : .................................... 4. : ....................................
Gigi Goyang/Ompong Orthopneu Leher pendek Skoliosis
Obesitas Gangguan Respirasi Gangguan mobilitas leher ...................
 LANJUTAN RM 15G
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Perawat

2. Radiologi

3. Lainnya (...............................)
Nama & Tanda Tangan

STATUS CARDIO PULMONAL

Jantung : Dokter Anastesi
Paru :
Rencana Tindakan GA Regional Sedasi IV TIVA MAC
(...............................)
ASA 1 2 3 4 5 Emergency
Nama & Tanda Tangan
PRE INDUKSI
Makan Terakhir : Jam ............. Minum Terakhir : Jam ..................
Vital Sign TD : ................ mmHg RR :............ X/mnt Skor Nyeri : ................
0
HR : ..............X/mnt S : ............... C SpO2 :................
Masalah saat pre induksi : Ada Tidak Ada Sebutkan Jika ada : .........................
Perubahan Rencana Anastesi: Ada Tidak Ada Sebutkan Jika ada : .........................
Perubahan Darah : Ada Tidak Ada Sebutkan Jika ada : .........................
OBAT PREMEDIKASI DOSIS JAM PELAKSANA

INDUKSI
Keadaan saat tiba di Kamar Operasi :
Tidur Sadar TD : .............. mmHg RR : ............. X/mnt
Menangis Tidak Sadar HR : .............. X/mnt S : ...............0C
Intubasi : Jalan Nafas :
LMA NO :.................... Cuff :...................cmH 2O
ETT kink/non kink Oral/Nasal
No.............. Cuff :.......... cmH2O Batas :...........Mayo :
Endobrachiale Tube Kanan/Kiri No.
Masker Tampon NGT
Anastesi Regional : SAB CSE Epidural Caudal PNB IVR
Jenis Jarum : ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Jenis PNB : ....................................................................................................................................
Obat : ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Epidural : ....................................................................................................................................
...............................................................................................................Test Dose : + / -
Kateter Intravena : APB : Posisi : Dokter Anastesi
: ...................... Radialis Supine
: ...................... Femoralis Prone
: ...................... ................ Litotomy (...............................)
Nama & Tanda Tangan