Menindaklanjuti proses perekrutan saudara/i dengan Harita Group, maka dengan ini kami informasikan untuk melakukan tahap

selanjutnya yaitu Medical Check Up,

Dan Berikut ini adalah List Paket Medical Check Up yang harus di ambil:

1. Pemeriksaan Fisik (oleh Dokter Umum) termasuk Hernia, Haemorhoid, kelainan Genital, buta warna
2. Rontgen Thorax ukuran besar AGFA green sensitife
3. Laboratorium
 Darah Lengkap : Hb, Ht, trombosit, lekosit, eritrosit, LED, hitung jenis.
 Imuno-serologi : Hepatitis B (Hbs Ag)
 Urine Lengkap :
Makroskopis : warna, Bj, pH, albumin, glukosa, keton, bilirubin, darah samar, nitrit, urobilinogen.
Mikroskopis : lekosit, eritrosit, silinder, epitel, bakteri, kristal.
4. Pemeriksaan HCV (Igg)
5. Pemeriksaan HIV
6. Pemeriksaan EKG
7. Pemeriksaan yang ada di Formulir dari perusahaan

Berikut ini kami lampirkan Form Hasil MCU dari perusahaan, mohon untuk di bawa dan diisi. Untuk halaman ke 1 di isi
oleh kandidat dan untuk halaman ke 2 di isi oleh petugas medis. Untuk formulir lembar ke 2, harap di isi dengan lengkap!

Dan mohon di beri tanda tangan dan cap Rumah Sakit / Klinik.

Limit Reimbursement sesuai dengan Ketentuan Perusahaan, kelebihan biaya di tanggung oleh Kandidat.

Noted : Jika hasil MCU sudah ada, harap di fotokan dahulu ke pihak HRD untuk di cek terlebih dahulu, dan mohon untuk nota asli
pengiriman dokumen, kwitansi asli Medical Check Up dan hasil Medical Check Up dikirimkan ke alamat berikut:

PT. Trimegah Bangun Persada (Harita Group).

PANIN BANK OFFICE BUILDING LANTAI 6. Jl. Jend Sudirman Kav 1, Senayan, Jakarta Pusat 10270.

Noted : Sebelum di kirimkan harap di scan/ foto terlebih dahulu dan di kirimkan via email/ whatsapp ke
eka.pujiami@haritanickel.com/ sayyidina.patianugra@haritanickel.com/ dean.nasution@haritanickel.com

Eka 081298794448/ Sayyidina 089686599521/ Dean 081212341764

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Best Regars,

Eka Rizky

Mohon Di Isi Dengan Lengkap Dan Benar

TBP-HSE-HEALTH/MCU-005
 FORMULIR MEDICAL CHECK UP CALON KARYAWAN
(ISI HALAMAN PERTAMA SAJA DAN TANDA TANGAN PADA HALAMAN KEDUA)
Tanggal MCU : ……………………………………………………………………………………………………… .
Posisi yang dilamar : ………………………………………………………………………………………………………
Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………..
1. BIODATA PELAMAR
Nama: Jenis Kelamin: L / P Tempat Tanggal Lahir: Usia: ……. tahun

Alamat: Pendidikan terakhir: Agama: Golongan Darah:

Status Pernikahan: Nama Istri : No tlp lain yg bisa di hubungi : Jumlah Anak:

2. DATA KELUARGA
DATA KELUARGA USIA KONDISI MENINGGAL TAHUN
Nama Ayah:
Nama Ibu:
Anak Keberapa: Dari Berapa Bersaudara:
3. RIWAYAT KESEHATAN
Status kesehatan sekarang SAKIT
SEHAT KONSUMSI OBAT PEMULIHAN TIDAK

Penyakit penyakit dahulu

HIPERTENSi DIABETES MELITUS MALARIA TRAUMA TIDAK

Riwayat penyakit keluarga

DIABETES MELITUS HIPERTENSI HEMOPILIA TIDAK

Riwayat alergi
OBAT MAKANAN CUACA DEBU TIDAK

4. RIWAYAT PERJALANAN KELUAR DAERAH

LOKASI YANG DIKUNJUNGI KAPAN BERKUNJUNG LAMA KUNJUNGAN KEADAAN FISIK

5. RIWAYAT PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN JABATAN TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

6. KEBIASAAN SEHARI - HARI

MEROKOK
KRETEK FILTER .....BATANG/ HARI TIDAK

KONSUMSI ALKOHOL
YA JENIS .......................................... TIDAK

YA JENIS .......................................... TIDAK

KONSUMSI OBAT- OBATAN
7. UMUM
Isikan Y (Ya) atau N (Tidak) pertanyaan dibawah ini dengan sebenarnya
Jawablah Pertanyaan di bawah ini dengan “ya” atau “tidak”
Pertanyaan YA/ TIDAK Pertanyaan YA/ TIDAK Pertanyaan YA/ TIDAK

Cedera Kepala ……………. Penyakit Paru …………… Sakit saat Buang air kecil …………….
Epilepsi ……………. Batuk lebih dari 4 minggu …………… Kencing nanah ……………
Asma ……………. Pingsan Tanpa Sebab ……………. Penyakit Kulit ……………
Gangguan Penglihatan ……………. Nyeri Perut tanpa sebab ……………. Sendi Bengkak ……………
Gangguan Pendengaran ……………. Maag …………... Pembedahan/ Operasi …………..
Nyeri Dada ……………. Masalah perkemihan ……………. Buang Air Besar Berdarah ……………
Sering berdebar ……………. Diare lebih dari 2 minggu …………… Typoid/ Tipes ……………

Mohon Di Isi Dengan Lengkap Dan Benar

TBP-HSE-HEALTH/MCU-005
8. PEMERIKSAAN FISIK (DI ISI OLEH PETUGAS MEDIS)
SIRKULASI SPO2 : ……………………
Tekanan Darah Nadi Suhu Respirasi Tinggi Badan Berat Badan
……. /……… mmHg …….. X/mnt ………….. °C ……… X/mnt …………………………….. Cm …………………………………. Kg
MATA
Tanpa Kacamata Buta Warna (Test ISIHARA)
Vision: Anemis : Ikterik Normal merah/hijau lain2
Jauh Dekat
Kanan 6/ 6/ : Pterigium/ Jika Ada :
Kiri 6/ 6/ : Dextra : …………………………………Sinistra : ………………………………………
TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN
TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN GIGI
Normal Abnormal Normal Abnormal Normal Abnormal Normal Abnormal
Serumen : Septum Nasii : Faring : Tosil :
Membran Thympani : 87654321 12345678
Leher KGB : 87654321 12345678
PEMERIKSAAN THORAX
PULMO COR
 Auskultasi  Auskultasi
 Suara dasar : Vesikuler ...../.....  Suara dasar : Bunyi Jantung 1 = Bunyi Jantung 2

 Suara Tambahan : Wheezing ..... /.....Ronkhi ...../.....  Suara Tambahan : Gallop ..... Mur - mur .....

 Palpasi : Vokal Femitus : Kanan = Kiri ..... / .....  Perkusi

 Perkusi  Batas Jantung :

 Pulmo : Sonor ...../.....Hipersonor ...../.....Pekak ...../..... - Apex ........................................................................

- Basal ........................................................................

ABDOMINAL
Operasi : Ya Tidak
Organomegaly : Ya Tidak
Keterangan :
Obesitas : Ya Tidak Gejala Hernia : Ya Tidak
Pemeriksaan :  Nyeri tekan Epigastrium ( )
Striae : ..........  Nyeri tekan Abdomen ( )
Sikatrik : ..........  Bising Usus ( )
 Hepar ( )
HAEMORRHOID :………………………………..
Genitallia :……………………………………………………………..
PSOASE sign : ………………………………………………………
REFLEX
Biceps N A Triceps N A Patella N A Achilles N A Plantar Response N A
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HBSAG : HCV: HIV :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini memahami dan menyetujui apabila diperlukan informasi yang berhubungan dengan
pemeriksaan medis dan copy seluruh catatan medis saya untuk kepentingan perusahaan maupun medikal. Pernyataan ini
saya buat dengan sebenarnya, dengan akal dan pikiran sehat
MCU : SESUAI / TIDAK SESUAI
NAMA CALON KARYAWAN PETUGAS MEDIS
Nama jelas dan Tanda Tangan Nama jelas dan Tanda Tangan

Mohon Di Isi Dengan Lengkap Dan Benar

TBP-HSE-HEALTH/MCU-005