No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIRRUJUKAN MEDIK LANJUTAN PERINATAL DI
FASILITAS KESEHATAN ANTARA
RAHASIA

FORMULIR RUJUKAN MEDIK LANJUTAN PERINATAL

DI FASILITAS KESEHATAN ANTARA
DARI FASILITAS KESEHATAN PENOLONG ANTARA
CATATAN:
1. Formulirinidiisiolehpetugas di FASILITAS KESEHATAN ANTARA
saatpertolonganstabilisasidilaksanakan,
danakanmelaksanakanprosedurrujukankefasilitaskesehatanlainnya.
2. Formulirrujukanaslidarifasilitaskesehatansebelumnyaselalumengikutisetiappelayanan
yang diterimapasien,
hasilpenggandaandariformulirrujukansebelumnyaditinggaldanmelekatpadarekammedikdis
etiapfasilitaskesehatanantaradalampelayananpasien.
3. Isianidentitaspasienharusselaludiisi.
4. Berilingkarandanisianpadatempat yang sesuai.

1. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Berilingkaran dan isijikaadapertanyaan Diisi Tim

2.1 Nama neonatus* …………………………………………. 2.1

2.2 Nama ibu …………………………………………. 2.2

2.3 Umur ibu ………………tahun 2.3

2.4 Pekerjaanibu ………………………………..……… 2.4
2.5 Pendidikanibu 1. TidakSekolah2.Tidaktamat SD
3.Tamat SD 4. Tamat SMP 2.5
5.Tamat SMA 6.Tamat
Akademi /Universitas 9.
Tidaktahu
Nama bapak
2.6 ……………………………………….. 2.6
2.7 Umurbapak …………… tahun 2.7

2.8 Pekerjaanbapak ……………………………………… 2.8

2.9 Pendidikanbapak 3. TidakSekolah 2. Tidaktamat SD
3. Tamat SD 4. Tamat SMP 2.9
5.Tamat SMA 6.Tamat
Akademi /Universitas 9.
Tidaktahu 2.10
 No Kasus

2.10 Alamat Desa/Kelurahan: .............................

RT/RW:..............................................
Kecamatan:.........................................
Kabupaten/Kodya: .........................
* jikalahirhidup dan sudahdiberinama

2. FASILITAS KESEHATAN ANTARA DALAM PROSES RUJUKAN

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

1.1 Provinsi: ………………………..; Kabupaten/ Kotamadya:…………………... 1.1
1.2 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta
1.3 Lokasitempatperawatan 4. Polindes/Poskesdes 6. RS Type D
5. BPS 7. RS Type C
6. Rumahbersalin 8. RS Type B 1.4
7. Puskesmas 9. RS Type A
8. PuskesmasPerawata 10. RS Swasta
11.Lainnya ………………………………..
1.4 FASILITAS RUJUKAN SEBELUMNYA:
-Fasilitaskesehatanawal/ tempatbayidilahirkan
-Fasilitasrujukanantarake:…………………………..

FASILITAS KESEHATAN INI ADALAH LOKASI

RUJUKAN ANTARA KE: …………………………….

1.5 Kapan neonatusberada a.Masuk …/…/.. hh/bb/tt 1.5.a

di fasilitaskesehatanini Jam: …………………………
b.Keluar …/…/…hh/bb/tt b
Jam: …………………………

1.6 Nomerrekammedikneonatus …… 1.6

BPS/Polindes/ Rumahbersalinbisadiisi no register

3. CATATAN PENERIMAAN RUJUKAN DI FASILITAS KESEHATAN ANTARA

2. KEADAAN PASIEN SAAT PASIEN

DITERIMA DI FASILITAS KESEHATAN
ANTARA:
Keadaanumum: stabil; tidak stabil
Tanda vital: Suhu: ....C; FJ:….x/menit
FN: ………x/ menit; TD: …………mmHg
Gangguankesadaran: Ya; Tidak Bantuanuntukstabilisa
Kejang: Ya; Tidak si:
Sianosis; Penyakitjantungbawaan; -Ventilasi non-invasif
Gangguannapas; -Ventilasiinvasif
 No Kasus

Pucat: Syokhipovolemik; syok sepsis; -Oksigen

syokkardiogenik -Aksesvena; arteri
Kuning; timbul<24 jam; >10 hari -Sondelambung
Perdarahan; salurannapas; cerna -Obat-obatan:
Muntahhijau …………(oral/i.m./i.v.)
Abnormalitassistem organ …………(oral/i.m./i.v.)
………………………………… …………(oral/i.m./i.v.)
………………………………… …………(oral/i.m./i.v.)

9. DIAGNOSIS SAAT DITERIMA DARI FASILITAS KESEHATAN

SEBELUMNYA:
9. Diagnosis primer:
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

Diagnosis sekunder:
……………………………………………………..
…………………………………………………….
2. KEADAAN TERAKHIR SAAT PASIEN
AKAN DIRUJUK KE FASILITAS
KESEHATAN ANTARA:
Keadaanumum: stabil; tidak stabil
Tanda vital: Suhu: ....C; FJ:….x/menit
FN: ………x/ menit; TD: …………mmHg
Gangguankesadaran: Ya; Tidak Bantuanuntukstabilisa
Kejang: Ya; Tidak si:
Sianosis; Penyakitjantungbawaan; -Ventilasi non-invasif
Gangguannapas; -Ventilasiinvasif
Pucat: Syokhipovolemik; syok sepsis; -Oksigen
syokkardiogenik -Aksesvena; arteri
Kuning; timbul<24 jam; >10 hari -Sondelambung
Perdarahan; salurannapas; cerna -Obat-obatan:
Muntahhijau …………(oral/i.m./i.v.)
Abnormalitassistem organ …………(oral/i.m./i.v.)
………………………………… …………(oral/i.m./i.v.)
………………………………… …………(oral/i.m./i.v.)

3. Kelainandalampemeriksaanlabo Hasil pemeriksaan laboratorium: 3.8

ratorium, pencitraan. Normal; Tidak normal:
Jika ya, lingkari dan jelaskan …………………………………
kelainan yang didapatkan ( bisa lebih …………………………………
dari satu) …………………………………
 No Kasus

Hasilpemeriksaanpencitraan:
Normal; Tidak normal:
………………………………….
………………………………….
………………………………….

4. DIAGNOSIS SAAT PROSES RUJUKAN LANJUT KE FASILITAS

KESEHATAN ANTARA BERIKUTNYA:
Diagnosis primer
…………………………………………………………………………….
……………………………………..……………………………………….
…………………………………..…………………………………………
Diagnosis sekunder
…………………………………………………………………………….
……………………………………..……………………………………….
…………………………………..…………………………………………

5. Fasilitaskesehatanyang akan 3.8

ditujuuntukrujukan:
1. Lanjutan ke: ………………..
2. Jenis RS: RS tipe A; RS tipe B; RS tipe C;
RS tipe D; Pemerintah; Swasta
3. DPJP: ………………………………………….
4. Nomer telpon: ………………………………………….
6. KEADAAN TERAKHIR PASIEN SELAMA
PROSES RUJUKAN:
Keadaanumum: stabil; tidak stabil
Tanda vital: Suhu: ....C; FJ:….x/menit
FN: ………x/ menit; TD: …………mmHg
Gangguankesadaran: Ya; Tidak Bantuanuntukstabilisa
Kejang: Ya; Tidak si:
Sianosis; Penyakitjantungbawaan; -Ventilasi non-invasif
Gangguannapas; -Ventilasiinvasif
Pucat: Syokhipovolemik; syok sepsis; -Oksigen
syokkardiogenik -Aksesvena; arteri
Kuning; timbul<24 jam; >10 hari -Sondelambung
Perdarahan; salurannapas; cerna -Obat-obatan:
Muntahhijau …………(oral/i.m./i.v.)
Abnormalitassistem organ …………(oral/i.m./i.v.)
………………………………… …………(oral/i.m./i.v.)
………………………………… …………(oral/i.m./i.v.)
 No Kasus

1. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN (DPJP):

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tandatangan: