HALAMAN JUDUL

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER

REFLUKS LARINGOFARING (RLF)

Disusun oleh :
Lydia Alessia Wyneini Tirza (01073200002)
Cindy Guna (01073200088)

Penguji :
dr. Indah Saraswati, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT TELINGA,

HIDUNG, TENGGOROK , BEDAH KEPALA DAN LEHER
PERIODE 18 JANUARI – 20 FEBRUARI 2021
RUMAH SAKIT UMUM SILOAM LIPPO VILLAGE
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
TANGERANG
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………………………………………………….. 1
DAFTAR ISI …………………………………………………………………………………. 2

DAFTAR GAMBAR ………………………………………………………………………… 4

DAFTAR TABEL ……………………………………………………………………………. 5
BAB I ILUSTRASI KASUS 6
1.1.Identitas Pasien ………………………………………………………………………. 6
1.2. Anamnesis ……………………………………………………………………………. 6
1.3. Keluhan Utama ……………………………………………………………………… 6
1.4. Riwayat Penyakit Sekarang ………………………………………………………… 6
1.5. Riwayat Penyakit Dahulu …………………………………………………………… 7
1.6. Riwayat Penyakit Keluarga ………………………………………………………… 7
1.7. Riwayat Kebiasaan ………………………………………………………………….. 7
1.8. Riwayat Pengobatan ………………………………………………………………… 7
1.9. Pemeriksaan Fisik …………………………………………………………………… 7
1.10. Pemeriksaan Penunjang …………………………………………………………… 15
1.11. Resume ………………………………………………………………………………. 17
1.12. Diagnosis …………………………………………………………………………….. 18
1.13. Tatalaksana …………………………………………………………………………. 18
1.14. Prognosis ……………………………………………………………………………. 18
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 19
2.1 Anatomi ……………………………………………………………………………….. 19
2.1.1 Faring …………………………………………………………………………… 19
2.1.1.1 Anatomi Faring …………………………………………………………... 19
2.1.1.2 Otot Faring ………………………………………………………………... 21
2.1.1.3 Vaskularisasi Faring ……………………………………………………… 21
2.1.1.4 Inervasi Saraf Faring ……………………………………………………... 22
2.1.2 Laring ……………………………………………………………………………. 23
2.1.2.1 Anatomi Laring …………………………………………………………… 23
2.1.2.2 Otot Laring ……………………………………………………………….. 24
2.1.2.3 Vaskularisasi Laring …………………………………………………….. 26
2.1.2.4 Inervasi Saraf Laring …………………………………………………… 26
2.2 Fisiologi ………………………………………………………………………………. 27

2
 2.2.1. Fisiologi Menelan ……………………………………………………………… 27
2.3 Definisi ………………………………………………………………………………… 29
2.4 Epidemiologi …………………………………………………………………………. 29
2.5 Etiologi ……………………………………………………………………………….. 30
2.6 Faktor Resiko ………………………………………………………………………… 31
2.6.1 Usia ……………………………………………………………………………… 31
2.6.2 Jenis Kelamin ………………………………………………………………….. 31
2.6.3 Gaya Hidup …………………………………………………………………….. 31
2.7 Patofisiologi ………………………………………………………………………….. 32
2.8 Manifestasi Klinis …………………………………………………………………… 34
2.9 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang ……………………………………………. 35
2.9.1 Anamnesis ………………………………………………………………………. 35
2.9.2 Pemeriksaan Endoskopi Laring ………………………………………………. 36
2.9.3 Pemeriksaan Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) ……………… 39
2.9.4 Ambulatory Dual Probe 24hours pH Monitoring ……………………………… 40
2.9.5 Multichannel Intraluminal Impedance Monitoring (MCII) …………………… 41
2.9.6 Tes PPI (Proton Pump Inhibitor) ………………………………………………. 42
2.9.7 Oral Salivary Pepsin Test ……………………………………………………….. 43
2.9.8 Videstroboskopi ………………………………………………………………… 44
2.10 Diagnosis Banding ………………………………………………………………….. 44
2.10.1 Gastro-Esophageal Reflux Disease …………………………………………… 44
2.10.2 Diagnosis lainnya ……………………………………………………………… 45
2.11 Tata Laksana ………………………………………………………………………… 47
2.11.1 Non Medikamentosa …………………………………………………………. 47
2.11.1.1 Perubahan Gaya Hidup & Pola Makan ………………………………. 47
2.11.1.2 Alkaline Water ………………………………………………………….. 47
2.11.2 Medikamentosa ………………………………………………………………. 48
2.11.2.1 Proton Pump Inhibitor (PPI) …………………………………………… 48
2.11.2.2 Histamin H2R …………………………………………………………… 49
2.11.2.3 Alginate dan Magaldrate ……………………………………………….. 50
2.11.2.4 Obat Pendamping Lainnya …………………………………………….. 51
2.11.3 Terapi Pembedahan Laparoscopic Nissen Fundoplication (LNF) …………. 51
2.12 Komplikasi ………………………………………………………………………….. 51
2.13 Prognosis …………………………………………………………………………….. 53
BAB III PEMBAHASAN KASUS …………………………………………………………... 54
BAB IV DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………………. 60

3
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Hasil nasolaringoskopi pasien ........................................................................... 15

Gambar 2. Anatomi Faring ................................................................................................. 19
Gambar 3. Cincin Waldeyer ............................................................................................... 20
Gambar 4. Otot faring ......................................................................................................... 21
Gambar 5. Vaskularisasi Faring .......................................................................................... 22
Gambar 6. Inervasi Saraf Faring ......................................................................................... 23
Gambar 7. Anatomi Laring ................................................................................................. 24
Gambar 8. Membran dan ligamentum laring ...................................................................... 25
Gambar 9. Otot Intrinsik Laring ......................................................................................... 26
Gambar 10. Otot ekstrinsik laring ....................................................................................... 26
Gambar 11. Vaskularisasi Laring ....................................................................................... 27
Gambar 12. Inervasi Laring ................................................................................................ 28
Gambar 13. Hipertrofi Komisura Posterior………………………………………………..38
Gambar 14. Granuloma …………………………………………………………………...38
Gambar 15. Pseudosulkus vokalis ………………………………………………………...39
Gambar 16. Obliterasi Ventrikel ......................................................................................... 39
Gambar 17. Pemantauan pH 24 Jam Probe Ganda ............................................................. 41
Gambar 18. Multichannel Intraluminal Impedance-pH Monitoring. Sensor pH esofagus
diletakkan 5 cm di atas LES dan sensor pH lambung diletakkan 10 cm di bawah LES. ... 43

4
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Hasil Skor Gejala Refluks pasien ........................................................................ 15

Tabel 2. Hasil Skor Temuan Refluks pasien ....................................................................... 16
Tabel 3. Skor Gejala Refluks .............................................................................................. 37
Tabel 4. Skor Temuan Refluks .......................................................................................... 40

5
 BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1.Identitas Pasien

Nama : Mei Pamudji

Usia : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 01 Mei 1958

Agama : Islam

Status : Menikah

Lokasi Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Siloam

Tanggal Pemeriksaan : 20 Januari 2021

No RM : 153387

1.2. Anamnesis

Dilakukan pemeriksaan autoanamnesis pada hari Rabu, 20 Januari 2021 di Poli THT-KL
Rumah Sakit Umum Siloam.

1.3. Keluhan Utama

Rasa mengganjal pada tenggorokan sejak 2 minggu yang lalu

1.4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT-KL Rumah Sakit Umum Siloam dengan keluhan rasa mengganjal
pada tenggorokan sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan
bahwa rasa mengganjal di tenggorok bersifat terus-terusan sehingga pasien merasa tidak
nyaman, rasa mengganjal diperparah setelah pasien makan makanan pedas ataupun minum

6
 kopi sehingga beberapa kali pasien batuk setelah makan karena rasa mengganjal tersebut.
Pasien merasa batuk yang dirasakannya cukup mengganggu tetapi menyangkal adanya suara
serak, serta adanya rasa mual, adanya muntah, adanya lendir dan nyeri pada perut. Pasien
mengatakan bahwa seminggu terakhir, pasien merasakan nyeri dada.

1.5. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit osteoarthritis genu dan diabetes melitus tipe II. Pasien
menyangkal adanya penyakit gangguan pencernaan maupun penyakit kronis

1.6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa.

1.7. Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan sering mengkonsumsi kopi
setiap harinya, pasien menyangkal adanya konsumsi alkohol.

1.8. Riwayat Pengobatan

Pasien memiliki riwayat diabetes melitus tipe II dan mengkonsumsi Metformin 3x850mg,
Novorapid 3x25 unit/ml, Lantus Solostar 1x45 unit/ml, Cilostazol 1x100mg, Atorvastatin
1x40mg, Acetylcysteine 3x200mg, Herbesser CD 1x100mg, Fenofibrate 1x300mg, Aspilet
1x80mg.

1.9. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

● Keadaan Umum : tidak tampak sakit

● Kesadaran : compos mentis
● GCS : E4M6V5
● Tinggi badan : 165 cm
● Berat badan : 85 kg

7
Tanda-tanda Vital

● Tekanan darah : 125/80 mmHg

● Nadi : 85x/menit
● Laju Pernapasan : 20x/menit
● Suhu : 36.5 ̊C

Pemeriksaan Fisik Umum

Kulit keseluruhan ● Sianosis (-), jaundice/kekuningan (-)

● Elastisitas dan turgor normal

Rambut • Rambut tersebar secara merata

• Rambut berwarna hitam, kuat, tidak
mudah rontok
Kepala dan wajah Kulit kepala • Bekas luka (-), massa (-), deformitas (-),
sianosis/kebiruan (-), ikterus/ jaundice/
kekuningan (-), edema (-), kemerahan (-)

Fungsi • Pergerakan kepala normal

● Mata normal, konjungtiva tidak pucat, sklera ikterus (-/-

)
● Ptosis (-/-)
Mata ● Pupil bulat, sama besar dan bentuk (isokor), diameter
3mm/3mm
● Refleks pupil langsung dan tidak langsung normal (+/+)
● Pergerakan bola mata normal

8
 ● Keterbatasan lapang pandang (-/-)
● Strabismus (-/-)

● Penampakan leher normal

● Pigmentasi kulit normal
Leher
● Bekas luka (-), ruam (-)
● Trakea intak di tengah, deviasi (-)
● Pembesaran tiroid (-)
● Pembesaran kelenjar parotis (-)
Thorax

Inspeksi ● Iktus kordis tidak terlihat

● Bekas operasi CABG di linea
mediana

Palpasi • Iktus kordis teraba di ICS V linea

Jantung
midclavicular sinistra

• Batas jantung normal, tidak ada

Perkusi
pembesaran
Suara jantung normal:

Auskultasi
● - S1 S2 normal
● - Murmur (-), gallop (-)

Inspeksi ● Abnormalitas pigmentasi kulit (-)

Paru -paru ● Kembang paru simetris, tidak ada
yang tertinggal

9
 ● Barrel chest (-)
● Tidak ada pectus excavatum
maupun pectus carinatum
● Tidak ada lesi / massa / ruam /
bekas luka
● Tidak ada retraksi intercostal
● Tidak ada retraksi supraclavicular
● Tidak ada penggunaan otot
pernapasan abdomen

Palpasi • Taktil vremitus tidak dapat dilakukan

● Perkusi paru normal, sonor dan

simetris di kedua lapang paru
Perkusi ● Batas paru hepar normal

Auskultasi • Tidak ada wheezing

Abnormalitas pigmentasi kulit (-), distensi

Inspeksi abdomen (-), ruam / bekas luka / massa (-),
striae (-), caput medusa (-), spider naevi (-)
Bising usus (+), bruit aorta (-), metallic
Auskultasi
sound (-) .
Abdomen
Perkusi normal, timpani di seluruh bagian
Perkusi
abdomen.
● Palpasi normal
Palpasi ● Tidak terdapat nyeri tekan
● Tidak ada hepatomegali

10
 ● Tidak ada splenomegali
● Ballotement test (-/-)
● Pemeriksaan nyeri ketok CVA negatif
pada kedua sisi (-/-)
● Tidak terdapat abnormalitas pigmentasi
kulit
● Ekstremitas simetris secara orientasi
anatomis
Look
● Jari-jari tidak ada tanda deformitas
● Tidak sianosis/kebiruan
Ekstremitas atas dan ● Tidak ikteris/jaundice/kekuningan
bawah ● Kuku normal, tidak ada clubbing finger
● Ekstremitas hangat
● Capillary Refill Time normal (2 detik)
Feel
● Tidak terdapat krepitasi ataupun nyeri
tekan
Gerak aktif maupun pasif tidak terdapat
Move
abnormalitas

Pemeriksaan Fisik THT

Preaurikula:

● Abses (-/-), skin tag (-/-), fistula (-/-)

● KGB dalam batas normal
● Hiperemis (-/-), edema (-/-)
Telinga ● Nyeri tekan (-/-)

Aurikula:

● Kanan dan kiri lebih kurang simetris

● Pseudokista (-/-), hematoma (-/-)

11
 ● Darah dan sekret (-/-)
● Nyeri tekan tragus (-/-)
● Nyeri tarik tragus (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-)

Post-aurikula:

● Fistula retroaurikular (-/-), abses retroaurikular (-/-)

● Hiperemis (-/-), edema (-/-)
● Massa (-/-), hematoma (-/-)
● Nyeri tekan (-/-)
● KGB dalam batas normal

Otoskopi:
1. Telinga kanan:
Meatus Akustikus Externus:
oLiang telinga lapang
oHiperemis (-), edema (-)
oSerumen (-), sekret (-), darah (-), sekret (-), massa (-),
jaringan granulasi (-), corpus alienum (-), hifa (-), debris
(-), kolesteatoma eksterna (-)
Membran timpani:
o Intak, hiperemis (-), bulging (-), hemotimpanum (-)
o Refleks cahaya (+) jam 5
2. Telinga kiri:
Meatus Akustikus Eksternus:
o Liang telinga lapang
o Hiperemis (-), edema (-)
o Serumen (-), sekret (-) purulen, darah (-), massa (-),
jaringan granulasi (-), corpus alienum (-), hifa (-), debris
(-), kolesteatoma eksterna (-)

12
 Membran timpani:
o Intak, hiperemis (-), buldging (-), hemotimpanum (-) o
Refleks cahaya (+) jam 7

Tes Pendengaran:

1. Rinne : Tidak dilakukan

2. Weber : Tidak dilakukan
3. Schwabach : Tidak dilakukan
Pemeriksaan luar:

1. Inspeksi:

● Hidung simetris, tidak tampak deviasi ataupun

deformitas
● Epistaksis (-)
● Sekret (-)
● Hiperemis (-), edema (-)

Hidung dan Sinus 2. Palpasi:

Paranasal
● Krepitasi (-/-)
● nyeri tekan (-/-)
● Massa (-)
● Edema dan tanda-tanda inflamasi (-)

3. Perkusi:

● Nyeri ketuk sinus frontalis (-/-)

● Nyeri ketuk sinus maxillaris (-/-)

Rhinoskopi anterior:

13
 1. Vestibulum: vibrisae (-/-), sekret (-), darah (-), abses (-),
massa (-)
2. Cavum nasi: sempit (-/-), sekret serosa (-/-), corpus
alienum (-/-), crustae (-/-), massa (-/-), polip (-/-)
3. Konka inferior : normotrofi, edema (-/-), hiperemis (-/-)
4. Meatus inferior : terbuka/terbuka, polip (-/-), secret serosa
(-/-), darah (-/-)
5. Konka media : tidak terlihat
6. Septum : deviasi (-), hiperemis (-/-), perforasi (-), abses (-),
hematoma (-).
Inspeksi:

1. Bibir normal, warna kemerahan

2. Leukoplakia (-), stromatitis (-)
3. Hiperemis (-), massa (-), edema (-), perdarahan (-)
4. Palatum mollae simetris, hiperemis (-)
Rongga mulut dan 5. Gigi baik
Tenggorok
Faring dan Tonsil:

1. Arkus faring simetris

2. Nasofaring hiperemis (-)
3. Uvula terletak di tengah arkus faring
4. Tonsil: T1/T1, hiperemis (-/-), kripta (-/-), detritus (-/-),
massa (-/-), sekret bening berbusa (-)
5. Laring: Tidak dilakukan

14
1.10. Pemeriksaan Penunjang

Kuisioner Skor Gejala Refluks

Skor Gejala Refluks/Reflux Symptom Index

Dalam 1 bulan terakhir, apakah anda menderita
(0 – Tidak sama sekali, 5 – Sangat berat)

Suara serak 0 1 2 3 4 5
Mendehem 0 1 2 3 4 5
Lendir di tenggorok 0 1 2 3 4 5
Kesulitan menelan 0 1 2 3 4 5
Batuk setelah makan/berbaring 0 1 2 3 4 5
Kesulitan nafas/choking 0 1 2 3 4 5
Batuk yang mengganggu 0 1 2 3 4 5
Rasa mengganjal di tenggorok 0 1 2 3 4 5
Heartburn, rasa nyeri di dada,
gangguan pencernaan, 0 1 2 3 4 5
regurgitasi asam

Total 15

Tabel 1. Hasil Skor Gejala Refluks pasien

15
Nasolaringoskopi

Gambar 1. Hasil nasolaringoskopi pasien

Interpretasi : Tonsil lingual grade 1, plak jamur berwarna putih pada tonsil lingual, epiglotis
tenang, plica vocalis et ventricularis pergerakan simetris, rima glotis terbuka, terdapat edema
subglotik, tidak terdapat thick dan jaringan granulasi, obliterasi total, terdapat edema laring
moderate dan eritema difus, dan juga terdapat hipertrofi komisura posterior moderate.

Skor Temuan Refluks

Edema subglotik (pseudosulcus) 0 = tidak ada

2 = ada
Obliterasi Ventrikel 0 = tidak ada
2 = parsial
4 = ada
Eritema/Hiperemia 0 = tidak ada
2 = eritema terbatas pada arytenoid
4 = eritema difus
Edema plica vocalis 0 = tidak ada
1 = ringan

16
 2 = sedang
3 = berat
4 = polypoid
Edema laring difus 0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = obstruktif
Hipertrofi komisura posterior 0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = obstruktif
Granuloma/jaringan granulasi 0 = tidak ada
2 = ada
Mucus endolaryngeal kental 0 = tidak ada
2 = ada
Total 14

Tabel 2. Hasil Skor Temuan Refluks pasien

1.11. Resume

Pasien laki-laki berumur 62 tahun datang dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorok
sejak 2 minggu sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa rasa mengganjal di
tenggorokan bersifat terus menerus sehingga pasien merasa tidak nyaman. Rasa mengganjal
ditenggorokan disertai beberapa kali batuk yang terkadang mengganggu, selain itu rasa
mengganjal yang dirasakan pasien diperparah jika pasien mengkonsumsi makanan pedas dan
minum kopi. Pasien juga mengatakan bahwa seminggu terakhir merasakan rasa nyeri dada yang
tiba-tiba muncul. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan sering
mengkonsumsi kopi setiap harinya. Pada pemeriksaan Skor Gejala Refluks didapatkan hasil total
skor adalah 15. Pada pemeriksaan fisik umum pasien tidak ditemukan adanya deformitas, massa,

17
diskolorisasi, maupun abnormalitas lainnya. Pada pemeriksaan fisik dengan menggunakan
nasolaringoskopi terlihat tonsil lingual pasien T1 atau dalam batas normal, selain itu epiglotis
pasien juga terlihat tenang. Namun, terlihat plak jamur berwarna putih pada daerah tonsil lingual.
Pemeriksaan nasolaringoskopi menunjukan terdapat edema subglotik, obliterasi total, terdapat
edema laring moderate dan eritema difus, dan juga terdapat hipertrofi komisura posterior
moderate. Skor Temuan Refluks pada pasien ini menurut hasil nasolaringoskopi adalah 14.

1.12. Diagnosis

Diagnosis Kerja : Refluks Laringofaringeal, Candidiasis Tonsil Lingual

Diagnosis Banding : Gastroesophageal Reflux (GERD)

1.13. Tatalaksana

Non Medikamentosa

● Diet refluks laringofaringeal

● Cuci hidung
● Perubahan gaya hidup

Medikamentosa

● Lanzoprazole 2x30mg
● Ranitidine 1x300mg
● Cetirizine 1x10mg
● Nystatin 4x5ml
● Minosep 2x10ml

1.14. Prognosis

● Ad Vitam : Bonam
● Ad Functionam : Bonam
● Ad Sanationam : Bonam

18
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi
2.1.1 Faring
2.1.1.1 Anatomi Faring

Gambar 2. Anatomi Faring1

Faring adalah saluran fibromuskular yang memanjang di depan vertebra, berawal dari basis
cranii sampai batas inferior tulang rawan krikoid setingkat C6, yang memiliki panjang 12-15 cm
mulai dari belakang hidung hingga ke laring yang menghubungkan oral dan cavum nasal ke laring
dan esofagus. Faring terbagi menjadi tiga berdasarkan letaknya yaitu nasofaring, orofaring, dan
laringofaring (hipofaring).
Lapisan mukosa faring dilapisi oleh epitel skuamosa bertingkat pada seluruh bagian faring
kecuali di area belakang cavum nasi yang dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia. Fasia
faringobasilar terletak di atas tuberkulum faring di dasar tengkorak.2

19
 Nasofaring adalah bagian paling atas tenggorok yang berhubungan langsung dengan
rongga hidung melalui koana. Tepi atas nasofaring yaitu dasar os sfenoid, dan batas bawahnya
adalah ismus fausium, yaitu daerah sempit yang dibatasi di anterior oleh tepi belakang palatum
mole dan arkus palatoglosus (pilar posterior) dan di posterior oleh tulang vertebra servikal
pertama. Pada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium (lubang masuk) tuba Eustachius,
dengan tonjolan di anterior dan posteriornya yang disebut torus tubarius. Pada posterosuperior
torus tubarius terdapat celah yang disebut resesus faringeus atau Fossa of Rosenmuller (FOR).
Fosa ini merupakan tempat tumbuhnya karsinoma nasofaring. Sedangkan pada dinding belakang
nasofaring bagian atas, tepat di belakang rongga hidung, mungkin terlihat adenoid (tonsil
faringeal). Adenoid merupakan jaringan limfoid yang biasanya ada atau terlihat besar pada anak
3-7 tahun dan kemudian mengecil pada remaja, adenoid berperan dalam sistem pertahanan tubuh
terhadap infeksi saluran pernapasan yaitu dengan menjebak dan menghancurkan patogen yang
masuk dari udara.3
Orofaring merupakan bagian faring yang terdapat di belakang rongga mulut, mulai dari
perbatasan palatum durum dengan palatum mole sampai ke valekula (batas atas os hyoid). Pada
orofaring terdapat 1⁄3 posterior lidah, tonsil lingual, tonsil palatina, fosa tonsil serta arkus faring
anterior dan posterior, uvula, dan foramen sekum, didalam orofaring juga terdapat cincin Waldeyer
(Waldeyer’s Patch) yang merupakan cincin jaringan limfoid yang mengelilingi pintu masuk ke
dalam faring yang terdapat pada nasofaring dan orofaring yang dibentuk oleh pasangan tonsil
palatina, tonsil adenoid, tonsil tubal, dan tonsil lingual.

Gambar 3. Cincin Waldeyer

Orofaring akan bersambung dengan laringofaring (hipofaring) di bagian bawahnya. Ini
merupakan bagian yang berhubungan dengan laring dalam fungsinya sebagai saluran pernapasan

20
dan berhubungan juga dengan esofagus di bagian posterior sebagai saluran pencernaan. Batas
laringo-faring di sebelah superior adalah tepi atas epiglotis, batas anterior adalah laring, batas
inferior yaitu esofagus, serta batas posterior adalah vertebra servikal.3

2.1.1.2 Otot Faring

Otot faring terdiri dari dua tipe yaitu otot sirkular dan otot longitudinal, otot sirkular terdiri
dari 3 otot yaitu superior pharyngeal constrictor, middle pharyngeal constrictor, dan inferior
pharyngeal constrictor yang akan berkontraksi secara urut dari superior ke inferior untuk
mendorong bolus menuju esofagus. Sedangkan otot longitudinal terdiri dari otot stylopharyngeus,
salpingopharyngeus, dan palatopharyngeus, yang berfungsi untuk membuat faring lebih
memendek dan melebar, selain itu juga menaikkan laring saat proses menelan makanan, hal ini
dapat terjadi karena fasia faringobasilar melekat pada basis cranii sehingga saat menelan makanan
makan faring akan memendek dan tertarik ke atas.

Gambar 4. Otot faring(1)

2.1.1.3 Vaskularisasi Faring

Faring diperdarahi melalui cabang dari arteri karotis eksterna yaitu ascending pharyngeal
artery, cabang dari arteri fasialis, dan cabang dari arteri lingualis dan arteri maksilaris, sedangkan
aliran vena melalui pharyngeal venous plexus yang kemudian akan menuju vena jugularis interna.2

21
 Gambar 5. Vaskularisasi Faring1

2.1.1.4 Inervasi Saraf Faring

Gambar 6. Inervasi Saraf Faring1

Inervasi saraf motorik dan sensorik dari faring berasal dari pharyngeal plexus, yang terdiri
dari cabang faring dari nervus glossopharyngeal (CN IX), nervus vagus (CN X), nervus laryngeal
eksterna, dan saraf simpatetik dari superior cervical ganglion. Sedangkan inervasi sensorik berasal
dari CN IX dan nervus maxillaris (cabang dari saraf trigeminal CN V) pada nasofaring anterior
dan superior, cabang internal dari nervus vagus (CN X) pada inferior hipofaring. Inervasi motorik
22
hampir semua diinervasi oleh saraf vagus, akan tetapi stylopharyngeus diinervasi oleh saraf
glosofaringeal.2

2.1.2 Laring
2.1.2.1 Anatomi Laring

Gambar 7. Anatomi Laring1

Laring merupakan organ yang terdiri dari komponen tulang dan tulang rawan yang menjadi
pintu masuknya udara ke trakea. Fungsi utama laring yaitu untuk mencegah aspirasi makanan ke
saluran napas bawah, untuk konduksi udara, melindungi saluran nafas, dan produksi suara/fonasi.
Laring terletak di inferior hipofaring yaitu setinggi vertebra servikal C3-C6. Laring terdiri dari 1
tulang (os hyoid), 3 tulang rawan tunggal yaitu kartilago tiroid, krikoid, dan epiglotis, selain itu
juga terdapat 3 tulang rawan berpasangan seperti kartilago aritenoid, kornikulata, dan kuneiformis.
Persendian pada laring ada 2 yaitu sendi krikoaritenoid dan sendi krikothyroid.2
Sendi krikoaritenoid merupakan persendian sinovial yang diselubungi kapsul ligamen dan
menjadi bagian dasar pertemuan antara aritenoid dengan krikoid lamina superior, pergerakan yang
dimiliki yaitu gerakan rotasi sehingga menyebabkan adduksi dan abduksi pita suara dan adanya
pergerakan meluncur yang menyebabkan bagian posterior glotis menutup dan membuka.
Sedangkan untuk sendi krikotiroid merupakan sendi sinovial yang terletak di antara kartilago

23
krikoid dengan permukaan dalam bagian inferior-posterior kartilago tiroid, pada persendian ini
kartilago tiroid dapat bergerak ke depan dan belakang.

Gambar 8. Membran dan Ligamentum Laring1

Membran dan ligamentum yang terdapat pada laring yaitu ekstrinsik dan intrinsik.
Membran ekstrinsik terdiri dari membran tirohioid yang menghubungkan kartilago tiroid dan os
hyoid, membran krikotrakeal yaitu yang menghubungkan kartilago krikoid dengan cincin trakea
ke-1, dan terdapat juga ligamentum hioepiglotik yang menyatukan epiglotis dengan os hyoid.
Sedangkan membran intrinsik, terdiri dari membran krikovokalis yaitu membran
fibroelastik yang berbentuk segitiga, membran kuadrangularis yang terletak di bagian dalam
mukosa lipatan ariepiglotik (aryepiglottic fold), dan juga terdapat ligamentum krikotiroid.3,4

2.1.2.2 Otot Laring

Laring memiliki otot-otot intrinsik yang berguna untuk menggerakan pita suara maupun
jalan masuk laring dan terdapat otot-otot ekstrinsik yang beguna untuk menggerakan larynx.3

Gambar 9. Otot Intrinsik Laring

24
Otot intrinsik yang bekerja pada pita suara yaitu;
a. Abduktor : m. krikoaritenoideus posterior
b. Adduktor : m. krikoaritenoideus lateralis
m. interaritenoid (m. aritenoideus tranversus)
m. tiroaritenoideus eksternus.
c. Tensor : m. krikotiroideus, m. vokalis.

Otot intrinsik yang bekerja pada jalan masuk laring yaitu;

a. Otot pembuka : m.tiroepiglotik
b. Otot penutup : m. interaritenoid horizontal dan m.interaritenoid oblik
c. Otot ekstrinsik yang berperan dalam sebagai otot elevator

Gambar 10. Otot ekstrinsik laring

● Otot elevator primer, melekat pada kartilago tiroid yang terdiri dari m.stilofaringeus, m.
salpingofaringeus, m. palatofaringeus, dan m.tirohioideus.
● Otot elevator sekunder, melekat pada os hyoid yang terdiri dari m. milohioideus, m
digastricus, m. stilohioideus, dan m. geniohioideus.
● Otot ekstrinsik yang berperan dalam otot depressor yaitu m. sternohioideus, m.
sternotiroideus, dan m, omohioideus.

25
2.1.2.3 Vaskularisasi Laring

Gambar 11. Vaskularisasi Laring1

Vaskularisasi laring berasal dari arteri laring superior dan arteri laring inferior yang
merupakan cabang dari arteri tiroidea superior. Arteri laring superior berjalan bersamaan dengan
nervus laringeus superior cabang interna, menembus membran tirohioid dan masuk ke laring yang
memberi pasokan darah kepada epiglotis, daerah supraglotik, dan pita suara superior. Sedangkan
arteri laring inferior berjalan bersama dengan nervus laringeus superior cabang eksterna dan
mempersarafi m. krikotiroideus dan memperdarahi daerah subglotik dan pita suara inferior yang
bercabang kembali menjadi arteri tiroidea superior yang memperdarahi otot-otot posterior
krikoaritenoid dan arytenoid.4

2.1.2.4 Inervasi Saraf Laring

Persarafan laring, baik motorik maupun sensorik dipersarafi oleh nervus kranial vagus
(CN.X) yang akan bercabang menjadi nervus laring superior dan nervus laring inferior. Persarafan
laring juga terbagi menjadi empat yaitu3:

Gambar 12. Inervasi Laring1

26
 a. Persarafan Motorik
Persyarafan yang terdiri dari n. laringeus rekuren yang mempersarafi otot penggerak pita
suara seperti otot abductor, adductor, dan tensor. Selain itu terdapat n. laringeus eksternus yang
merupakan cabang dari n. laryngeus superior yang mempersarafi m. krikotiroideus.

b. Persarafan Sensorik
Persyarafan yang menginervasi laring di atas pita suara oleh n. laryngeus internus, cabang
dari n, laryngeus superior. Sedangkan laring di bawah pita suara dipersarafi oleh n. laryngeus
rekuren

c. Nervus Laryngeus Rekuren

Nervus rekuren kanan yang merupakan cabang n. vagus setinggi a. subklavia sedangkan
nervus rekuren kiri juga merupakan cabang n. vagus di mediastinum setinggi arkus aorta.

d. Nervus Laryngeus Superior

Nervus ini berasal dari ganglion inferior nervus vagus yang berjalan di belakang arteri
karotis interna dan di dekat kornu mayus os hyoid bercabang menjadi n. rekuren eksternus yang
mempersarafi m. krikotiroideus dan n. rekuren internus yang menembus membran tirohioid untuk
saraf sensorik laring dan hipofaring.

2.2 Fisiologi

2.2.1. Fisiologi Menelan

Proses menelan, juga dikenal sebagai deglutition, melibatkan pergerakan zat dari rongga
mulut ke lambung melalui faring dan esofagus. Pada proses menelan akan terjadi beberapa hal
seperti berikut:(4)
1. Pembentukan makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik.
2. Upaya sfingter mencegah terhamburnya makan dalam fase menelan
3. Mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi
4. Mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring

27
 5. Kerjasama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke
arah lambung
6. Usaha untuk membersihkan kembali esofagus

Proses menelan dapat dibagi menjadi 3 fase: fase oral, faringeal, dan esofageal.
a. Fase Oral merupakan fase yang terjadi secara sadar. Pertama mulai dengan fase persiapan
dimana makanan yang telah dikunyah dan dicampur dengan liur akan membentuk bolus
makanan. Selanjutnya masuk ke fase propulsive oral dimana bolus akan bergerak dari
rongga mulut melalui dorsum lidah yang terletak di tengah lidah akibat kontraksi otot
intrinsik lidah. Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan
dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring
(Passavant’s ridge) akan terangkat pula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah
terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat
kontraksi m.levator veli palatini dan diikuti oleh kontraksi m.palatoglossus dan
m.palatofaring sehingga menyebabkan ismus fausium tertutup dan bolus makanan tidak
akan berbalik ke rongga mulut.

b. Fase Faringeal merupakan fase yang terjadi secara langsung setelah fase oral saat
terjadinya perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak
ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tirohioid, dan m. palatofaring.
Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika
ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m.
ariepiglotika dan m. aritenoid obligus. Bersamaan dengan ini terjadi juga penghentian
aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus
makanan tidak akan masuk ke dalam saluran napas. Selanjutkan bolus makanan akan
meluncur ke arah esofagus.

c. Fase Esofageal merupakan fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung, saat
keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup pada saat adanya rangsangan bolus

28
 makanan pada fase faringeal maka terjadi relaksasi m. krikofaring, sehingga introitus
esofagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus. Setelah bolus makanan
lewat, maka sfingter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus pada
waktu istirahat, sehingga makanan tidak akan kembali ke faring. Gerak bolus makanan di
esofagus bagian atas dipengaruhi oleh kontraksi m. konstriktor faring inferior pada akhir
fase faringal yang selanjutnya bolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan
peristaltik esofagus. Pada saat istirahat sfingter esofagus bagian bawah selalu tertutup
sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung. Pada akhir fase esofagal sfingter ini
akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk
mendorong bolus makanan ke distal, setelah makanan lewat makan sfingter akan menutup
kembali.

2.3 Definisi

Refluks menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia berarti mengalir kembali. Kata ini
diambil dari bahasa latin yaitu “re” yang bermakna kembali dan “fluxus” yang diambil dari kata
“fluere” yang artinya mengalir.
Refluks laringofaring (RLF) adalah kelainan klinis yang timbul akibat adanya refluks
cairan dari lambung yang bersifat asam, yang naik hingga sampai melewati Upper Esophageal
Sphincter (UES) sampai ke faring, laring, dan saluran aerodigestif atas1,2 sehingga dapat
menyebabkan kelainan morfologis dan menimbulkan manifestasi klinis laringofaring.

2.4 Epidemiologi

Diperkirakan sekitar 20-30% dari pasien dengan keluhan pada laring yang datang ke
praktik dokter telinga hidung tenggorok kepala dan leher (THT-KL) merupakan pasien RLF.3
Prevalensi penyakit RLF berbeda-beda di berbagai tempat. Prevalensi RLF pada populasi
umum telah dilaporkan bervariasi antara 7,1% hingga 64%. Contohnya prevalensi di Tanzania
ditemukan sebesar 18,4%, analog dengan jumlah di Yunani yaitu sebanyak 18,8%, lebih tinggi
dari Latvia dengan angka 15% dan lebih rendah dari Cina yang sebanyak 23,9% dan 34,4% di

29
Inggris.4 Perbedaan besar dalam prevalensi RLF yang dilaporkan terutama disebabkan oleh
perbedaan metode yang digunakan oleh masing-masing peneliti.5
Gejala yang paling banyak dilaporkan oleh pasien RLF adalah sensasi globus (95,7%),
diikuti suara serak (88,1%) dan desakan berlebihan untuk membersihkan tenggorokan atau
berdehem (83%), sedangkan yang paling sedikit dilaporkan adalah batuk kronis (31,9%), sakit
tenggorokan (23,4%) dan sulit menelan (14,9%). Tanda-tanda klinis yang paling banyak diamati
pada pasien RLF adalah lendir endolaring yang kental (90,9%), edema pita suara (88,6%),
obliterasi ventrikel parsial (72,7%). Hasil pemeriksaan laringoskopi fiberoptik didapatkan
kelainan laring yang terbanyak adalah eritema/hiperemis (96,72%), pembentukan granuloma
(13,11%) dan hipertrofi komisura posterior (11,4%).6
Pada penelitian di India oleh Mishra et.al mengatakan prevalensi terjadi 64% pada orang
di atas usia 40 tahun.7 Sedangkan sebuah penelitian yang dilakukan di Denpasar oleh Ida Ayu et.al
menunjukkan bahwa kelompok umur terbanyak penderita adalah 40-49 tahun dengan subjek
perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki dengan rasio 1,2:1.8
Prevalensi RLF cukup sulit untuk ditentukan karena keterbatasan standar baku emas serta
variasi gejala RLF yang cukup banyak dan tidak spesifik. Selain itu, cukup sulit untuk mengetahui
prevalensi RLF pada populasi umum karena standar baku emas yang disarankan untuk pengukuran
pH 24 jam tidak tersedia untuk studi epidemiologi skala besar.7

2.5 Etiologi

Penyebab RLF adalah adanya refluks secara retrograd dari lambung ke saluran esofagus
atas dan menimbulkan cedera mukosa karena trauma langsung. Sehingga, terjadi kerusakan silia
yang menimbulkan tertumpuknya mukus, aktivitas mendehem dan batuk kronis, yang akhirnya
akan menyebabkan iritasi dan inflamasi. Namun, keasaman kandungan lambung bukan satu-
satunya penyebab RLF. Pepsin dengan efek proteolitiknya dapat menjadi faktor penentu. Faktor
etiologi lain yang mungkin adalah enzim proteolitik pankreas, garam empedu, bakteri, dan juga
gaya hidup yang tidak sehat seperti gaya hidup sedenter, merokok, rutin minum minuman
beralkohol dan kafein, serta makan makanan yang asam dan pedas. 9

30
2.6 Faktor Resiko
2.6.1 Usia

Pada usia di atas 40 tahun terjadi perubahan mukosa laring seperti terdapatnya edema
lapisan superfisial pada lamina propria terutama pada wanita setelah menopause. Perubahan terjadi
pada kelenjar di laring yang menyebabkan produksi mukus mulai turun. Secara histologis pada
usia tua granular retikulum endoplasmik dan aparatus Golgi di mukus dan serosa laring cenderung
berkurang, sehingga secara kualitas dan kuantitas sekresinya berkurang. Perubahan juga terjadi
pada mukosa epitel plika vokalis yang menjadi lebih tipis, sehingga ketika usia di atas 40 tahun
keadaan laring cenderung lebih rentan apabila terpapar zat asam, mengakibatkan meningkatnya
angka kejadian RLF. Selain itu, terjadi juga perubahan pada daerah supralaring berupa atrofi dari
otot-otot wajah, faring, dan otot-otot mastikator disertai kelemahan sfingter esofagus, sehingga
memudahkan terjadinya refluks.3

2.6.2 Jenis Kelamin

Prevalensi antara pria dan wanita pada kasus RLF sebenarnya hampir seimbang, namun
beberapa penelitian menunjukkan penderita RLF lebih banyak pada wanita akibat faktor hormonal
yang berperan. Peningkatan prevalensi dan keparahan refluks esofagus pada wanita dikaitkan
dengan kadar estrogen yang terdapat dalam darah. Hubungan antara estrogen dan refluks adalah
tingginya kadar estrogen menyebabkan pengurangan tonus dan relaksasi otot polos pada LES yang
dimediasi oleh sintesis NO sehingga memfasilitasi terjadinya refluks gastroesophageal dan
meningkatkan resiko terjadinya refluks laringofaringeal.34 Hal ini didukung oleh penelitian yang
menunjukkan terdapatnya korelasi positif antara pasien wanita post-menopause yang
mengonsumsi Post-Menopausal Hormone Replacement Therapy dengan munculnya penyakit
refluks.36

2.6.3 Gaya Hidup

Gaya hidup kurang beraktivitas dan berolahraga, langsung tidur kurang dari dua jam
setelah makan, konsumsi tembakau maupun alkohol, kafein, makan makanan berlemak dan yang
terlalu pedas dan asam dalam jangka waktu yang lama, frekuensi yang sering dan tidak terkontrol
menjadi faktor risiko penting untuk penyakit RLF.7 Rokok dan alkohol ditengarai sebagai salah

31
satu penyebab penurunan tekanan esofagus bawah, kelemahan tahanan mukosa, memanjangnya
waktu pengosongan lambung dan merangsang sekresi lambung.10 Perbedaan pola faktor risiko
dapat dikaitkan dengan budaya yang berbeda, lokasi geografis dan perilaku sosial dari populasi
penelitian namun BMI yang tinggi sangat terkait dengan RLF dan secara statistik signifikan.
Selain itu terdapatnya penyakit komorbid seperti diabetes mellitus tipe 2, penyakit telinga
kronis dan hipertensi dapat menjadi penyakit penyerta yang berhubungan dengan RLF.
Peningkatan konsumsi tembakau dan garam meja dikaitkan dengan banyak penyakit termasuk
hipertensi, penyakit ginjal serta peningkatan risiko RLF dan aktivitas fisik dan makanan sehat
bergizi dan kaya serat diketahui dapat menurunkan risiko.4

2.7 Patofisiologi

Seperti yang diketahui mukosa faring dan laring tidak dirancang untuk mencegah cedera
langsung akibat asam lambung dan pepsin yang terkandung pada refluksat. Laring bahkan lebih
rentan terhadap cairan refluks dibanding esofagus karena tidak mempunyai mekanisme pertahanan
ekstrinsik dan intrinsik seperti esofagus. Faktanya, untuk dapat membuat iritasi pada mukosa
esofagus, dibutuhkan setidaknya 50 kali episode refluks dalam satu minggu dan sekurang-
kurangnya sebanyak tiga kali episode refluks yang dialami dalam satu minggu sudah dapat
memberikan efek kerusakan laring yang kronis. Sedangkan, jaringan esofagus mendapatkan
keuntungan dari mekanisme pertahanan mukosa yang tidak tersedia untuk laring, seperti gerak
peristaltik untuk membersihkan refluks serta produksi anhidrase karbonat yang dapat menjadi
penyangga kandungan asam.10,11
Terdapat dua mekanisme patofisiologi utama yang diusulkan untuk entitas ini. Teori
pertama adalah refluks proksimal, teori ini yang mengusulkan bahwa isi lambung mengalir mundur
ke tenggorokan karena kelainan struktural dan fungsional dari esofagus bagian bawah. Terdapat
empat jenis pertahanan fisiologis yang melindungi traktus aerodigestif dari kemungkinan cedera
refluks; Lower Esophageal Sphincter (LES), gerak peristaltik esofageal dalam membersihkan
asam lambung, resistensi jaringan mukosa esofageal dan Upper Esophageal Sphincter (UES). UES
adalah zona bertekanan tinggi yang merupakan pintu utama terhadap saluran aerodigestif bagian
atas dan refluks harus memiliki tekanan yang tinggi terhadap UES untuk mencapai faring. Pada
pasien RLF, refleks kontraktil UES terganggu dan terdapat relaksasi UES yang abnormal sebagai
respons terhadap adanya refluks cairan.2 Sehingga, refluksat dapat secara langsung merangsang

32
reseptor batuk atau meningkatkan produksi mukosa melalui refleks vagal. Padahal, ketika keempat
mekanisme perlindungan tersebut terganggu atau gagal, terjadi disfungsi epitel pernapasan bersilia
pada laring posterior sehingga ia menjadi stasis dari mukus.8,10,11,13
Teori kedua adalah teori refleks, juga dikenal sebagai teori refleks esophago-tracheo-
bronkial, mengusulkan bahwa reseptor pada mukosa dirangsang oleh refluks, mengakibatkan
aktivasi mediator inflamasi yang menyebabkan gejala ekstra-esofagus. Pepsin merupakan zat yang
berbahaya bagi laring dan sekitarnya. Pepsin merupakan enzim proteolitik utama pada lambung.
Semua studi tentang mekanisme cedera jaringan laring dan esofagus sepakat bahwa etiologi cedera
tersebut adalah cedera jaringan peptik, bukan asam. Kebingungan yang ada dalam literatur medis
tentang refluks asam mungkin ada akibat pepsin membutuhkan asam untuk aktivasi. Setelah pepsin
terikat pada jaringan, hal ini terkait dengan penipisan protein pelindung seluler utama, termasuk
karbonat anhidrase, E-cadherin, dan protein stres. Pepsin 3b mempertahankan aktivitas proteolitik
hingga pH 6,5; sehingga, masih dapat memecah kolagen pada pH 6.5. Puncak (100%) aktivitas
pepsin 3b terjadi pada pH 2.0, dan kerusakan laring pada pasien dengan RLF terjadi pada pH ≤

5.0. Pepsin sangat stabil dan tidak dinonaktifkan pada pH 7,4. Setelah reasidifikasi pepsin pada
pH 7,4 menjadi pH 3,0, dengan 72% tingkat aktivitas peptik tetap ada12 Pepsin yang melakukan
endositosis ini dapat menyebabkan rusaknya mitokondria serta meningkatkan ekspresi gen yang
terlibat dalam perekrutan sel inflamasi pada laring. Pepsin yang mempenetrasi sel epitel pada
laring ini juga dapat menyebabkan penurunan produksi dari isoenzim III anhidrase karbonat
sehingga menyebabkan terganggunya respon normal mekanisme pertahanan acid mediated stress
protein response pada laring. Pasien dengan refluks laringofaringeal ditemukan mengalami
penurunan kadar isoenzim III anhidrase karbonat. Dalam kondisi asam, squamous epithelial
protein Sep70 dan Sep 53 akan diinduksi, namun dengan adanya pepsin, terjadi penurunan induksi
dari Sep70 dan Sep 53 yang menyebabkan trauma pada jaringan, induksi sitokin dan reaksi
inflamasi dan akhirnya berkembang menjadi penyakit refluks laringofaring.11,12 Untuk mendukung
teori ini, disebutkan bahwa enzim anhidrase karbonat tidak ditemukan pada 64% hasil biopsi
jaringan laring dari pasien dengan refluks laringofaringeal.5

33
2.8 Manifestasi Klinis

Refluks laringofaring yang disebabkan naiknya isi lambung ke laring, faring, dan saluran
aerodigestif bagian atas mengakibatkan pasien datang dengan gejala khas seperti tenggorokan
terasa mengganjal (sensai globus faring), tenggorokan terasa nyeri dan gatal, sering berusaha untuk
mengeluarkan lendir atau mendehem, post-nasal drip atau juga bisa datang dengan gejala yang
tidak khas seperti gangguan suara, suara serak (disfonia), batuk kronik berulang, penurunan sensasi
laring dan faring, yang dapat menyebabkan disfagia dengan atau tanpa sensasi globus, rasa
terbakar pada bukal, otalgia, sariawan disertai halitosis, stridor, juga nyeri pada ulu hati (sensasi
heartburn).1,4,7
Selain itu, RLF juga sering dikaitkan dengan kondisi penyakit tertentu pada saluran
aerodigestif seperti otitis media, rinosinusitis kronik, patensi tuba eustachius, gangguan
pernapasan saat tidur, laringitis, spasme laring, dan stenosis saluran napas11 karena rangsangan
mukosa esofagus oleh cairan asam lambung juga dapat menyebabkan peradangan pada mukosa
hidung, disfungsi tuba dan gangguan pernapasan.10
Keluhan sering mengeluarkan lendir di tenggorok/ mendehem dapat dijelaskan
berdasarkan dua teori. Kedua teori ini juga dapat memainkan peranan secara bersamaan dalam
menimbulkan manifestasi klinis pada penyakit refluks laringofaring. Pertama, paparan langsung
asam pepsin yang dapat menimbulkan trauma pada laring dan jaringan di sekitarnya. Ketika
mekanisme perlindungan gagal, epitel pernapasan yang bersilia pada laring posterior menjadi
rentan dan disfungsi dari silia tersebut dapat mengakibatkan terjadinya stasis dari mukus.3
Walaupun begitu, RLF tidak selalu disebabkan oleh refluks gastro-esofageal. Refluks asam ke area
laringofaring juga dapat disebabkan oleh mukosa lambung heterotopik esofagus bagian atas yang
biasanya terletak sekitar 3 cm di bawah UES. Bahkan, sejumlah kecil refluks asam dengan
keasaman lemah tersebut yang melewati hipofaring dan laring dapat menyebabkan kerusakan
parah pada mukosa laring dan menimbulkan gejala RLF.14
Kedua, adanya paparan isi lambung pada bagian distal esofagus akan menimbulkan refleks
vagal. Refleks vagal ini akan menyebabkan bronkokonstriksi, ditambah dengan akumulasi dari
mucus yang stasis akan menyebabkan sensasi post-nasal drip dan menstimulasi gerakan
mendehem atau “throat clearing” sebagai usaha untuk mengeluarkan lendir. Iritasi langsung dari
refluksat dapat menyebabkan batuk dan tersedak (laringospasme) karena sensitivitas pada ujung

34
sensorik laring meningkat akibat inflamasi lokal. Gerakan mendehem (throat clearing) dan batuk
kronis, lama kelamaan akan menyebabkan lesi pada mukosa. Mekanisme keduanya akan
menyebabkan perubahan patologis pada kondisi laring.8
Selain itu, peningkatan tingkat keasaman pada esofagus dapat merangsang peningkatan
produksi saliva dengan tujuan untuk ‘membilas’ esofagus dan menetralisirkan pH esofagus. Oleh
karena itu, pada pasien refluks laringofaringeal, terkadang ditemukan produksi air liur yang
berlebihan.5
Sebanyak kurang lebih 50-78% pasien RLF dan 91% pasien RLF berusia lanjut
mengeluhkan gangguan suara sebagai bentuk salah satu manifestasi klinis RLF. Edema pita suara
dipercaya menjadi penyebab getaran pita suara yang tidak teratur yang menyebabkan suara serak,
sedangkan mekanisme lain yang diduga juga termasuk kekeringan, keratosis, penebalan epitel, lesi
ulseratif dan perubahan ruang Reinke.6
Pajanan refluksat pada laringofaring secara terus-menerus dapat menyebabkan eritema
laring, edema pita suara, edema subglotis, hipertrofi post glotis, obliterasi ventrikel, lendir
endolaringeal, dan pembentukan granuloma.15

2.9 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Refluks laringofaring dapat didiagnosis dengan berbagai cara, dimulai dari anamnesis
mengenai keluhan utama dan gejala klinis, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik endoskopi laring
dan saluran cerna bagian atas dan pengisian kuesioner terstandarisasi, tes PPI, multichannel
intraluminal impedance monitoring (MCII), dan pemantauan pH 24 jam.1

2.9.1 Anamnesis
Menurut The American Academy of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery
Statement on LPR menyatakan bahwa diagnosis RLF pada orang dewasa dapat ditegakkan secara
empiris berdasarkan gejala dan pemeriksaan laring. Penilaian gejala dengan menggunakan
kuesioner yang terstandarisasi yaitu dengan Skor Gejala Refluks (SGR) dan pemeriksaan fisik
laring dengan menggunakan Skor Temuan Refluks (STR).1
Diagnosis RLF terkadang tidak disadari dan sering terlewatkan oleh dokter karena
gejalanya yang tidak khas. Oleh karena itu, ketika melakukan anamnesis, sangat penting untuk

35
memperhatikan gejala yang sering muncul seperti rasa mengganjal (sensasi globus), riwayat
perubahan suara yang intermitten di siang hari menjadi serak, sering berdehem, penumpukan
dahak di tenggorok atau post-nasal drip, sukar menelan, batuk setelah makan, sulit bernafas atau
tersedak, batuk yang sangat mengganggu dan rasa panas di tenggorok, nyeri dada atau rasa asam
naik ke tenggorok, kemudian memasukkan gejala tersebut kepada kuesioner Skor Gejala Refluks

Tabel 3. Skor Gejala Refluks1

Skor Gejala Refluks (SGR) merupakan kuesioner terstandarisasi berisi 9 pertanyaan
mengenai keluhan terbanyak yang ditemukan pada pasien RLF. Apabila didapatkan skor SGR ≥
13, maka curiga refluks laringofaring.
Selain keluhan utama yang sedang dirasakan, perlu juga untuk menanyakan riwayat
penyakit kepada pasien, seperti riwayat mengonsumsi obat gastritis seperti antasida, riwayat suka
mengkonsumsi makanan berlemak, asam, maupun pedas. Pada pasien yang tidak memiliki riwayat
penyakit laringofaring, kehadiran gejala laringofaring harus meningkatkan kecurigaan terhadap
RFL. Pola hidup pasien seperti kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol juga perlu
ditanyakan.
Walaupun faktor subjektivitas sangat berpengaruh dalam penilaian SGR, namun secara
keseluruhan SGR dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis RFL, terutama pada sarana
kesehatan yang tidak memiliki fasilitas endoskopi dan sangat berguna dalam menilai keberhasilan
terapi.8

2.9.2 Pemeriksaan Endoskopi Laring

Setelah dilakukan anamnesis gejala klinis dan menyesuaikan dengan kuesioner Skor Gejala
Refluks serta riwayat penyakit dan pola hidup pasien, selanjutnya perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang berupa penilaian keadaan laring dengan menggunakan alat nasofaringo-laringoskopi

36
serat optik lentur (flexible fiberoptic endoscope) yang dimasukkan secara transnasal (melalui
rongga hidung) dan diperlengkapi dengan foto & video untuk merekam hasil pemeriksaan yang
kemudian dimasukkan ke dalam Skor Temuan Refluks.1

Gambar 13. Hipertrofi Komisura Posterior Gambar 14. Granuloma

Skor Temuan Refluks memiliki 8 jenis penilaian keadaan laring, yaitu: edema subglotis,
obliterasi ventrikel, eritema, edema plika vokalis, edema laring, hipertrofi komisura posterior,
granuloma, dan ada tidaknya secret kental pada endolaring. Skor dimulai dari 0 (tidak ada
kelainan) dengan nilai maksimal 26 (nilai terburuk). Sedangkan, nilai skor 7 saja sudah dapat
dianggap RLF. Nilai ini juga dapat dengan baik memperkirakan efektivitas pengobatan pada
pasien.16 Namun, sensitivitas dan spesifisitas dari hasil temuan endoskopi ini saja tidak cukup baik
karena, beberapa temuan abnormal pada laring tersebut juga ditemukan pada hingga 86% subjek
sehat dan asimtomatik.15

Gambar 15. Pseudosulkus vokalis

Pada hasil nasofaringo-laringoskopi ini juga dapat ditemukan hipertrofi mukosa

interaritenoid dan pada kasus lanjutan yang dapat berkembang menjadi hiperkeratosis epitel pada

37
komisura posterior. Selain itu, granuloma dan nodul pita suara juga dapat terjadi pada kasus-kasus
yang tidak diobati.
Edema subglotik (Pseudosulkus vokalis) yang dimulai dari komisura anterior meluas
sampai laring posterior ditemui pada 90% kasus.17 Hal ini dapat dibedakan dari sulkus vergeture,
yang disebabkan oleh melekatnya epitel pita suara ke ligamentum vokal akibat tidak adanya
lapisan superfisial lamina propria. Sementara sulkus sejati berhenti pada proses vokal dan berada
di bagian tengah dari zona pita suara, pseudosulcus vokalis meluas sampai ke bagian belakang
laring. Pasien mendapatkan 2 poin saat entitas ini ada dan 0 poin jika tidak.

Gambar 16. Obliterasi Ventrikel

Obliterasi ventrikel baik parsial maupun komplit ditemukan pada 80% kasus. Pada
obliterasi parsial ditemukan gambaran pemendekan jarak ruang ventrikel dan batas pita suara palsu
memendek. Sedangkan pada keadaan komplit ditemukan pita suara asli dan palsu seperti bertemu
dan tidak terlihat adanya ruang ventrikel.
Eritema atau laring hiperemis merupakan gambaran RFL yang tidak spesifik. Sangat
tergantung kualitas alat endoskopi seperti kualitas sumber cahaya, monitor video dan kualitas
endoskop fleksibel sendiri jadi kadang-kadang sulit terlihat.
Edema pita suara dinilai tingkatannya, mulai dari gradasi ringan (nilai 1) jika hanya
terdapat pembengkakan ringan, gradasi sedang (nilai 2) jika pembengkakan nyata, gradasi berat
(nilai 3) jika ditemukan pembengkakan yang lebih berat dan menetap, dan gradasi sangat berat
(nilai 4) jika ditemukan degenerasi polipoid pita suara.
Edema laring yang difus dinilai dari perbandingan antara ukuran laring dengan ukuran
jalan nafas, penilaian mulai nari ringan (nilai 1) sampai obstruksi (nilai 4).
Hipertrofi komisura posterior gradasi ringan (nilai 1) jika komisura posterior terlihat seperti
“kumis”, gradasi sedang (nilai 2) jika komisura posterior bengkak sehingga seperti membentuk

38
garis lurus pada belakang laring, dan gradasi berat (nilai 3) jika terlihat penonjolan laring posterior
ke arah jalan nafas dan gradasi sangat berat (nilai 4) apabila terlihat ada obstruksi ke arah jalan
nafas.
Yang terakhir adalah penilaian terhadap granuloma/jaringan granulasi dan lendir
endolaring yang tebal. Pasien mendapatkan 2 poin saat entitas ini ada dan 0 poin jika tidak.17

Tabel 4. Skor Temuan Refluks

2.9.3 Pemeriksaan Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengidentifikasi ada tidaknya kerusakan mukosa pada
distal esofagus untuk mendiagnosis refluks esofagitis. Pemeriksaan endoskopi SCBA dan biopsi
penting untuk menyingkirkan penyebab esofagitis, serta untuk mendiagnosis dini dan memonitor
adanya Barrett esophagus, yaitu suatu istilah untuk mendeskripsikan epitel esofagus yang sudah
berubah menjadi sel epitel torak metaplastik sebagai akibat terpaparnya esofagus dengan refluksat
asam lambung yang telah berlangsung lama yang jika dibiarkan dapat berkembang menjadi
adenokarsinoma.1

39
2.9.4 Ambulatory Dual Probe 24hours pH Monitoring

Gold standard dalam menegakkan diagnosis RLF saat ini adalah dengan pemantauan pH
24 jam probe ganda. Pertama kali diperkenalkan oleh Wiener pada 1986, studi pH 24 jam probe
ganda adalah suatu uji yang dilakukan adalah dengan menggunakan monitor pH yang dihubungkan
ke sensor ganda, probe pH kateter silikon tunggal. Kateter manometri esofagus padat empat
saluran tipe Castell digunakan untuk menemukan sfingter untuk penempatan probe pH yang
akurat. Probe atau tabung tipis yang ditempatkan di esofagus adalah sejenis pipa makanan yang
menghubungkan mulut ke perut untuk membantu diagnosis RLF. Pemeriksaan ini dianjurkan pada
pasien dengan keluhan RLF yang pada pemeriksaan klinis tidak ditemukan kelainan.

Gambar 17. Pemantauan pH 24 Jam Probe Ganda

Semua subjek dengan terapi PPI dihentikan pengobatannya 5 sampai 7 hari sebelum studi
pH. Antagonis reseptor histamin-2 (H2-blocker) dan obat motilitas lambung dihentikan setidaknya
4 hari sebelum pemeriksaan. Serta tidak boleh mengkonsumsi antasida selama atau dalam 6 jam
setelah dimulainya pengukuran pH.18
Pemeriksaan ini juga dapat secara akurat membedakan adanya refluks asam pada sfingter
esofagus atas atau bawah sehingga dapat menentukan adanya RLF atau GERD.11
Selain probe esofagus ganda, telah dikembangkan juga probe faring yang dapat
menunjukkan ada tidaknya paparan asam pada laringofaring melalui probe yang ditempatkan tepat
di bawah UES. Pemeriksaan pH dipantau selama 24 jam, dan terdapatnya episode refluks dengan
pH di bawah 4.0 dianggap diagnostik untuk RLF. Sedangkan hasil pada probe distal esofagus

40
dianggap abnormal jika pH lebih rendah dari 4.0, 8,1% pada posisi tegak lurus dan 2,9% pada
posisi terlentang. Kelainan yang lebih besar dari 5,5% dari total waktu juga dianggap sebagai hasil
abnormal.19
Namun, probe pH faring dinilai kurang responsif karena lingkungan basa di dalam saluran
pencernaan bagian proksimal dan netralisasi asam pada bagian distal oleh saliva dapat
mempengaruhi sensitivitas alat yang hanya 50%-80%. Hasil negatif pada pemantauan pH tidak
dapat diartikan sebagai tidak adanya RLF karena tiga kali serangan refluks per minggu dapat
merusak epitel laring, sedangkan pemantauan pH standar berlangsung selama 24 jam sehingga
periode evaluasi tidak memadai untuk diagnosis RLF terlebih terdapat kemungkinan pasien tidak
bergejala pada hari pemeriksaan.20 Selain itu, uji ini juga mahal, ketersediaannya terbatas, bersifat
invasif (12% pasien tidak dapat mentolerir prosedur ini) dan dapat ditemukan hasil negatif palsu
sekitar 20% jika telah dilakukan modifikasi pola makan.18,21

2.9.5 Multichannel Intraluminal Impedance Monitoring (MCII)

Meskipun hingga saat ini uji pemantauan pH 24 jam merupakan metode baku emas dalam
menegakkan diagnosis RLF, namun pengembangan metode-metode lain yang mungkin lebih baik
dan lebih ideal harus terus dilakukan. Saat ini telah dikembangkan kombinasi uji pemantauan pH
24 jam probe ganda dengan multichannel intraluminal impedance monitoring (MCII) yang juga
dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis RLF. MCII juga merupakan suatu teknik untuk
mendeteksi pasien refluks laringofaring yang tidak merespon terapi PPI yang salah satu
penyebabnya adalah refluks non-asam.3
Teknik ini mengkombinasikan pemantauan impedans dengan pemantauan pH 24 jam
sehingga dapat mendeteksi semua episode refluks, pH, distribusi refluks, pembersihan refluks,
mengidentifikasi refluks tidak hanya dalam bentuk bolus cairan tetapi juga dalam bentuk gas atau
campuran keduanya, dan mampu mendeteksi refluks asam, baik asam kuat, lemah, maupun non-
asam sehingga selain membantu diagnosis juga menentukan strategi pengobatan. Selain itu, MCII
juga dapat memberikan informasi mengenai Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation
(TSLER) yang sangat berperan dalam patogenesis RLF.1,15,20

41
 Gambar. 18 Multichannel Intraluminal Impedance-pH Monitoring. Sensor pH esofagus diletakkan 5 cm di
atas LES dan sensor pH lambung diletakkan 10 cm di bawah LES.

Uji refluks obyektif seperti MCII ini dapat lebih menghemat biaya daripada uji PPI yang
banyak digunakan karena dapat mengidentifikasi pasien yang refluks asamnya bukan merupakan
penyebab utama RLF serta menghindari pengobatan yang tidak perlu selama 3–9 bulan. Hasil tes
normal dapat menghemat biaya lebih dari 50% dibandingkan dengan pasien yang memulai uji coba
empiris. Selain itu, biaya untuk menjalani MII-pH dengan pengujian manometri resolusi tinggi
(HRM) terlebih dahulu diperkirakan 37% lebih rendah dari rata-rata biaya pengobatan per pasien
dengan tes PPI terlebih dahulu.11

2.9.6 Tes PPI (Proton Pump Inhibitor)

PPI merupakan obat yang dapat mengurangi produksi asam lambung dengan cara
menghambat enzim pada dinding lambung yang memproduksi asam. American College of
Gastroenterology Tahun 2013 merekomendasikan uji PPI sebagai bentuk rawat jalan awal dalam
kasus suspek RLF tanpa gejala GERD.11 Uji PPI dilakukan dengan memberikan PPI dosis terapi
selama dua minggu, sambil menilai keadaan pasien sebelum dan sesudah terapi.1 Omeprazole dan
Lansoprazole merupakan jenis Proton Pump Inhibitor (PPI) yang paling sering digunakan sebagai
terapi initial RLF. Secara farmakokinetik Lansoprazole memiliki bioavailabilitas yang lebih tinggi
dan interaksi dengan obat lain sedikit sehingga tidak menyebabkan pengurangan absorbsi B12. Uji
ini cukup mudah dilakukan dan bersifat non-invasif.13

42
2.9.7 Oral Salivary Pepsin Test

Mendeteksi pepsin dan asam empedu dalam air liur dengan metode ELISA adalah teknik
yang mudah, non-invasif, dan cepat, yang sangat sensitif, dan dapat dilakukan pada pelayanan
kesehatan primer dengan sensitivitas 100% dan spesifisitas yang mencapai 89%. Sehingga, dengan
cara ini penggunaan PPI yang tidak perlu dapat dihindari.14 Setelah sampel sputum didapatkan dari
pasien, sputum tersebut diuji dengan menggunakan metode enzyme linked immunosorbent assay
(ELISA) untuk menilai ada tidaknya keberadaan pepsin pada laring dan faring.
Pada RLF, refluksat berisi asam lambung dan pepsin naik menuju faring, laring, dan
saluran aerodigestif atas, melewati UES. Pepsinogen termasuk dalam keluarga protein aspartik dan
diproduksi terutama oleh chief cells dalam fundus lambung lambung dan hanya aktif di lingkungan
yang asam. Di lambung pepsinogen diaktifkan oleh HCl, sehingga adanya pepsin di dalam ludah
menandakan adanya refluks asam lambung ke saluran aerodigestif atas.9 Pepsinogen juga dapat
ditemukan di semua refluks, berlawanan dengan komponen lambung lainnya seperti asam empedu
atau asam, yang mungkin selalu ada atau tidak.22 Tetapi, tidak semua refluks terjadi di bawah pH
4,0. Jadi, dengan penggunaan standar gastroenterologi tradisional untuk pengukuran pH mungkin
saja memberikan hasil negatif palsu (tidak ada peristiwa refluks pH 4) tetapi mungkin masih
memiliki penyakit terkait RLF yang signifikan.18
Refluksat berisi asam empedu yang berasal dari duodenum atau yang kita kenal juga
dengan refluks duodeno-gastroesophageal juga dapat mencapai saluran aerodigestif bagian atas
dan mungkin menjadi alasan untuk pengobatan refluks yang tidak berhasil. Refluksat empedu
diketahui menginduksi Barrett esophagitis dan cenderung lebih merusak daripada paparan asam
saja.22 Oleh karena itu, uji pepsin dan uji asam empedu yang dinilai dari sampel sputum
direkomendasikan untuk menjadi salah satu pemeriksaan penunjang dalam diagnosis RLF.14
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil dari pengujian Pep-Test ini antara lain
adalah adanya mekanisme pembilasan (washing out) pepsin dari mulut yang dapat menyebabkan
kadar pepsin yang lebih rendah. Dalam kondisi sadar, aliran saliva pada manusia terjadi secara
terus menerus dengan kecepatan aliran 0,5 ml/menit (resting flow). Kecepatan ini membawa saliva
ke esofagus pada saat proses menelan yang terjadi secara spontan dan berlangsung setiap menit.
Faktor lain adalah waktu pemeriksaan dan pengambilan sampel saliva, dan yang terakhir adalah
pengaruh dari pH pada saliva. pH pada saliva bersifat alkali dan dapat berperan sebagai buffer

43
dalam saliva, sedangkan kondisi dimana terdapat pH > 6,5 akan mengakibatkan kerusakan
(denaturasi) terhadap pepsin.3

2.9.8 Videostroboskopi

Penilaian videostroboskopik pada pasien yang suspek RLF membantu kita mendapatkan
gambaran yang jelas tentang perubahan ultra-mikroskopis yang terjadi pada laring akibat paparan
refluksat. Tindakan follow up rutin dengan videostroboskopik memberikan analisis suara pada
interval periodik dan memberi kita gambaran yang jelas tentang respon terhadap terapi antireflux.
Videostroboskopy mampu menilai adanya eritema aritenoid (97,5%), eritema / edema pita suara
(95,7%), hipertrofi komisura posterior (94,9%), dan edema aritenoid (94,0%), edema eritema
supraglotis, glotis dan subglotispada pasien RLF. Videostroboskopi dinyatakan sebagai prediktor
sensitif dan prognostikator dalam pengelolaan pasien dengan gangguan refluks laringofaring,
menilai respons pasien terhadap obat antireflux dan terapi suara.32 Rujukan awal ke
otolaryngologist untuk pemeriksaan videostroboskopi akan menghilangkan kecenderungan
pengobatan empiris RLF untuk disfonia. Pemeriksaan dan manajemen pasien yang lebih efektif
akan mengoptimalkan hasil akhir pasien, mengurangi biaya perawatan kesehatan, dan
memungkinkan perawatan tepat waktu untuk pasien dengan keluhan suara.33

2.10 Diagnosis Banding

2.10.1 Gastro-Esophageal Reflux Disease

Refluks isi lambung dengan frekuensi dan kuantitas dalam batas normal merupakan proses
fisiologis. Namun, ketika kondisi ini mulai menimbulkan gejala dan tanda yang mengganggu
kualitas hidup pasien, kondisi ini disebut dengan refluks patologis. Terdapat dua kondisi 'patologis'
utama yang diketahui berdasarkan sampai pada bagian mana refluks isi lambung naik secara
abnormal, yaitu; GERD dan RLF. Meskipun RLF dan GERD memiliki proses patologis yang
kurang lebih sama yaitu naiknya refluks isi lambung ke saluran di atasnya, namun RLF dan GERD
merupakan dua entitas yang berbeda dan memiliki pendekatan, manifestasi klinis, dan tatalaksana
yang berbeda juga. Jaringan laring yang jauh lebih sensitif dan tidak memiliki sistem pertahanan
khusus terhadap refluksat dibandingkan distal esofagus membuatnya lebih rentan terhadap
kerusakan oleh refluksat dari lambung yang berisi asam, pepsin, bahkan empedu.

44
 Istilah gastroesophageal reflux (GERD) adalah istilah terarah klinis yang mengacu pada
retrograd isi lambung dari lambung ke esofagus yang menyebabkan kerusakan jaringan esofagus
(esofagitis) dan/atau gejala klinis mulas, heartburn, dan regurgitasi. Sedangkan RLF adalah ketika
refluksat naik hingga faring, laring, bahkan saluran aerodigestif atas dan menyebabkan gangguan
pada laringofaring dan manifestasi klinis suara serak, sensasi globus, dan sering berdehem/ throat
clearing.
Pada RLF, refluks laring dan faring paling sering terjadi selama siang hari sebagai akibat
dari disfungsi sfingter esofagus bagian atas (UES). Pasien dengan RLF biasanya mempunyai
keluhan di daerah kepala dan leher. Retrograd isi lambung pada RLF ke dalam laring dan faring
tidak dipengaruhi oleh postur tubuh. Sedangkan pada GERD, retrograd isi lambung mencapai
esofagus dan dipengaruhi oleh postur tubuh terutama ketika sedang berbaring dan hal ini
berhubungan dengan kelainan sfingter esofagus bawah (LES) dan disfungsi mekanisme
pengosongan lambung. Mukosa esofagus memiliki mekanisme perlindungan terhadap faktor
agresif dari isi lambung (sawar mukosa).9 Pada GERD biasanya didapatkan keluhan klasik seperti
esofagitis dan rasa panas di dada (heartburn) yang jarang ditemukan pada pasien RLF.
Refluks laringofaring bersifat intermiten dengan motilitas esofagus yang normal
sedangkan refluks gastroesophageal bersifat lebih lama dengan gangguan motilitas esofagus sering
ditemukan. Kerusakan sel terjadi di epitel esofagus ketika pH di bawah 4 tetapi ketika terjadi pada
epitel laring, pH cenderung lebih tinggi dan dengan paparan jangka pendek sehingga terapi
medikamentosa RLF lebih lama dan agresif dibandingkan GERD.15

2.10.2 Diagnosis lainnya

Kondisi lain yang menyebabkan laringitis kronis harus dimasukkan dalam diagnosis
banding, tergantung pada presentasi klinis pasien. Jika pasien datang dengan demam, lesu, dan
timbulnya gejala yang lebih mendadak, penyebab infeksi harus dipertimbangkan, seperti infeksi
bakteri supraglotis (group A streptococcus, Haemophilus influenzae), atau infeksi virus
(parainfluenza, influenza, rhinovirus, adenovirus, herpes simpleks).
Onset akut dari edema laring tanpa demam/letargi lebih mengarah pada reaksi anafilaksis
atau angioedema. Namun, pasien immunocompromised cenderung lebih rentan terhadap berbagai
macam etiologi infeksi, sehingga status kekebalan harus selalu dipertimbangkan.

45
Dalam bentuk laringitis yang lebih kronis, pertimbangan diagnosis juga harus mencakup alergi,
penyakit granulomatosa, penyakit autoimun, cedera inhalan, dan terapi radiasi. Alergi dapat
menyebabkan edema laring akut yang parah pada kasus anafilaksis, atau perubahan inflamasi
ringan pada kasus stimulasi antigenik kronis.
Penyakit granulomatosa antara lain penyakit infeksi seperti tuberkulosis (Mycobacterium
tuberculosis), kusta (Mycobacterium leprae), skleroma (Klebsiella rhinoscleromatis),
aktinomikosis (Actinomyces bovis atau israelii), tularemia (Francisella tularensemai), glanders
(Pallilis), dan seponema.
Infeksi jamur granulomatosa juga dapat mempengaruhi laring, termasuk kandidiasis
(Candida albicans), blastomikosis (Blastomycosis dermatitidis), histoplasmosis (Histoplasma
capsulatum), aspergillosis (Aspergillus fumigatus), coccidioidomycosis (Coccidioides). Penyakit
granulomatosa non-infeksi pada laring yang juga harus dipertimbangkan termasuk sarcoidosis dan
granulomatosis Wegener.
Penyakit autoimun yang menghasilkan peradangan laring paling sering memiliki gejala
sistemik yang berdampingan. Contohnya termasuk artritis reumatoid, lupus eritematosus sistemik,
pemphigoid cicatricial, polikondritis kambuh, dan amiloidosis.
Cedera inhalan paling sering terkait dengan penggunaan tembakau, tetapi juga dapat
disebabkan mencakup cedera akibat polusi dan panas (luka bakar). Dalam beberapa kasus,
penggunaan inhaler steroid kronis juga dapat menyebabkan peradangan laring yang menyerupai
RLF.
Terakhir, terapi radiasi untuk keganasan kepala dan leher sering kali menyebabkan edema
laring kronis, yang mungkin dapat disalah artikan sebagai RLF. Tentu saja, dalam semua kasus
radang tenggorokan kronis ini, pasien juga harus diuji untuk RLF yang ada bersamaan atau dirawat
secara empiris karena respons terhadap terapi apa pun akan menjadi suboptimal jika RLF juga
tidak ditangani secara memadai. Dalam mengevaluasi setiap pasien dengan radang tenggorokan
kronis, jangan lupa untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan laring yang mendasari, yang
dapat ditutupi pada kasus peradangan laring yang parah.5

46
2.11 Tata Laksana

Pilihan pengobatan yang tersedia untuk pasien dengan RLF termasuk kombinasi dari diet
dan modifikasi gaya hidup, antasida, antagonis reseptor H2, inhibitor pompa proton, dan operasi
fundoplikasi.

2.11.1 Non Medikamentosa

2.11.1.1 Perubahan Gaya Hidup & Pola Makan
Perubahan pola makan dan perilaku merupakan langkah terapeutik pertama dari
pengobatan RLF. Selain itu, pendekatan ini adalah terapi empiris yang paling hemat yang sangat
baik untuk pasien dengan RLF ringan.23 Pasien dengan RLF harus diberikan edukasi dengan sangat
jelas tentang natur dari penyakit mereka, tidak lupa untuk diberikan juga konseling tentang
modifikasi gaya hidup dan perubahan pola makan. Penjelasan kepada pasien mengenai
pencegahan refluks cairan lambung merupakan kunci pengobatan RLF. Perubahan pola makan
yang ideal antara lain makan terakhir 2-4 jam sebelum berbaring, menghindari makan tengah
malam, menghindari makanan yang menurunkan tonus otot sfingter esofagus seperti cokelat,
lemak, gorengan, kopi, minuman berkarbonasi, makanan asam dan pedas, serta menghindari
alkohol.24
Perubahan perilaku termasuk berolahraga, penurunan berat badan, berhenti merokok, tidak
langsung tidur setelah makan, meninggikan kepala tempat tidur 10 - 20 cm, berbaring pada posisi
dekubitus lateral kiri, menghindari pakaian yang ketat, serta mengurangi stres.24
Terapi RLF agresif, membutuhkan jangka waktu lama, serta kerjasama dengan pasien
untuk memodifikasi gaya hidup dan kebiasaan pasien. Penurunan berat badan dan aktivitas fisik,
berhenti merokok dan penggunaan alkohol, serta intervensi nutrisi dengan pilihan makanan yang
tepat dan regulasi pergerakan usus adalah salah satu langkah pertama dalam menurunkan intensitas
gejala pada pasien RLF.9

2.11.1.2 Alkaline Water

Patofisiologi dari RLF mendukung alasan untuk merekomendasikan diet rendah asam
untuk pasien dengan RLF. Pepsin 3b yang terdapat pada lebih dari 90% pepsin manusia, dan

47
terkandung di dalam refluksat, dapat tetap stabil hingga pH 6,5, maka dapat diaktifkan kembali
oleh ion hidrogen. dari sumber mana pun, termasuk sumber makanan.
Tujuan dari terapi anti-refluks adalah untuk mengembalikan fisiologi faring & esofagus
normal dan untuk membantu menghilangkan pepsin yang terikat pada jaringan. Saat ini,
alkalinisasi makanan penderita refluks mungkin merupakan strategi terapi yang efektif. meskipun
manfaat dari diet rendah asam belum terbukti meyakinkan, diet mudah untuk diterima pasien
karena potensi manfaat terapeutik dan minim risiko. Ide terbaru untuk terapi tambahan adalah air
minum alkali. Air alkali dapat denaturasi pepsin secara in vitro, sehingga hal ini dipercaya juga
dapat mengubah sifat pepsin di saluran pencernaan pasien dengan penyakit refluks. Penelitian telah
membuktikan bahwa air alkali dengan pH 8,8 dapat secara cepat dan irreversible mengubah sifat
pepsin 3b secara in vitro dan menunjukkan sifat sebagai penyangga HCl derajat sedang. Pepsin
tidak terdenaturasi pada pH 7.4 dan hampir semua air keran dan air mineral botolan hanya memiliki
pH 6,7 hingga 7,4 dan tidak mengandung bikarbonat, sehingga air biasa tidak akan memberikan
manfaat terapeutik untuk meredakan gejala dan mencegah cedera akibat aktivitas pepsin pada
laringofaring.31

2.11.2 Medikamentosa

2.11.2.1 Proton Pump Inhibitor (PPI)

Terapi medikamentosa untuk penyakit refluks laringofaring yang paling banyak digunakan
saat ini adalah terapi dengan proton pump inhibitor (PPI). PPI bekerja langsung menghambat
pompa H+K+ATPase di jalur produksi asam di sel parietal sehingga meningkatkan pH pada
refluksat dan membatasi aktivitas pepsin di saluran aerodigestif atas dan kerusakan jaringan pada
faring dan laring dapat dicegah.
Terdapat lima jenis PPI yaitu; omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, esomeprazole dan
pantoprazole.13 Penelitian yang dilakukan oleh Tamin, et.al menyatakan bahwa terdapat perbaikan
bermakna terhadap nilai gejala refluks dengan pemberian terapi Lansoprazole 2x30 mg perhari
pada 8 minggu I dan II terapi. Namun, telah dilaporkan juga bahwa terdapat sekitar 20% -30%
kasus pasien yang diobati dengan PPI tidak responsif terhadap obat ini. Hal ini dapat disebabkan
akibat jenis refluks non-asam.15

48
 Berikut adalah dua mekanisme yang dapat digunakan seseorang untuk menargetkan
pepsin: (1) menonaktifkan enzim secara permanen untuk mencegahnya menjadi aktif kembali di
dalam kompartemen intraseluler dengan pH rendah, dan (2) melalui antagonis reseptor untuk
mencegah penyerapan pepsin melalui endositosis yang dimediasi reseptor.
PPI Faktor terpenting yang mempengaruhi keberhasilan pengobatan adalah penggunaan
yang tepat. Pasien harus ditanyai tentang penggunaan obat untuk mengungkap kemungkinan
penggunaan yang tidak tepat. PPI membutuhkan ekspresi pompa proton di sepanjang membran
kanalikuli sel parietal, yang berarti harus diminum 30-60 menit sebelum makan. Sekali lagi, terapi
RLF harus lebih agresif dan lebih lama. Untuk menghindari efek rebound, penting untuk diingat
untuk mengurangi dosis PPI secara bertahap sebelum menghentikan pengobatan. Pengobatan
tambahan dengan reseptor histamin-2 antagonis sebagai dosis malam mungkin bermanfaat untuk
gejala nokturnal dan harus ditambahkan sedikit-sedikit secara bertahap, dengan
mempertimbangkan perkembangan toleransi.
Terapi PPI pada RLF juga dapat dibedakan menjadi minor, mayor dan mengancam nyawa.
Rekomendasi pengobatan awal adalah modifikasi gaya hidup dengan H2 blocker dan jika
diperlukan PPI dua kali sehari, pagi dan malam hari sebelum makan, selama minimal 6 bulan untuk
resolusi cedera laring akibat refluks. Dalam kasus mayor dan yang mengancam nyawa,
direkomendasikan untuk memulai dengan PPI dua kali sehari ditambah pemantauan pH 24 jam
untuk menilai respons pengobatan, selanjutnya mempertimbangkan untuk meningkatkan dosis PPI
atau mengurangi dosisnya ketika H2 blocker akan digunakan selama masa penyapihan. Lama
penggunaan PPI yang efektif minimal 8-12 minggu Jika masih tidak merespon setelah 2-4 bulan
pengobatan tersebut, maka direkomendasikan untuk dilakukan operasi fundoplikasi laparoskopi.25

2.11.2.2 Histamin H2R

Pemberian terapi PPI sering diresepkan bersamaan dengan pemberian histamin H2R.
Walaupun begitu, kontrol asam lambung yang maksimal seringkali tidak dapat dicapai bahkan
dengan dosis obat PPI dua kali sehari. PH intragastrik dapat dipertahankan di atas 4 selama 11 ±
18 jam, namun, kontrol pH intragastrik lebih buruk pada malam hari dibandingkan pada siang hari.
Hal ini sebagian disebabkan oleh fenomena yang dikenal sebagai Nocturnal Acid Breakthrough
(NAB), yang didefinisikan sebagai pH lambung> 4 untuk jangka waktu lebih dari 1 jam semalam

49
dengan terapi PPI dua kali sehari. pH lambung dapat menurun ke tingkat yang berpotensi merusak
mukosa esofagus selama NAB.35
Menambahkan ranitidin sebelum tidur 150 ± 300 mg dibandingkan dengan tambahan PPI,
secara signifikan menurunkan keasaman lambung nokturnal dan frekuensi NAB.36
Memaksimalkan penekanan asam lambung dengan terapi PPI dua kali sehari ditambah satu dosis
histamin-2 reseptor antagonis (H2RA) malam hari telah terbukti menjadi metode yang unggul
untuk mengendalikan asam siang hari dan asam nokturnal tanpa mengurangi efek dosis dari PPI
di pagi hari. Selain itu, pasien penyakit refluks dengan presentasi ekstra esofagus, seperti asma,
batuk, atau laringitis memerlukan terapi PPI dengan dosis yang lebih tinggi untuk mengobati gejala
secara efektif.37
Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa toleransi dapat berkembang dengan
terapi H2RA reguler setelah 5-28 hari hipergastrinemia berkepanjangan yang disebabkan oleh
penggunaan H2RA dosis tinggi atau jangka panjang bertanggung jawab. Hipergastrinemia yang
berkepanjangan menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia sel enterochromaffin (ECL), yang
menyebabkan peningkatan pelepasan histamin dan persaingan dengan H2RA untuk reseptor
histamin pada sel parietal.(Rackoff) Asosiasi PPI sekali sehari dengan ranitidine pada waktu tidur
juga dapat menjadi pengobatan yang lebih mahal daripada hanya terapi PPI dua kali sehari, selama
6 bulan.23

2.11.2.3 Alginate dan Magaldrate

Perkembangan MII-pH mengarah pada identifikasi subtipe baru RFL, yaitu RFL asam,
asam lemah, campuran dan non-asam. Tiga penelitian terbaru menemukan bahwa mayoritas pasien
pada kenyataannya memiliki jenis RFL non-asam atau campuran. Mekanisme patofisiologis dari
RFL non-asam dan campuran memang masih belum diketahui namun kandungan refluksat yang
terdapat melibatkan aktivitas tripsin, garam empedu terkonjugasi dan tidak terkonjugasi di mukosa
pada saluran aerodigestif atas. Tepatnya, garam empedu tak terkonjugasi dan tripsin efektif pada
pH di atas 6,0 sedangkan garam empedu terkonjugasi lebih efektif dalam lingkungan asam.
Akibatnya, penggunaan alginat atau magaldrate bisa masuk akal menjadi pendamping yang baik
karena dapat menurunkan aktivitas acido peptidic di laring dan faring dan telah dibuktikan bahwa

50
penambahan alginat atau magaldrate ke PPI secara signifikan memperbaiki gejala pada pasien
dengan RLF campuran dan non-asam.23

2.11.2.4 Obat Pendamping Lainnya

Obat pendamping lain yang dapat diberikan antara lain adalah obat pemicu proteksi
mukosa seperti sukralfat, yang dapat digunakan untuk melindungi mukosa dari cedera akibat asam
dan pepsin. Pemeriksaan follow up sebaiknya dilakukan rutin setiap 3 bulan yang berguna
memantau gejala atau mencari penyebab lain jika tidak terjadi perbaikan.26

2.11.3 Terapi Pembedahan Laparoscopic Nissen Fundoplication (LNF)

Terapi Laparoscopic Nissen Fundoplication (LNF) telah terbukti dapat mengatasi gejala
pasien RLF, hingga mencapai angka 90% gejala membaik pasca operasi, 60% mampu
menghentikan obat anti-refluks, dan 24% mengambil lebih sedikit pengobatan pasca operasi. Studi
lain meneliti gejala pasca operasi pasien RLF yang menjalani LNF memiliki perbaikan pada gejala
disfagia yang signifikan, 3 bulan setelah operasi.11
Tujuan terapi pembedahan ini adalah memperbaiki penahan/ barier pada daerah pertemuan
esofagus dan gaster sehingga dapat mencegah refluks seluruh isi gaster ke arah esofagus. Keadaan
ini dianjurkan pada pasien yang harus terus menerus minum obat atau dengan dosis yang makin
lama makin tinggi namun tidak kunjung mendapatkan perbaikan gejala.10

2.12 Komplikasi

Penyakit refluks laringofaring yang tidak terdiagnosis atau tidak mendapatkan pengobatan
yang maksimal dapat berkembang menjadi berbagai penyakit seperti faringitis, sinusitis, asma,
pneumonia, disfagia, granuloma, nodul vocal, bahkan karsinoma laring, dan juga salah satu
komplikasi yang patut diwaspadai dan mengancam nyawa adalah stenosis subglotis.
Perkembangan penyakit bisa jinak atau ganas dan mengancam nyawa, dan semua bentuknya dapat
sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien.

51
 Gangguan gerak yang terkait dengan RFL (spasme laring dan gerakan pita suara paradoks)
sering dapat dikelola dengan terapi antirefluks agresif yang dikombinasikan dengan terapi wicara.
Lesi laring seperti granuloma dan stenosis subglottic sering menunjukkan perbaikan atau resolusi
yang baik dengan terapi anti-refluks saja, jadi manajemen medis awal untuk refluks sangat
diperlukan. Pasien yang memerlukan intervensi bedah untuk lesi saluran napas obstruktif seperti
degenerasi polipoid, karsinoma laring, granuloma, dan stenosis, juga harus dimulai dengan terapi
anti-refluks sebelum operasi hingga setelah operasi. Karena, jika RLF tidak ditangani secara
adekuat sebelum operasi, tingkat kekambuhan dan komplikasi lebih tinggi.
Etiologi granuloma laring adalah multifaktorial, tetapi RLF harus selalu dimasukkan dalam
salah satu etiology yang berperan. Granuloma dapat terjadi akibat kombinasi ulserasi mukosa akut
pada proses vokal, RLF, dan trauma vokal kronis karena pembersihan tenggorokan atau gaya
bicara yang keras. Dengan sendirinya, trauma vokal kronis dapat menyebabkan ulkus pita suara
dan granuloma; namun, dalam kebanyakan kasus, RFL adalah kofaktor.
Jika refluks berlanjut sampai ke orofaring, nasofaring dan hidung, pH yang asam akan
membuat terjadinya inflamasi mukosa dan disfungsi dari mukosiliar hidung. Hal tersebut akan
membuat terjadinya komplikasi rinosinusitis kronik Selain rinosinusitis kronik, refluks
laringofaringeal juga dapat membuat komplikasi otitis media. Hal ini dapat terjadi karena refluks
yang sampai ke area nasofaring akan membuat edema pada mukosa tuba eustachius, sehingga
terdapat disfungsi pada tuba eustachius untuk menetralkan tekanan rongga telinga tengah dengan
nasofaring. Munculnya infeksi jamur pada daerah orofaring juga dapat terjadi akibat paparan asam
kronis pada laringofaring hal ini akibat terganggunya keseimbangan pH pada daerah laringofaring.
Komplikasi laringospasme seringkali terjadi paroksismal, mendadak dan bahkan
membangunkan pasien dari tidur. Dalam beberapa kasus, serangan mungkin memiliki pola yang
dapat diprediksi, seperti saat berolahraga. Sebagian besar pasien dengan spasme laring paroksismal
merespon terapi anti-refluks sampai tingkat tertentu, tetapi operasi anti-refluks (fundoplikasi)
mungkin diperlukan pada pasien yang gagal dalam pengobatan medis.
Kanker laring adalah kanker kepala dan leher yang cukup sering terjadi, sekitar 30% - 50%
dari semua kanker kepala dan leher. Faktor resiko dari kanker laring multifaktorial, karena
patogenesis dari kanker ini juga masih dalam penelitian lebih lanjut. Namun, refluks laringofaring
dilaporkan menjadi salah faktor risiko untuk kanker laring. Pepsin dinyatakan dapat menghasilkan
peningkatan regulasi dari genetic marker yang terkait dengan kanker laring. Riwayat RFL juga

52
ditemukan pada 75% pasien stenosis laring dan trakea. Penting untuk membangun kesadaran
masyarakat tentang RFL dan pengelolaannya. Dianjurkan agar menghindari konsumsi alkohol dan
merokok yang dapat secara signifikan mengurangi RLF dan berpotensi menyebabkan timbulnya
kanker laring.21

2.13 Prognosis

Pasien dengan RLF seringkali membutuhkan waktu beberapa bulan untuk mengatasi gejala
dan kelainan laring setelah terapi yang tepat dimulai. Meskipun banyak pasien mengalami
perbaikan gejala setelah 2 bulan terapi, temuan pemeriksaan laring terus membaik hingga 6 bulan
setelah mulai terapi anti-refluks. Satu studi menunjukkan bahwa sekitar 50% pasien RLF yang
menggunakan terapi PPI dua kali sehari mengalami perbaikan gejala pada 2 bulan, dan tambahan
22% membaik dari 2 menjadi 4 bulan setelah memulai terapi.13 Bahkan operasi fundoplikasi tidak
menghasilkan perbaikan langsung pada RLF, dan gejala serta temuan pemeriksaan terus
menunjukkan perbaikan dari 4 menjadi 14 bulan setelah fundoplikasi.
Angka keberhasilan terapi RLF cukup tinggi bahkan sampai 90%, dengan catatan terapi
harus diikuti dengan modifikasi diet yang ketat dan gaya hidup. Angka keberhasilan pada pasien
dengan laringitis posterior berat mencapai 83% setelah diberikan terapi 6 minggu dengan
omeprazol. Dan sekitar 79% kasus alami kekambuhan setelah berhenti berobat. Sedangkan
prognosis keberhasilan dengan menggunakan Lansoprazole 30 mg 2 kali sehari selama 8 minggu
memberikan angka keberhasilan 86%.5
Oleh karena itu, membangun kolaborasi multidisiplin antara ahli otolaringologi, ahli
gastroenterologi, ahli terapi bicara/bahasa, dan ahli bedah gastroenterologi akan memberikan
pendekatan yang dilengkapi dengan tujuan untuk mengembangkan diagnostik yang dapat
diandalkan dan dapat diterima serta modalitas pengobatan untuk konsep RLF.20

53
 BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Pasien laki-laki berumur 62 tahun datang dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorok
sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk ke rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa rasa
mengganjal di tenggorokan bersifat terus menerus sehingga pasien merasa tidak nyaman. Rasa
mengganjal di tenggorokan disertai beberapa kali batuk yang terkadang mengganggu, selain itu
rasa mengganjal yang dirasakan pasien diperparah jika pasien mengkonsumsi makanan pedas dan
minum kopi. Pasien juga mengatakan bahwa seminggu terakhir merasakan rasa nyeri dada yang
tiba-tiba muncul. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas dan sering
mengkonsumsi kopi setiap harinya.
Pasien memiliki riwayat penyakit osteoarthritis genu sejak 2 minggu lalu dan juga pasien
menderita diabetes melitus tipe II sehingga pasien mengkonsumsi beberapa obat yaitu Metformin
3x850mg, Novorapid 3x25 unit/ml, Lantus Solostar 1x45 unit/ml, Cilostazol 1x100mg,
Atorvastatin 1x40mg, Acetylcysteine 3x200mg, Herbesser CD 1x100mg, Fenofibrate 1x300mg,
Aspilet 1x80mg.
Pengobatan Metformin pada pasien dapat menyebabkan beberapa efek samping yaitu
asidosis laktat dengan gejala-gejala yang dapat muncul seperti pusing, nyeri otot, kelelahan,
menggigil, kulit biru / dingin, pernapasan cepat / sulit, detak jantung lambat /tidak teratur, sakit
perut dengan diare, mual atau muntah. Lantus Solostar dan Novorapid merupakan insulin yang
membantu terapi DM tipe II pasien. Kedua obat ini memiliki efek samping yang paling umum
yaitu hipoglikemia sehingga dapat menyebabkan gejala otonom. Konsumsi obat Cilostazol yang
merupakan inhibitor phosphodiesterase tipe 3 memberikan efek samping sakit kepala, diare
maupun palpitasi. Atorvastatin dan Fenofibrate sebagai obat penurun kadar kolesterol dalam darah
memberikan efek samping artralgia, diare, mual, insomnia, infeksi saluran kemih, dan nyeri pada
ekstremitas. Sedangkan obat Aspilet yang merupakan antiplatelet, dapat menimbulkan beberapa
efek samping jika digunakan secara tunggal yaitu gangguan pencernaan.
N-acetylcystein merupakan mukolitik dan antioksidan. Obat ini baik dalam menangani
inflamasi penyakit saluran napas yang terkait dengan produksi lendir berlebih dengan memutus
ikatan disulfida dengan gel musin. Penggunaan acetylcysteine oral memiliki efek yang
menyebabkan mual, muntah, dan diare atau bahkan perdarahan pada gastrointestinal. Namun obat

54
ini memiliki efektivitas yang tinggi jika dikombinasikan dengan obat PPI Omeprazole dalam
mengurangi gejala RLF yang berkaitan dengan adanya infeksi terhadap laring. Oleh karena itu,
pada pasien ini tidak perlu dilakukan penggantian regimen obat karena obat-obat yang sebelumnya
sudah dipakai cenderung aman untuk berinteraksi dengan obat untuk terapi RLF yang akan
dilakukan.
Berdasarkan keluhan yang dialami oleh pasien, pasien mengeluhkan rasa mengganjal yang
terus menerus yang cukup mengganggu hingga menurunkan kualitas hidup pasien. Hal ini sesuai
dengan salah satu gejala khas pada RLF yaitu adanya sensasi globus faring akibat reaksi inflamasi
pada faring. Oleh karena itu, gejala ini dimasukkan ke dalam penilaian Skor Gejala Refluks dan
diberikan nilai 5. Selain rasa mengganjal, pasien juga mengeluhkan batuk yang dirasakan pasien
saat berbaring atau setelah makan dan cukup mengganggu kegiatan pasien sehari-hari,sehingga
pada Skor Gejala Refluks keluhan ini diberikan nilai masing-masing 3, batuk yang dirasakan
pasien merupakan salah satu fungsi penting dari laring dalam mekanisme proteksi dalam
mendorong keluar partikel asing yang kontak dengan mukosa pernapasan. Pasien juga
mengeluhkan nyeri dada yang sudah muncul selama satu minggu terakhir ini. Pada Skor Gejala
Refluks, keluhan ini diberikan nilai 4. Kesimpulan dari hasil anamnesis dengan pasien
mendapatkan total Skor Gejala Refluks 15 poin, yang berarti melebih nilai minimal 13 poin untuk
mendiagnosis penyakit refluks laringofaring.
Pada pemeriksaan fisik umum pasien tidak ditemukan adanya deformitas, massa,
diskolorisasi, maupun abnormalitas lainnya. Pada pemeriksaan fisik dengan menggunakan
nasolaringoskopi terlihat tonsil lingual pasien T1 atau dalam batas normal, selain itu epiglotis
pasien juga terlihat tenang. Namun, pada tonsil lingual pasien terlihat plak jamur berwarna putih
sehingga diagnosis candidiasis tonsil lingual juga ditegakkan.
Temuan fisik yang paling umum dari RLF terkait dengan edema dan cedera mukosa laring
dimana hal ini terkait dengan perubahan inflamasi kronis. Temuan utama pertama adalah
pseudosulkus vokalis, yang mengacu pada edema infraglottic yang melewati posterior ke proses
vokal kartilago aritenoid (dan dengan demikian dapat dibedakan dari sulcus vocalis sejati). Sebagai
temuan independen, pseudosulcus sangat terkait dengan RFL. Pada pasien ini, pergerakan plika
vokalis et ventrikularis terlihat simetris sehingga diberikan nilai 0, rima glotis terbuka dengan baik
namun terlihat edema subglotik, sehingga diberikan nilai 2 pada skor temuan refluks.

55
 Temuan utama kedua pada RLF adalah obliterasi ventrikel, yang mengacu pada edema dari
pita suara baik yang palsu maupun yang sejati dan dapat mengaburkan visualisasi dari ventrikel
laring, serta ada atau tidaknya erythema interarytenoid dan laringeal. Pemeriksaan
nasolaringoskopi pada pasien ini menunjukan adanya obliterasi total maka pada skor temuan
refluks diberikan nilai 4, kemudian juga terdapat edema laring moderate, maka diberikan nilai 4
dan terdapat eritema difus, maka diberikan nilai 2. Selain itu pada pasien juga ditemukan adanya
hipertrofi komisura posterior sedang. Sehingga diberikan nilai 2. Tidak ditemukan adanya thick
maupun jaringan granulasi. Kesimpulan dari hasil pemeriksaan nasolaringoskopi pada pasien
mendapatkan Skor Temuan Refluks 14 poin, yang berarti melebih nilai minimal 7 poin untuk
menegakkan diagnosis penyakit refluks laringofaring.
Rencana terapi pada pasien ini adalah terapi medikamentosa dan non-medikamentosa.
Melihat dari hasil pemeriksaan fisik umum pada pasien, pasien memiliki tinggi badan sekitar 165
cm dan berat 85 kg dengan BMI 31,2 yaitu kategori obesitas level 2. Oleh karena itu, terapi edukasi
mengenai gaya hidup menjadi salah satu prioritas utama dalam rencana terapi untuk pasien ini.
Pasien disarankan untuk mulai banyak bergerak seperti berolahraga mulai dari olahraga yang
paling ringan terlebih dahulu seperti jalan kaki pada pagi atau sore hari untuk menumbuhkan
kebiasaan olahraga pada tubuh pasien, juga mengingat pasien memiliki riwayat osteoarthritis.
Harapannya, dengan aktivitas gerak ringan ini dapat membantu pasien untuk lebih aktif,
detoksifikasi zat-zat racun dalam tubuh pasien, dan menurunkan berat badan.
Bersamaan dengan mulai dilakukannya aktivitas gerak pada pasien, pasien juga diedukasi
mengenai diet dan pola makan yang baik dan benar. Melihat komorbid penyakit pasien yang juga
memiliki riwayat diabetes mellitus tipe II, perubahan diet dan pola makan menjadi prioritas. Hal
ini penting untuk mengatur metabolisme tubuh pasien sehingga pasien dapat terbiasa melakukan
pola hidup sehat. Pola hidup sehat pada pasien ini dilakukan dengan mengedukasi pasien untuk
mengurangi konsumsi makan-makanan yang memperparah gejala RLF. Sekresi pepsinogen diatur
oleh konsentrasi asam amino di perut, sekresi gastrin, dan stimulasi vagal. Pola makan nabati yang
rendah protein hewani menurunkan asam amino lambung, dan dapat menyebabkan penurunan
aktivitas pepsin dengan menurunkan sekresi gastrin. Seperti halnya menghindari makanan yang
dapat memicu terjadinya refluks yaitu makanan yang memiliki rasa pedas, berbumbu tajam,
berlemak, mint dan juga makanan asam, selain itu beberapa buah seperti jeruk, tomat, alpukat,
jahe dan termasuk minuman yang bersoda, kopi maupun teh. Pasien disarankan untuk banyak

56
makan sayur-sayuran, buah-buahan yang kaya serat, mengurangi gula dan karbohidrat seperti
misalnya mengganti nasi putih dengan nasi merah.
Alkalinisasi makanan penderita refluks mungkin merupakan strategi terapi yang efektif.
Air keran biasa memiliki pH sekitar tujuh, yang merupakan pH netral tidak bersifat basa maupun
asam. Air alkali memiliki pH di atas tujuh – terkadang bisa sampai sekitar sembilan. Air alkali
dengan pH 8,8 dapat denaturasi pepsin secara cepat dan irreversible mengubah sifat pepsin 3b dan
menunjukkan sifat dan kapasitas sebagai penyangga yang baik. Oleh karena itu, pemberian terapi
diet tambahan air alkali dalam diet sehari-hari pasien dapat memberikan manfaat yang baik untuk
mendukung terapi utama PPI, menonaktifkan pepsin dan menetralkan lingkungan asam. Terapi
RLF dengan PPI akan jauh lebih baik jika ditambah dengan perubahan gaya hidup dan diet rendah
lemak dan protein hewani. Manfaat lain dari pendekatan berbasis diet ini termasuk penurunan
risiko dan peningkatan pengendalian penyakit kardiovaskular, diabetes, stroke, dan kanker,
sehingga baik untuk menangani penyakit komorbid pasien, serta menghindari resiko interaksi obat
atau komplikasi, dan pasien RLF yang resisten PPI.
Selain edukasi mengenai jenis makanan pasien juga diedukasi untuk dapat mengatur
kebiasaan makan yang akan mempengaruhi terjadinya refluks. Sfingter esofagus dapat menjadi
tertekan karena konsumsi makanan yang tidak teratur dengan porsi yang besar, sehingga
disarankan untuk pasien melakukan kebiasaan makan dengan porsi yang lebih kecil dengan
frekuensi yang bertambah. Selain itu juga disarankan pasien mengkonsumsi makanan 3 jam
sebelum tidur. Untuk posisi tidur pasien, disarankan pasien tidur dengan posisi tidur kepala di-
elevasi sekitar 30 derajat (1 bantal tebal) untuk mengurangi terjadinya nocturnal acid reflux yang
dikarenakan gravitasi dapat mempengaruhi pertahanan fisiologi pada esofagus terhadap refluks.
Selanjutnya adalah perubahan pola hidup dalam segi kebersihan. Selain diagnosis refluks
laringofaring, pada pemeriksaan nasolaringoskopi ditemukan juga plak jamur pada bagian tonsil
lingual pasien. Munculnya jamur pada daerah orofaring pasien ini selain karena akibat
ketidakseimbangan pH pada orofaring namun juga dapat didukung akibat kebersihan diri pasien
yang kurang baik. Oleh karena itu, pasien juga harus diberikan edukasi untuk menjaga kebersihan
gigi dan mulutnya dengan rutin menggosok gigi dengan maksimal, baik dan benar, jika perlu
ditambahkan penggunaan obat kumur dan melakukan teeth flossing. Konsentrasi asam yang tinggi
di esofagus bagian bawah dapat memicu mekanisme refleks esofagus-nasal yang menyebabkan
penurunan aliran udara hidung dan laju pembersihan mukosiliar. Oleh karena itu, pasien

57
dianjurkan untuk melakukan cuci hidung secara rutin minimal 2 kali sehari. Mencuci hidung dapat
membantu mengeluarkan kotoran yang telah difiltrasi oleh hidung sehingga membantu tugas dari
mukosiliar hidung. Cuci hidung terbukti dapat mengurangi rinorea, sekret hidung dan kongesti
nasal. Hal ini penting karena pengobatan refluks saja tidak cukup. Tidak lupa pasien juga diedukasi
mengenai faktor-faktor pemicu refluks lainnya seperti contohnya stress yang dapat memicu asam
lambung, tidak merokok dan minum alkohol, dan tidak memakai pakaian yang ketat, karena
pakaian ketat dapat menyebabkan penumpukan asam pada traktus laringofaring sehingga
meningkatkan risiko refluks.
Selain terapi non-medikamentosa, pasien juga diberikan terapi medikamentosa anti-
refluks. Obat utama dalam rencana terapi pasien adalah pemberian PPI (proton pump inhibitor).
PPI mengurangi produksi asam lambung yang mengaktivasi pepsin sehingga kerusakan jaringan
dapat dicegah. Lama penggunaan PPI yang efektif minimal 8-12 minggu. Terdapat lima jenis PPI:
Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole, Esomeprazole dan Pantoprazole. Jenis PPI yang umum
digunakan adalah Omeprazole dan Lansoprazole. Lansoprazole secara farmakokinetik lebih
unggul dibanding Omeprazole seperti bioavaibilitias tinggi. Kelebihan lain yaitu interaksi dengan
obat lain sedikit dan tidak menyebabkan pengurangan absorbsi B12 seperti pada Omeprazole.
Omeprazole tergolong kategori C pada Food and Drug Association Pregnancy Category
sedangkan Lansoprazole tergolong kategori B. Lansoprazole menjaga PH > 3 secara signifikan
dan rerata PH 24 jam lebih baik dibanding omeprazole. Lansoprazole memperbaiki di seluruh
gejala RSI, sedangkan kelompok omeprazole memperbaiki 6 dari 9 gejala RSI. Lansoprazole
mengikat 3 rantai cystein sedangkan Omeprazole dan Pantoprazole hanya dapat mengikat 2 rantai
cystein, sehingga Lansoprazole memiliki kekuatan menghambat sekresi asam lambung lebih kuat
daripada PPI lainnya. Selain itu Lansoprazole memiliki efek anti sekretorik asam lambung yang
lebih cepat dan kuat daripada Omeprazole. Lansoprazole juga lebih efektif dibandingkan dengan
Omeprazole dalam memperbaiki kualitas hidup penderita rinosinusitis kronik akibat RLF dua
minggu dan dua bulan pasca terapi. Pada pasien ini diberikan obat PPI yaitu Lansoprazole 30 mg.
Obat diminum sebanyak dua kali sehari, minimal 30 menit sebelum sarapan, dan minimal 30 menit
sebelum makan malam. Pengobatan harus dilakukan selama 2 sampai 3 bulan tanpa perubahan
pada dosis awal sampai pasien dievaluasi kembali.
Menambahkan H2RA pada waktu tidur sebagai tambahan bagi PPI dapat meningkatkan
kontrol pH lambung nokturnal, sehingga menurunkan kemungkinan Nocturnal Acid Breakthrough

58
(NAB), dan mengurangi durasi refluks esofagus. Memaksimalkan penekanan asam lambung
dengan terapi PPI dua kali sehari pada pagi dan malam hari ditambah satu dosis histamin-2 reseptor
antagonis (H2RA) malam hari telah terbukti menjadi metode yang unggul untuk mengendalikan
asam siang hari dan asam nokturnal tanpa mengurangi efek dosis dari PPI di pagi hari. Oleh karena
itu, selain PPI pasien juga diberikan obat tambahan Ranitidine yang merupakan Histamin H2
Antagonis untuk membantu mengurangi produksi asam lambung. Obat ini dikonsumsi satu kali
sehari, sebelum tidur sebanyak 2 tablet (150 mg x 2). Dalam merawat pasien dengan RLF mayor,
terapi medis awal yang agresif dimulai dengan pemberian PPI dua kali sehari. Setelah 2 bulan
pengobatan, jika pasien tidak mengalami perbaikan gejala, dosis PPI dapat digandakan atau
antagonis reseptor H2 dapat ditambahkan pada malam hari. Pemberian antagonis reseptor-H2 juga
dapat dipertimbangkan untuk ditambahkan ketika secara perlahan mulai menghentikan obat anti-
refluks.
Refluks laringofaringeal dipercaya merupakan salah satu faktor yang dapat memicu
eksaserbasi pada saluran napas atas. Selain itu, adanya paparan asam secara terus menerus dapat
menimbulkan reaksi inflamasi pada laringofaring. Oleh karena itu, pada pasien ini juga diberikan
Cetrizine sebagai obat antihistamin untuk mengurangi reaksi inflamasi dengan harapan dapat
mengurangi keluhan rasa mengganjal yang dialami pasien. Obat ini diminum satu kali sehari,
hanya pada malam hari.
Untuk mengatasi Candidiasis tonsil lingual pada pasien, selain edukasi untuk melakukan
oral hygiene, pasien juga diberikan obat jamur yaitu Nystatin yang diminum secara oral empat kali
sehari sebanyak 5 ml dan obat kumur Minosep yang dapat digunakan dua kali sehari.
Tidak lupa pasien diingatkan untuk disiplin dan patuh dalam pengobatan karena
kedisiplinan pasien sangat mempengaruhi pemaksimalan pengobatan juga resiko kambuh. RLF
bukan merupakan penyakit yang berat namun jika dibiarkan dapat menurunkan kualitas hidup
pasien dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Kemungkinan keganasan juga mungkin terjadi jika
tidak dilakukan pengobatan pada RLF kronis. Pengurangan gejala belum sama dengan
penyembuhan penyakit secara total. Oleh karena itu, membangun kolaborasi multidisiplin antara
pasien, ahli otolaringologi, ahli gastroenterologi, ahli terapi bicara/bahasa, dan ahli bedah
gastroenterologi akan memberikan pendekatan dan kerjasama yang penting dalam menentukan
berhasil tidaknya pengobatan dan mencegah kekambuhan.

59
 BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Paulsen F, Waschke J. Sobotta Atlas of Anatomy Head, Neck and Neuroanatomy. 16th ed.
Munich, Germany: Elsevier; 2018.
2. Sherwood L. Sherwood Human Physiology: From Cells to System [Internet]. 9th ed.
Canada: Cengage Learning; 2016. 771 p. Available from:
http://library1.nida.ac.th/termpaper6/sd/2554/19755.pdf
3. Mangunkusumo E. Buku Teks Komprehensif Ilmu THT-KL. Mangunkusumo E, editor.
EGC; 2019.
4. Arsyad E, Iskandar N, Bashiruddin J, Dwi R. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala & Leher Edisi Ke-6. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007.
5. Champagnolo AM, Priston J, Thoen RH, Medeiros T, Assuncao AR. Laryngopharyngeal
reflux: diagnosis, treatment and latest research. Int Arch Otorhinolaryngol. 2014;18:184–
91.
6. Rees CJ, Belafsky PC. Laryngopharyngeal reflux: Current concepts in pathophysiology,
diagnosis, and treatment. Int J Speech Lang Pathol. 2008;10(4):245–53.
7. Postma GN, Halum SL. Laryngeal and Pharyngeal Complications of Gastroesophageal
Reflux Disease. GI Motil Online. 2006;
8. Benjamin T, Zackria S, Lopez R, Richter J, Thota PN. Upper esophageal sphincter
abnormalities and high-resolution esophageal manometry findings in patients with
laryngopharyngeal reflux. Scand J Gastroenterol. 2017;52(8):816–21.
9. Asyari A, Amri D, Novialdi N, Fitri F, Yerizal E, Bachtiar H, et al. Deteksi Pepsin Pada
Saliva Pasien Refluks Laringofaring. Oto Rhino Laryngol Indones. 2018;48(1):65.
10. Massawe WA, Nkya A, Abraham ZS, Babu KM, Moshi N, Kahinga AA, et al.
Laryngopharyngeal reflux disease, prevalence and clinical characteristics in ENT
department of a tertiary hospital Tanzania. World J Otorhinolaryngol - Head Neck Surg
[Internet]. 2021;7(1):28–33. Available from: https://doi.org/10.1016/j.wjorl.2020.04.009
11. Spantideas N, Drosou E, Bougea A, Assimakopoulos D. Laryngopharyngeal reflux disease

60
 in the Greek general population, prevalence and risk factors. BMC Ear, Nose Throat Disord
[Internet]. 2015;15(1):1–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12901-015-0020-2
12. Lechien JR, Huet K, Khalife M, Fourneau AF, Delvaux V, Piccaluga M, et al. Impact of
laryngopharyngeal reflux on subjective and objective voice assessments: a prospective
study. J Otolaryngol - Head Neck Surg [Internet]. 2016;45(1):1–9. Available from:
http://dx.doi.org/10.1186/s40463-016-0171-1
13. Mishra P, Agrawal D, Chauhan K, Kaushik M. Prevalence of Laryngopharyngeal Reflux
Disease in Indian Population. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg [Internet]. 2020;
Available from: https://doi.org/10.1007/s12070-020-01882-1
14. Widiantari IAA, Sucipta IW. Karakteristik penderita laryngopharyngeal reflux yang
didiagnosis berdasarkan reflux symptom index dan reflux finding score di Poliklinik THT-
KL RSUP Sanglah Tahun 2015-2017. Medicina (B Aires). 2019;50(3):457–61.
15. Salihefendic N, Zildzic M, Cabric E. Laryngopharyngeal Reflux Disease - LPRD. Med
Arch (Sarajevo, Bosnia Herzegovina). 2017;71(3):215–8.
16. Irfandy D. Laryngopharyngeal Reflux. J Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala
Leher Fak Kedokt Univ Andalas RSUP M Djamil Padang. 2015;01(01):1–15.
17. Stinnett S, Dhillon V, Akst L. Laryngopharyngeal Reflux: Current Concepts on Etiology
and Pathophysiology and Its Role in Dysphagia. Curr Otorhinolaryngol Rep.
2018;6(2):196–202.
18. Johnston N, Dettmar PW, Lively MO, Postma GN, Belafsky PC, Birchall M, et al. Effect
of pepsin on laryngeal stress protein (Sep70, Sep53, and Hsp70) response: Role in
laryngopharyngeal reflux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(1):47–58.
19. Endah S, Putri E, Yusmawan W, Yunika K. Perbedaan Skor RSI Penderita
Laryngopharyngeal Reflux Yang Mendapat Omeprzole Dan Lansoprazole. Diponegoro
Med J (Jurnal Kedokt Diponegoro). 2018;7(1):348–58.
20. Sereg-Bahar M, Jerin A, Jansa R, Stabuc B, Hocevar-Boltezar I. Pepsin and bile acids in
saliva in patients with laryngopharyngeal reflux - a prospective comparative study. Clin
Otolaryngol. 2015;40(3):234–9.
21. Lee JS, Jung AR, Park JM, Park MJ, Lee YC, Eun YG. Comparison of characteristics
according to reflux type in patients with laryngopharyngeal reflux. Clin Exp
Otorhinolaryngol. 2018;11(2):141–5.

61
22. Aulia W. Refluks Laringofaring. Scr SCORE Sci Med J. 2020;2(1):64–7.
23. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The Validity and Reliability of the Reflux Finding
Score. Laryngoscope. 2001;111(August):1313–7.
24. Knight J, Lively MO, Johnston N, Dettmar PW, Koufman JA. Sensitive pepsin
immunoassay for detection of laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope.
2005;115(8):1473–8.
25. Koufman JA, Belafsky PC, Bach KK, Daniel E, Postma GN. Prevalence of esophagitis in
patients with pH-documented laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope.
2002;112(9):1606–9.
26. Sirin S, Öz F. Laryngopharyngeal reflux concept: what is known and what should we focus
on? Braz J Otorhinolaryngol. 2019;85(2):133–5.
27. Tamin S, Saraswati I, Hermani B, Timan IS, Bardosono S. The Relationship between
Laryngopharyngeal Reflux Based on Pepsin Value and Clinical Characteristics of
Laryngeal Cancer Patients. J Nat Sci Biol Med [Internet]. 2019;10(November):88–91.
Available from: http://age-equality.southwest.nhs.uk/downloads/guides/age-equality-nhs-
practice-guide-
chapter16.pdf%0Ahttps://publications.parliament.uk/pa/cm201719/cmselect/cmhealth/14
19/1419.pdf%0Ahttps://www.nhs.uk/live-well/sexual-health/hiv-and-aids-what-are-the-
ris
28. Johnston N, Ondrey F, Rosen R, Hurley BP, Gould J, Allen J, et al. Airway reflux. Ann N
Y Acad Sci. 2016;1381(1):5–13.
29. Lechien JR, Mouawad F, Barillari MR, Nacci A, Khoddami SM, Enver N, et al. Treatment
of laryngopharyngeal reflux disease: A systematic review. World J Clin Cases.
2019;7(19):2995–3011.
30. Joshi AA, Chiplunkar BG, Bradoo RA. Assessment of treatment response in patients with
laryngopharyngeal reflux. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;69(1):77–80.
31. Pullarat AN. Hoarseness and Laryngopharyngeal Reflux: A Prospective Study. IOSR J
Dent Med Sci. 2017;16(4):41–50.
32. Koufman JA, Johnston N. Potential benefits of pH 8.8 alkaline drinking water as an adjunct
in the treatment of reflux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2012;121(7):431–4.
33. Raghunandhan S, Natarajan K, Raghunandhan S, Nagasundaram J, Prashanth S.

62
 Videostroboscopy in Laryngopharyngeal Reflux Disorder. Int J Phonosurgery Laryngol.
2011;1(2):52–6.
34. Dhillon VK, Akst L. Videostroboscopy, Laryngopharyngeal Reflux, and Dysphonia: A
Complex Relationship. Curr Otorhinolaryngol Rep. 2016;4(1):49–54.
35. Peghini PL, Katz PO, Castell DO. Ranitidine controls nocturnal gastric acid breakthrough
on omeprazole: A controlled study in normal subjects. Gastroenterology.
1998;115(6):1335–9.
36. Xue S, Katz PO, Banerjee P, Tutuian R, Castell DO. Bedtime H2 blockers improve
nocturnal gastric acid control in GERD patients on proton pump inhibitors. Aliment
Pharmacol Ther. 2001;15(9):1351–6.

63