REFLUKS

LARINGOFARINGEAL
Antonius Michael (01073200116)
Pebe Poibe Lam ((01073200160)

Penguji:
dr. Indah Saraswati, Sp.THT-KL
Ilustrasi
Kasus
 Identitas Pasien
Nama : Ibu R
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 43 tahun
Tanggal lahir : 18 Desember 1977

No. rekam medis : 390475

Tanggal Pemeriksaan: 11 Mei 2021
Keluhan Utama
Rasa mengganjal di tenggorok sejak 2 minggu yang lalu.

❏ Rasa mengganjal bersifat terus-menerus

❏ Rasa mengganjal diperparah setelah makan makanan pedas
atau minum kopi
❏ Pasien sering batuk setelah makan
❏ Pasien sering mendehem atau terasa seperti ingin
mengeluarkan reak
❏ Suara serak (-), mual muntah (-), nyeri ulu hati (-)

❏ Pasien mengeluh hidung tersumbat apabila kondisi dingin

❏ Pilek (-), sakit kepala (-), demam (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu

Sept 2020

Post Covid-19

Hipertensi stage 1
Prediabetes

Riwayat jantung
koroner, infark miokard
lama (CAD OMI)
 Riwayat Pasien
Riwayat
Keluarga Riwayat
Pengobatan
Keluarga pasien memiliki
Metformin 3x500mg
Diabetes Mellitus II Bisoprolol 1x5mg
Ramipril 1x5mg
Atorvastatin 1x40mg
Riwayat
Kebiasaan Riwayat
- mengkonsumsi makanan pedas Alergi
- mengkonsumsi kopi setiap harinya. - Alergi pada suhu dingin terutama
- rutin berolahraga yaitu aerobik. dimalam hari
- Tidak mempunyai alergi terhadap
makanan, obat-obatan
 Tanda-tanda vital Pemeriksaan Fisik

Keadaan  umum : pasien tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis {E(4), M(6), V(5)}
Tekanan darah : 139/80mmHg
Nadi : 85x/menit Pemeriksaan fisik kepala,
Laju pernafasan : 23x/ menit thorax, abdomen, dan
Suhu : 36.5 ℃ ekstremitas dalam batas
normal

BB/TB : 70 kg / 161 cm
BMI : 27 kg /m2
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Penunjang

Reflux Symptoms Index

RSI > 13 → suspek RLF

Nasolaringoskopi
Nasolaringoskopi

Tampak hipertrofi tonsil lingual grade 3,

aritenoid edema, hipertrofi komisura
posterior, edema laring ada, plika vokalis dan
Pemeriksaan
Penunjang ventrikularis pergerakkan simetris, rima
glotis terbuka.
 Pemeriksaan
Penunjang

Reflux Finding Score

RFS > 7→ suspek RLF

 Resume
● Pasien wanita berumur 43 tahun datang dengan keluhan tenggorok terasa mengganjal sejak 2 minggu smrs.
● Rasa mengganjal ini bersifat terus-menerus dan tidak nyaman dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
● Rasa mengganjal diperparah setelah mengkonsumsi makanan pedas, berlemak, dan minum kopi sehingga
beberapa kali pasien batuk setelah makan.
● Pasien sering mendehem atau terasa ingin mengeluarkan reak.
● Pasien juga mengeluhkan hidung tersumbat apabila pada kondisi dingin
● Hasil RSI adalah 15.
● Pada pemeriksaan fisik umum pasien tidak ditemukan adanya deformitas, massa, diskolorisasi, maupun
abnormalitas lainnya.
● Pada pemeriksaan penunjang dengan nasolaringoskopi terlihat hipertrofi tonsil lingual grade 3
● Hasil nasolaringoskopi menunjukan : aritenoid edema, hipertrofi komisura posterior, edema laring ada, plika vokalis dan
ventrikularis pergerakkan simetris, rima glotis terbuka.
● Skor Temuan Refluks pada pasien ini menurut hasil nasolaringoskopi adalah 13.
 Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Refluks Laringofaring
(RLF) Gastroesophageal
reflux disease
Rinitis Vasomotor (GERD)
Avamys 27.5mcg nasal spray 2x1 Lansoprazole 30mg 2x1 PO

Non Medikamentosa
● Diet refluks laringofaring
● Edukasi cuci hidung
Loratadine 10mg tab 1x1 PO

Sucralfat 500mg 3x1 PO

Tatalaksana
TINJAUAN
PUSTAKA
 - Kantung fibromuskuler, bentuk
FARING corong

- Tepi atas : Dasar tengkorak

- Tepi bawah : kartilago krikoid

- Panjang +/- 14 cm

Menghubungi kavum oris dan kavum

nasi ke laring dan esofagus

Pars nasalis, Pars oralis, Pars laringeal

Nasofaring

- Batas Atas : Os. sfenoid

- Batas Bawah : pinggir bawah palatum molle

- Batas Depan : Rongga hidung (Koana)

- Batas Belakang : Vertebra servikal

Orofaring

- Batas Atas : Pinggir bawah palatum molle

- Batas Bawah : pinggir atas epiglotis

- Batas Depan : Rongga mulut (ismus fausium)

- Batas Belakang : Vertebra servikal

Laringofaring

- Batas Atas : Pinggir atas epiglotis

- Batas Bawah : Introitus esofagus

- Batas Depan : Epiglotis

- Batas Belakang : Vertebra servikal

 Otot longitudinal
Otot Sirkuler
Vaskularisasi Berasal dari cabang :
1. arteri karotis eksterna yaitu ascending
pharyngeal artery,
2. cabang dari arteri fasialis
3. cabang dari arteri lingualis dan
4. arteri maksilaris

aliran vena :
a. Superior → pleksus pterygoid
b. Inferior → pharyngeal venous
plexus yang kemudian akan
menuju vena jugularis interna.
Inervasi
Saraf motorik dan sensorik dari faring berasal
dari pharyngeal plexus, yang terdiri dari
- cabang faring dari nervus glossopharyngeal
(CN IX),
- nervus vagus (CN X),
- nervus laryngeal eksterna, dan
- saraf simpatetik dari superior cervical
ganglion
Fisiologi Menelan
Laring
Komponen kaku tersusun tulang
rawan yang dihubungkan ligamen
dan otot

Batas inferior : bagian superior dari

trakea
Batas anterior : oleh epiglotis
Setinggi C3-C7, 4-5cm
9 kartilago = 3 tidak berpasangan + 3 berpasangan
→ Tidak berpasangan : kartilago tiroid, krikoid, epiglotis
→ Berpasangan : Kartilago kuneiform, aritenoid,
kornikulata
Otot Laring
Ekstrinsik

Otot - otot ekstrinsik menghubungkan laring dengan struktur

disekitarnya. Kelompok otot ini menggerakkan laring secara
keseluruhan yang terbagi atas :

1. Otot-otot suprahioid / otot-otot elevator laring, yaitu :

M. Stilohioideus, M. Miohioideus, M. Geniohioideus , M.
Digastrikus, M. Genioglosus, M. Hioglosus

2. Otot-otot infrahioid / otot-otot depresor laring, yaitu :

M. Omohioideus, M. Sternokleidomastoideus, M. Tirohioideus
menggerakkan struktur dalam laring → untuk membentuk suara dan
bernafas.

1. Otot-otot adduktor, berfungsi menutup pita suara

Mm. Interaritenoideus transversal dan oblik
M. Krikotiroideus Otot Laring
M. Krikotiroideus lateral
Intrinsik
2. Otot-otot abduktor, berfungsi membuka pita suara
M. Krikoaritenoideus

3. Otot-otot tensor, berfungsi menegangkan pita suara

Tensor Internus : M. Tiroaritenoideus dan M. Vokalis
Tensor Eksternus : M. Krikotiroideus
Vaskularisasi

v. tiroidea inferior, superior, dan media

- superior dan media → v. jugular interna
- inferior → v. subklavia
a. Tiroidea superior → a. Karotis eksterna
a. Tiroidea inferior → a. Tiroservikal → a. subklavia
Inervasi

Motorik & sensorik : nervus kranial vagus (CN.X) yang akan

bercabang menjadi nervus laring superior dan nervus laring inferior.
Fisiologi Fonasi
REFLUKS
LARINGOFARINGEAL
Pergerakan asam lambung secara retrograde, yang naik hingga melewati Upper Esophageal Sphincter
(UES), hingga ke laring dan faring, sehingga menyebabkan perubahan morfologi pada pencernaan
bagian atas dan secara konsisten memberi dampak negatif yang signifikan terhadap kualitas hidup.
EPIDEMIOLOGY
PREVALENCE
Fuzhou, EVOLUTION
Yunani Inggris China
18.8% 34.4% 5.0%
- Meningkat 4% setiap tahun
sejak 1976
- Menyumbang 10% dari semua
pasien THT
- >50% pasien dengan disfonia
memiliki RLF
- Terjadi pada usia >40 tahun
- Subjek perempuan lebih
banyak dibanding lelaki
Etiologi
● Paparan komponen asam lambung atau isinya seperti pepsin, ke saluran esofagus
atas dan menimbulkan cedera mukosa karena trauma langsung.
● Menyebabkan kerusakan silia dan terjadi penumpukan mukus dan batuk kronis
sehingga dapat menyebabkan iritasi dan inflamasi.
● pH netral (pH 7) menjadi asam dikarenakan asam lambung memiliki pH 1.5 - 2
● Penurunan pH dapat menyebabkan penurunan resistensi terhadap infeksi →
memunculkan sensai globus dan manifestasi klinis RLF lainnya
● Gaya hidup merokok, usia, jenis kelamin, peminum berat, atau alergi.
 Faktor Risiko

- Dinc, et.al : perubahan yang bermakna pada

perokok yang telah berhenti.
- Perubahan mukosa laring
- Peningkatan yang signifikan → perbaikan iritasi
- Estrogen melonggarkan LES
laring, terutama edema pita suara dan hipertrofi
komisura posterior, - Gao, et.al : estrogen →

- Longgarnya LES dan UES, waktu pengosongan antiinflamasi

lambung lebih lambat
Patofisiologi
Barrier Refluks

- Ekspresi Carbonic
Anhidrase-III (CA-III) pada
mukosa gastroesofagus
meningkat

Lower esophageal
- Ekspresi CA-III menurun sphincter
pada mukosa Laring
 Patofisiologi

TEORI VAGALLY MEDIATED REFLEX TEORI INJURI LANGSUNG DARI

ASAM LAMBUNG
Kontak Refluks asam dan pepsin pada
Iritasi langsung mukosa laringofaring
esofagus bawah → Refleks vasovagal dan oleh asam dan pepsin → kerusakan
laringosapsme mukosa

Reflukstat
- Pepsin, asam lambung (pH 1.5-2)
- Chenodeoxycholic, bile
 Manifestasi Klinis
➔ globus pharyngeus (sensasi benjolan di tenggorokan)
➔ mendehem berlebihan > akibat refleks vagal atau paparan langsung refluksat
➔ suara serak
➔ post-nasal drip
➔ Batuk kronik
➔ Sulit menelan makanan padat atau cairan (dysphagia)
➔ 20% pasien dengan RLF mengeluh heartburn atau sensasi terbakar
Diagnosis &
Pemeriksaan
Penunjang
Reflux Symptom Index

Reflux Symptoms Index (RSI)

Skor Gejala Reflux (SGR)

Terdiri dari 9 pertanyaan terstandarisasi yang dapat menilai tingkat keparahan gejala.
Apabila skor ≥13, maka curiga refluks laringofaring
Hypopharyngeal-esophageal intraluminal impedance-pH monitoring
(HEMII-pH)

gold standard untuk mendiagnosis RLF

❏ Mengukur seberapa sering cairan
mengalir kembali ke esofagus dan
faring dari lambung
❏ Mengukur pH cairan dalam waktu 24
jam
❏ Diagnosis RLF jika ditemukan episode
refluks dengan pH dibawah 4.0 selama
24 jam
❏ Terapi PPI dihentikan sebelum studi
Hypopharyngeal-esophageal intraluminal impedance-pH monitoring
(HEMII-pH)

❏ Komplikasi atau efek samping

❏ sakit hidung, pilek, mimisan, sakit tenggorokan, nyeri dada, batuk, sakit kepala,
dan disfagia.
❏ Perpindahan kateter dapat mengganggu keakuratan hasil.
❏ Pergerakan probe pH dapat menimbulkan hasil dan kepresisian yang bervariasi
dari esophageal pH monitoring.
❏ Terlipatnya probe node dapat terjadi jika pasien muntah atau sendawa
Endoskopi Laring
❏ Menilai keadaan laring atau
jaringan di sekitarnya dengan
alat fiber
nasofaringolaringskopi fleksibel

❏ Dimasukkan secara transnasal

(melalui rongga hidung) dalam
menegakkan diagnosis RLF.

Temuan dari pemeriksaan endoskopi

akan disesuaikan dengan pengisian
Skor Temuan Refluks (STR)/Reflux
Finding Score (RFS)
Skor Temuan Refluks (STR)
Reflux Finding Score (RFS)

Terdiri dari 8 jenis penilaian

keadaan laring

Skor dimulai dari 0 (jika tidak ada

kelainan) dengan nilai maksimal
26 (nilai terburuk)

Apabila STR/RFS ≥ 7 dianggap RLF.

Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang
REFLUX FINDING SCORE (RFS)

● Edema Subglotik
● Ventrikular obliterasi
● Eritema
● Edema pita suara
● Edema laring difus
● Hipertrofi komisura posterior
● Granuloma/ jaringan granulasi
● Mukus kental endolaring
Meluas dari komisura
anterior hingga posterior laring
• Prediktor LPR yg akurat
• Positive predictive value : 90%
• 0: absen, 2: ada
Pembengkakan pada pita suara asli dan pita
suara palsu
• Parsial : 2 → ventrikular space menyempit
• Komplit : 4 → ventrikular space menghilang
Perbandingan ukuran diameter jalan
napas terhadap laring secara
keseluruhan
1. Ringan 2. Sedang 3. Berat 4. Obstruksi
1. Ringan, gambaran kumis
2. Sedang, garis lurus
3. Berat, menonjol
4. Obstruksi, obliterasi
MUKUS KENTAL ENDOLARING
• GRANULOMA

ABSENT : 0
PRESENT : 2
Proton Pump Inhibitor Test
● Dosis selama dua minggu, sambil mengevaluasi keadaan pasien sebelum dan
sesudah terapi.
● Dosis sekali sehari di pagi hari lebih efektif daripada dosis di malam hari.
● Jika dosis yang lebih tinggi dibutuhkan, PPI dapat diberikan dua kali sehari.

Indikasi
Pasien dengan gejala klasik GERD tanpa tanda-tanda alarm.
Tanda-tanda alarm:
- Usia > 55 tahun,
- Disfagia, odinofasia, anemia defisiensi besi,
- Penurunan berat badan
Oral Salivary Pepsin Test

Teknik yang mudah, non-invasif, dan cepat,

yang sangat sensitif, dan dapat dilakukan
pada pelayanan kesehatan primer

❖ Mendeteksi pepsin dan asam empedu

dalam air liur dengan metode ELISA
❖ Memiliki sensitivitas 100% dan
spesifisitas yang mencapai 89%
Videostroboskopi

❖ Membantu dalam mendapatkan gambaran yang jelas tentang perubahan

ultra-mikroskopis yang terjadi pada laring akibat paparan refluksat pada pasien
suspek RLF
❖ Digunankan pada pasien yang mengalami masalah suara seperti suara serak, sesak
napas, kelelahan vokal, kehilangan jangkauan nada vokal serta ketidaknyamanan pada
laring, sesak, iritasi karena sering batuk atau berdehem.
❖ Dilakukan setelah visualisasi anatomi faring dan laring dengan nasolaringoskopi
fleksibel
Tata Laksana
Tata Laksana

PPI

H2A
Diet
Al ik
gin i n e t
ate rok
P
Pola Makan

Alkaline

Low Fat

Low acid

High
Protein
 Berolahraga Pola Hidup

Peninggian Kepala, posisi

tidur

Makan sedikit dan sering

Perubahan komposisi
makanan

Makan maksimal 3 jam

sebelum tidur
Tata Laksana
 Proton Pump Inhibitor
- Menonaktifkan pompa H + /
K + -ATPase

- Menghambat sekresi asam

Lambung

- 6 Jenis : omeprazole,
lansoprazole, rabeprazole,
esomeprazole, pantoprazole

- 2x1 sehari 30-60 menit

sebelum makan

- 8-12 minggu, evaluasi tiap 3

bulan
 Histamine 2 Receptor Antagonis
- Antagonis reseptor H2

- Nocturnal acid breakthrough

(NAB) → pH

- Cimetidine, ranitidine,
nizatidine, famotidine

- 1x diminum malam hari, 1 jam

sebelum tidur

- Kontrol pengeluaran asam di

siang dan malam hari
 Alginate Sucralfate
❖ Dikombinasi PPI / Antasida ❖ Membantu regenerasi & produksi
mukosa dari cedera akibat asam dan
❖ Membuat physical barrier diatas
pepsin.
komponen asam lambung berupa jeli
yang mengapung
Prokinetik
❖ Kontrol refluks
❖ Menguatkan tonisitas sfingter
esophageal
❖ Mempercepat waktu pengosongan
lambung
Analisa Kasus
 Mengganjal Sensasi Inflamasi
sejak 2 globus faring pada laring
minggu lalu

Batuk Refleks Iritasi Refluks

Laringospasme laring langsung
setelah Vagal
makan

PND Stasis Disfungsi Kegagalan

Mendehem (+) mukus epitel silia barrier
posterior
laring

Sekresi asam
Makanan pedas, lambung ↑
berlemak, kopi Refluks
langsung
Tonisitas UES
dan LES ↓
 Modifikasi Pola makan & diet RLF
Nonmedikamentosa 1. Makan terakhir 3 jam sebelum tidur
2. Mengurangi makanan pedas, asam,
Modifikasi Gaya Hidup berlemak
3. Menghindari alkohol, mengurangi
1. Berolahraga untuk menurunkan
konsumsi kopi dan soda
berat badan 4. Menghindari tomat, jeruk, alpukat, jahe,
2. Menjaga kebersihan gigi dan mulut bawang putih
5. Perbanyak makanan kaya serat dan
3. Cuci hidung
sayur hijau
4. Memposisikan kepala 30° saat tidur
(1 bantal tebal) untuk menghindari Medikamentosa
nocturnal acid reflux

PPI : Lanzoprazole 3x30mg

Histamin H2 :: Ranitidine 1x300mg

Terima
Kasih