Referat

RADIOLOGI ILEUS OBSTRUKTIF DAN ILEUS PARALITIK

Oleh:
Tasya Lianda Sari, S.Ked 04054822022111
Chandra Wahyudi, S.Ked 04054822822054
Sartika Mutiara, S.Ked 04054822022117

Pembimbing:
dr. Martin Raja Sonang Napitupulu, Sp.Rad

BAGIAN ILMU RADIOLOGI

RSUD SITI FATIMAH PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul:
Radiologi Ileus Obstruktif dan Ileus Paralitik

Oleh:
Tasya Lianda Sari, S. Ked 04054822022111
Chandra Wahyudi, S.Ked 04054822822054
Sartika Mutiara, S.Ked 04054822022117

Pembimbing:
dr. Martin Raja Sonang Napitupulu, Sp.Rad

Referat ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Ilmu Radiologi RSUD Siti Fatimah Palembang Fakultas
Kedokteran Universitas Sriwijaya periode 15 November – 23 November 2021.

Palembang, 19 November 2021

dr. Martin Raja Sonang Napitupulu, Sp.Rad

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan atas kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan telaah
ilmiah yang berjudul Radiologi Ileus Obstruktif dan Ileus Paralitik. Penulisan
telaah ilmiah ini bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan
klinik di Bagian Ilmu Radiologi RSUD Siti Fatimah Palembang Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada
dr. Martin Raja Napitupulu, Sp.Rad selaku pembimbing yang telah membantu
memberikan bimbingan dan masukan serta kepada semua pihak yang telah membantu
dalam penyelesaian telaah ilmiah ini sehingga tugas telaah ilmiah ini dapat selesai
dengan baik.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan telaah ilmiah ini masih terdapat
banyak kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala masukan, kritik dan saran
yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Akhir kata penulis berharap
semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Palembang, 19 November 2021

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................................ii
KATA PENGANTAR.............................................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................................iv
BAB I ......................................................................................................................................1
BAB II.....................................................................................................................................3
2.1 Ileus..............................................................................................................3
2.1.1 Ileus Obstruktif.............................................................................................3
2.1.2 Ileus Paralitik..............................................................................................5
2.1.3 Patofisiologi..................................................................................................6
2.1.4 Gejala Klinis................................................................................................7
2.1.5 Pemeriksaan Radiologi...............................................................................8
2.1.5 Pemeriksaan Radiologi...............................................................................8
BAB III..................................................................................................................................15
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................16

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya
obstruksi usus yang segera memerlukan pertolongan dokter. Gerak peristaltik
seperti gerakan kontraksi bergelombang yang merupakan suatu aktivitas otot polos
usus yang terkoordinasi dengan baik dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti
keadaan otot polos usus, system saraf simpatis, system saraf parasimpatis,
keseimbangan elektrolit, dan sebagainya.1,2,3
Satu per lima dari kasus abdomen akut yang dirawat di rumah sakit adalah
akibat obstruksi intestinal dan 80% di antaranya terletak pada level usus halus.
Kejadian obstruksi intestinal terbanyak pada laki-laki usia 20-60 tahun. Angka
mortalitas ileus paralitik dan obstruksi intestinal bervariasi tergantung etiologinya
yaitu berkisar 2 hingga 20% bahkan mencapai 50% pada pasien dengan sakit berat
dengan penyakit sistemik dan disfungsi organ multipel. Menurut data statistik, di
Amerika diperkirakan insiden rate untuk ileus obstruktif 1/746 atau 0,13% atau
365.563 orang. Berdasarkan laporan rumah sakit di kabupatan Cirebon pada tahun
2006, ileus obstruktif menduduki peringkat ke-6 dari sepuluh penyakit penyebab
kematian tertinggi pada kelompok umur 1-4 tahun dengan proporsi 3,34%
(sebanyak 3 kasus dari 88 kasus).1,3
Ileus dibagi menjadi dua yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik. Ileus
obstruktif merupakan suatu keadaan yang memperlihatkan adanya hambatan
mekanik terhadap isi lumen usus, baik secara parsial maupun komplit yang terjadi
pada satu atau lebih area usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus
terganggu. Lain halnya dengan ileus paralitik yang merupakan suatu keadaan
dimana terdapat hambatan motilitas pada traktus gastrointestinal dan tidak terdapat
obstruksi intestinal, yang merupakan suatu akibat dari gangguan motilitas dan
secara spesifik dapat diterangkan sebagai ileus paralitik atau adinamik ileus.1,2

1
 Pemeriksaan penunjang radiologi yang digunakan untuk mendiagnosis ileus
adalah foto polos abdomen 3 posisi, foto thorax, USG, CT-scan serta MRI. Foto
polos abdomen yang paling sering digunakan, mempunyai tingkat sensitivitas 66%
pada obstruksi usus halus, sedangkan 84% pada obstruksi kolon. Foto polos
abdomen dapat dilakukan dalam 3 posisi, yaitu supine (tidur terlentang), sinar dari
arah vertikal dengan proyeksi antero posterior (AP), duduk atau setengah duduk
atau berdiri kalua memungkinkan dengan sinar horizontal proyeksi AP, tiduran
miring ke kiri (Left Lateral Decubitus (LLD)), dengan sinar horizontal proyeksi
AP. Baik ileus obstruktif maupun ileus paralitik mempunyai gambaran khas yang
berbeda.5,6,8
Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif,
maka hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat
ditentukan oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, keterampilan
dokter, dan kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada
faktor-faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang
akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus. Faktor-faktor tersebut juga
berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah lainnya.1,2
Makalah mengenai ileus ini diharapkan agar para pembaca dapat mengerti
mengenai radiolohi ileus baik ileus obstruktif maupun ileus paralitik.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ileus
Ileus merupakan suatu kondisi dimana terdapat gangguan pasase (jalannya
makanan) di usus yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus terutama
dibagi dua berdasarkan penyebabnya, yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.1,2

2.1.1 Ileus Obstruktif

a. Definisi
Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi
karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus
sehingga menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal
tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu.Ileus obstruktif disebut
juga ileus mekanik.2
b. Klasifikasi
Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstruktif dibedakan atas:1,2
 Letak tinggi: duodenum sampai jejunum
 Letak rendah: kolon – sigmoid – rectum
Obstruksi letak tinggi dan letak rendah di batasi oleh iliocecal junction
Berdasarkan stadiumnya, ileus obstruktif dibedakan atas:
 Parsial: menyumbat sebagian lumen
 Simple/komplit: menyumbat seluruh lumen
 Strangulasi: simple dengan jepitan vasa
c. Etiologi
Ileus obstruktif disebabkan oleh berbagai hal:1,2
1) Adhesi

3
 Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya
berasal dari rangsangan peritoneum akibat adanya peritonitis setempat
atau umum. Adhesi dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk
tunggal maupun multiple, mungkin setempat maupun luas.
2) Hernia
Kelemahan atau defek pada dinding rongga peritoneum memungkinkan
penonjolan keluar suatu kantong peritoneal (kantong hernia) sehingga
segmen suatu dalaman dapat terjepit.
3) Askariasis
Kebanyakan cacing askariasis hidup di usus halus bagian jejunum.
Obstruksi bisa terjadi dimana-mana pada bagian usus halus, tetapi
biasanya di ileum terminal, tempat lumen paling sempit. Cacing tersebut
menyebabkan kontraksi lokal dinding usus yang disertai reaksi radang
setempat.
4) Invaginasi
Umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik ke kolon
asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektrum, dapat
mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan
komplikasi perforasi dan peritonitis. Pada bayi dan anak-anak biasanya
spontan dan irreversible, sedangkan pada dewasa jarang terjadi.
5) Volvulus
Pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus. Volvulus di usus halus
agak jarang ditemukan. Biasanya volvulus didapatkan di bagian ileum.
6) Kelainan kongenital
Gangguan passase usus dapat berupa stenosis maupun atresia.
7) Radang kronik
8) Tumor
9) Tumpukan sisa makanan

4
2.1.2 Ileus Paralitik
a. Definisi
Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal
atau tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya.
Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari
berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang berhubungan dengan
rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot
polos usus.Ileus paralitik merupakan kondisi dimana terjadi kegagalan
neurogenik atau hilangnya peristaltic usus tanpa adanya obstruksi mekanik.2,3

b. Etiologi
Beberapa penyebab terjadinya ileus paralitik:2,3
 Trauma abdomen
 Pembedahan perut (laparatomy)
 Abnormalitas serum elektrolit
 Infeksi, inflamasi atau iritasi (empedu, darah)
1. Intrathorak
1. Pneumonia
2. Lower lobus tulang rusuk patah
3. Infark miokard
2. Intrapelvic (misalnya penyakit radang panggul)
3. Rongga perut
1. Radang usus buntu
2. Divertikulitis
3. Nefrolisiasis
4. Kolesistitis
5. Pankreatitis
6. Perforasi ulkus duodenum

5
  Iskemia usus
1. Mesenterika emboli, trombosis iskemia
 Cedera tulang
1. Patah tulang rusuk
2. Vertebral Retak (misalnya kompresi lumbalis Retak )
 Pengobatan
1. Narkotika
2. Fenotiazin
3. Diltiazem atau verapamil
4. Clozapine
5. Obat Anticholinergic

2.1.3 Patofisiologi
Proses terjadinya ileus mekanik maupun non mekanik memiliki
kemiripan setelah terjadinya obstruksi, tanpa memandang penyebab obstruksi
tersebut apakah karena penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan yang
tampak adalah bila ileus tersebut disebabkan oleh penyebab non mekanik
maka peristaltik usus dihambat dari permulaan, sedangkan pada ileus karena
penyebab mekanik maka peristaltik mula-mula kuat kemudian bertambah
pelan sampai akhirnya hilang.1,2,3
Semua etiologi ileus menyebabkan usus di bagian distal kolaps,
sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang tersumbat awalnya
berperistaltik lebih keras sebagai usaha alamiah dan akhirnya pasase usus jadi
melemah dan hilang. Usus yang berdilatasi menampung cairan dan gas yang
merupakan hasil akumulasi cairan dan gas yang menyebabkan distensi usus.
Distensi usus tidak hanya pada daerah sumbatan tapi dapat menjalar ke daerah
proksimal. Distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan
sehingga suplai darah berkurang (iskemik) dan dapat terjadi perforasi.2,3

6
 Usaha usus untuk berperistaltik disaat adanya sumbatan menghasilkan
nyeri kolik abdomen dan penumpukan kuman dalam usus merangsang
muntah. Pada obstruksi usus dengan stranguasi, terdapat penjepitan yang
menyebabkan gangguan peredaran darah sehingga terjadi iskemia, nekrosis
kemudian gangren. Gangren ini kemudian menyebabkan tanda toksis yang
terjadi pada sepsis yaitu takikardia, syok septik dengan leukositosis.1,3
Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus
halus karena pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah
terjadi strangulasi. Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga secara
relatif fungsi kolon sebagai alat penyerap sedikit sekali. Oleh karena itu
kehilangan cairan dan elektrolit berjalan lambat pada obstruksi kolon distal.
Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi
berlebihan atau ruptur sedangkan dinding usus besar tipis, sehingga mudah
distensi. Dinding caecum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena
itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Bila terjadi ruptur maka akan
timbul perforasi yang memperberat keadaan pasien.1,2,3

2.1.4 Gambaran Klinis

Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung
kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri
biasanya lebih hebat dan menetap.
Obstruksi ileus ditandai dengan gambaran klinik, berupa nyeri abdomen
yang bersifat kolik, muntah-muntah dan obstipasi, distensi intestinalis, dan
tidak adanya flatus. Rasa nyeri perut dirasakan seperti menusuk-nusuk atau
rasa mulas yang hebat, umumnya nyeri tidak menjalar. Pada saat datang
serangan, biasanya disertai perasaan perut yang melilit.
Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan cairan
muntah yang berwarna kehijauan. Pada obstruksi rendah, muntah biasanya

7
 timbul sesudah distensi usus yang jelas sekali, muntah tidak proyektil dan
berbau “feculent”, warna cairan muntah kecoklatan.
Gambaran klinis ileus paralitik pada umumnya sama dengan ileus
obstruktif terdapat juga perbedaannya:
Ileus paralitik Ileus obstruktif
Nyeri kontinu Kolik
Darm contour + +
Darm steifung - +
Bunyi bising usus menghilang Meningkat
Rectal toucher terowongan Kolaps

2.1.5 Pemeriksaan Radiologi

a. Foto Polos Abdomen
Ileus merupakan penyakit abdomen akut yang dapat muncul secara
mendadak yang memerlukan tindakan sesegera mungkin. Maka dari itu
pemeriksaan abdomen harus dilakukan secara segera tanpa perlu persiapan.
Pada kasus abdomen akut diperlukan pemeriksaan 3 posisi, yaitu :
1. Posisi terlentang (supine): sinar dari arah vertical, dengan proyeksi antero-
posterior (AP)
2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri (erect), bila memungkinkan,
dengan sinar horizontal proyeksi AP
3. Tiduran miring ke kiri ( left lateral decubitus ), dengan arah horizontal,
proyeksi AP.
Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat
mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu dipersiapkan ukuran
kaset dan film ukuran 35x 45cm.
Hal – hal yang dapat dinilai pada foto – foto di atas ialah:
1. Posisi terlentang (supine)
- Dinding abdomen, yang penting yaitu: lemak preperitoneal kanan dan
kiri baik atau menghilang.

8
 - Garis psoas kanan dan kiri: baik, menghilang atau adanya
pelembungan (bulging).
- Batu yang radioopak, kalsifikasi atau benda asing yang radioopak.
- Kontur ginjal kanan dan kiri.
- Gambaran udara usus :
 Normal
 Pelebaran lambung, usus halus, kolon
 Penyebaran dari usus – usus yang melebar
 Keadaan dinding usus
 Jarak antara dua dinding usus yang berdampingan
2. Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak ( Erect)
- Gambaran udara bebas di bawah diafragma
3. Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral dekubitus)
- Hampir sama seperti posisi duduk, hanya udara bebas letaknya antara
hati dengan dinding abdomen

Gambar 1 : Gambaran Usus Normal LLD (kiri), Erect (tengah) dan Supine
(kanan)

Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus
dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level. Walaupun

9
pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering
diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan
keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah.

- Ileus Obstruktif Letak Tinggi (Small Bowel Obstruction)

Pada ileus obstruktif letak tinggi tampak dilatasi usus di proksimal
sumbatan (sumbatan paling distal di iliocecal junction) dan kolaps usus
dibagian distal sumbatan. Pada foto polos akan terlihat beberapa seri
ladderlike appearance dari lipatan usus yang meleba dimana hal tersebut
merupakan ciri khas dari obstruksi letak tinggi namun juga dapat terlihat pada
obstruksi dari usus besar asenden. Fluid level dapat terlihat pada foto dengan
posisi tegak lurus. Dilatasi lebih dari 3cm dari usus halus sudah dikategorikan
tidak normal, semakin panjang bagian usus yang terdilatasi, semakin
memunginkan adanya obstruksi. Beberapa ciri berikut juga dapat menunjukan
adanya obstruksi usus halus3,4,8:this is small bowel
o Multiple air-fluid levels pada lipatan usus yang melebar secara sentral

o Terlihatnya lipatan sirkular mukosa usus (valvula koniventes)

o Tidak terdapat gas pada usus besar atau sangat sedikit.

10
Gambar 2. Herring Bone Appearance dan Step Ladder Appearance pada Ileus
Obstruksi Letak Tinggi
Penebalan dinding usus halus yang terdilatasi memberikan gambaran
herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan
menempel membentuk gambaran vertebra (dari ikan), dan muskulus yang
sirkular menyerupai kostanya. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-
pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder appearance
karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang mengalami distensi.

- Ileus Obstruksi Letak Rendah (Large Bowel Obsruction)

Pada ileus obstruktif letak rendah tampak dilatasi usus di proksimal

sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di bagian distal sumbatan.
Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran
herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan
menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler
menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar yang juga distensi
tampak pada tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level yang pendek-

11
pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step ladder appearance
karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi dan air fluid
level yang panjang-panjang di kolon.

Gambar 3. Obstruksi Kolon

12
 Gambar 4. Ileus Obstruktif Letak Rendah pada Kolon

- Ileus Paralitik
Pada ileus paralitik terdapat dilatasi usus secara menyeluruh dari gaster
sampai rektum. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi
memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus
halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan
muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar
yang juga distensi tampak pada tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid
level yang pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga atau disebut juga
step ladder appearance di usus halus dan air fluid level yang panjang-panjang
di kolon.

13
 Gambar 5. Ileus Paralitik dengan Dilatasi Usus Menyeluruh

Ileus paralitik terlokalisir akan menghasilkan gambaran sentinel loop,

dimana gambaranya dapat menyerupai obstruksi pada usus halus, maka perlu
diketahui keadaan klinisnya dan pemantauan lebih lanjut, dimana letak
sentinel loop sering menggambarkan letak kelainan yang mendasari timbulnya
ileus7

14
Gambar 7 : Gambaran Sentinel Loop dan Kemungkinan Penyebab
Berdasarkan Lokasi Sentinel Loop

15
 BAB III
KESIMPULAN
Istilah gawat abdomen menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di
rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama.
Keadan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan
bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan massif di rongga perut
maupun saluran cerna.
Ileus menjadi salah satu kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering
dijumpai, yaitu 60% - 70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan apendisitis
akut. Ileus memiliki mortalitas tinggi jika tidak segera didiagnosis dan ditangani
dalam 24 jam. Maka dari itu pemeriksaan abdomen harus dilakukan secara segera.
Pada kasus abdomen akut diperlukan pemeriksaan 3 posisi, yaitu :
o Posisi terlentang (supine)
o Duduk atau setengah duduk atau berdiri (erect)
o Tiduran miring ke kiri ( left lateral decubitus )

Dalam bidang radiologi baik ileus obstruktif maupun ileus paralitik

keduanya mempunyai perbedaan yang cukup berarti namun masih sulit untuk
dibedakan. Karena itu penting juga untuk diketahui keadaan klinis pasien dan
riwayat operasi untuk membedakan keduanya. Dimana ileus paralitik dan obstruksi
letak tinggi sering terjadi paskaoperasi sementara penyebab tersering obstruksi
letak rendah adalah adanya karsinoma kolon

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Indrayani M N. Diagnosis dan Tata Laksana Ileus Obstruktif. FK Udayana.

Denpasar
2. Samsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004

3. Weledji E P. Perspectives on Paralytic Ileus. Acute Medicine & Surgery.

2020;7(1):573.
4. Surya Pridanta, I., Kholili, U., Nusi, I., Setiawan, P., Purbayu, H., Sugihartono,
T., Maimunah, U., Widodo, B., Vidyani, A., Miftahussurur, M. and Thamrin,
H. Recent Pathophysiology and Therapy for Paralytic Ileus. In Proceedings of
Surabaya International Physiology Seminar. 2017:477-481
5. David A lisle. Imagining for student : Gastrointestinal System. 2nd edition, New
York : Oxford University press inc. 2005.
6. Davin Sutton. A textbook of Radiology & Imagng. Fifth edition. Volume 2.
Churcill Livingston 1992.
7. Fred. Amttler Jr. Essential of Radology: gastrointestinal system. 2nd. Edition.
Departermen of Radiology, New Mexic Federal Regional center. 2005.
8. Meschan, M.D Isodare, synopsis of Analystis of roetgan sign in general
radiology, international Eddition: sign in general radiologi: International
Eddition

17