LAPORAN KASUS MINOR ILMU PENYAKIT MULUT

RECURENT APTHOUS STOMATITIS

MAKALAH

Oleh:

R.Maudy Dwi Kusuma Putri

160112220103

Pembimbing:

Dr. Nanan Nur’aeny, drg.,Sp.PM

NIP. 19800426 200604 2 001

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

BANDUNG

2023

1
Judul : Recurent Apthous Stomatitis

Nama : R.Maudy Dwi Kusuma Putri

NPM : 160112210070

Bandung, Agustus 20223

Menyetujui:

Dosen Pembimbing

Dr. Nanan Nur’aeny, drg.,Sp.PM

NIP. 19800426 200604 2 001

2
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .......................................................................................................... 3

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. 6
DAFTAR TABEL..................................... Kesalahan! Bookmark tidak ditentukan.
BAB I ...................................................................................................................... 7
PENDAHULUAN .................................................................................................. 7
BAB II .................................................................................................................... 9
LAPORAN KASUS ............................................................................................... 9
2.1 Status Klinik Ilmu Penyakit Mulut ................................................... 9
Data Pasien ........................................................................................ 9
Anamnesis ......................................................................................... 9
Riwayat Penyakit Sistemik ............................................................. 10
Riwayat Penyakit Terdahulu ........................................................... 10
Kondisi Umum ................................................................................ 10
Pemeriksaan Ekstra Oral ................................................................. 11
Pemeriksaan Intra Oral .................................................................... 12
Status Gigi ....................................................................................... 13
Pemeriksaan Penunjang .................................................................. 13
Gambaran Kasus ............................................................................. 14
Diagnosis ......................................................................................... 16
Rencana Perawatan ......................................................................... 16
Prognosis ......................................................................................... 18
2.2 Status Kontrol 1 Ilmu Penyakit Mulut ............................................ 18
Data Pasien ...................................................................................... 18
Anamnesis ....................................................................................... 18
Riwayat Penyakit Sistemik ............................................................. 19
Riwayat Penyakit Terdahulu ........................................................... 19
Kondisi Umum ................................................................................ 19
Pemeriksaan Ekstra Oral ................................................................. 20

3
 Pemeriksaan Intra Oral .................................................................... 21
Status Gigi ....................................................................................... 22
Pemeriksaan Penunjang .................................................................. 22
Gambaran Kasus ............................................................................. 23
Diagnosis ......................................................................................... 25
Rencana Perawatan ......................................................................... 25
Prognosis ......................................................................................... 27
2.3 Status Kontrol 1 Ilmu Penyakit Mulut ............................................ 27
Data Pasien ...................................................................................... 27
Anamnesis ....................................................................................... 27
Riwayat Penyakit Sistemik ............................................................. 28
Riwayat Penyakit Terdahulu ........................................................... 28
Kondisi Umum ................................................................................ 28
Pemeriksaan Ekstra Oral ................................................................. 29
Pemeriksaan Intra Oral .................................................................... 30
Status Gigi ....................................................................................... 31
Pemeriksaan Penunjang .................................................................. 31
Gambaran Kasus ............................................................................. 32
Diagnosis ......................................................................................... 34
Rencana Perawatan ......................................................................... 35
Prognosis ......................................................................................... 36
BAB III ................................................................................................................. 37
TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................................... 37
3.1 Recurent Apthous Stomatitis ........................................................... 37
Definisi ............................................................................................ 37
Etiologi ............................................................................................ 37
Gambaran Klinis ............................................................................. 40
Histopatologi ................................................................................... 43
Penegakan Diagnosis ...................................................................... 43
Diagnosis Banding .......................................................................... 44
Perawatan dan Prognosis................................................................. 47

4
 3.2 Oral Findings ................................................................................. 49
Exfoliative Cheilitis ........................................................................ 49
Scalloped Tongue ............................................................................ 51
Coated Tongue ................................................................................ 52
Angular Cheilitis ............................................................................. 53
BAB IV ................................................................................................................. 55
PEMBAHASAN .................................................................................................. 55
KESIMPULAN .................................................................................................... 57
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 58

5
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Status Gigi Kunjungan Pertama....................................................................... 13

Gambar 2. Gambaran Kasus Recurrent Apthous Stomatitis Kunjungan Pertama ............. 14
Gambar 3. Oral Finding Kunjungan Pertama Exfoliative Cheilitis .................................. 14
Gambar 4. Oral Finding Kunjungan Pertama Coated Tongue .......................................... 15
Gambar 5 Oral Finding Kunjungan Pertama Scalloped Tongue....................................... 15
Gambar 6. Oral Finding Kunjungan Pertama Angular Cheilitis ....................................... 16
Gambar 7. Status Gigi Kunjungan Kontrol ....................................................................... 22
Gambar 8. Gambaran Kasus Recurrent Apthous Stomatitis Kunjungan Kontrol 1 .......... 23
Gambar 9. Oral Finding Kunjungan Kedua Exfoliative Cheilitis ..................................... 23
Gambar 10. Oral Finding Kunjungan Kedua Coated Tongue .......................................... 24
Gambar 11 Oral Finding Kunjungan Kedua Scalloped Tongue ....................................... 24
Gambar 12. Oral Finding Kunjungan Kedua Angular Cheilitis ....................................... 25
Gambar 13. Status Gigi Kunjungan Kontrol ..................................................................... 31
Gambar 14. Gambaran Kasus Recurrent Apthous Stomatitis Kunjungan Kontrol 2 ........ 32
Gambar 15. Oral Finding Kunjungan Ketiga Exfoliative Cheilitis ................................... 32
Gambar 16. Oral Finding Kunjungan Ketiga Coated Tongue .......................................... 33
Gambar 17 Oral Finding Kunjungan Ketiga Scalloped Tongue ....................................... 33
Gambar 18. Oral Finding Kunjungan Ketiga Angular Cheilitis ....................................... 34
Gambar 19. SAR minor pada mukosa bukal ...................................................................... 41
Gambar 20 SAR Mayor ..................................................................................................... 42
Gambar 21 SAR Herpetiform ............................................................................................ 43
Gambar 22 Traumatic ulcer ............................................................................................... 45
Gambar 23. Behcet's Disease ............................................................................................ 46
Gambar 24 Reccurent herpes simplex infection ................................................................ 47
Gambar 25. Exfoliative Cheilitis ....................................................................................... 51
Gambar 26. Scalloped Tongue ........................................................................................... 51

6
 BAB I

PENDAHULUAN

Ulkus merupakan lesi yang terbentuk oleh kerusakan lokal dari jaringan

epitelium.1 Ulkus yang terbentuk di mukosa mulut merupakan gambaran lesi oral

yang sangat umum dijumpai pada kebanyakan orang di berbagai usia maupun jenis

kelamin. Prevalensi terjadinya ulkus 25% dari populasi di dunia.2

Ulkus banyak ditemukan dalam kehidupan sehari-hari. Umumnya lesi

ulkus terasa nyeri karena hilangnya permukaan jaringan epitel pada suatu jaringan

lunak dalam mulut, hal tersebut mengganggu proses mastikasi dan fonasi.

Terganggunya fungsi mastikasi dan fonasi dapat memengaruhi kehidupan sosial

dan terganggunya penyerapan dari zat gizi sehari-hari.3

Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS) merupakan kondisi kelainan yang

umum terjadi pada mukosa rongga mulut, ditandai dengan munculnya ulser, baik

berbentuk bulat atau ovoid secara berulang4,5 dan dapat mengenai 5-25% dari

populasi.6 Penyakit ini sering ditemukan pada masyarakat dan merupakan salah satu

bentuk ulser rongga mulut yang menimbulkan rasa sakit, terutama saat makan,

mengunyah, dan berbicara.7,8

Stomatitis apthosa rekuren (SAR) paling sedikit terjadi 10% dari jumlah

populasi, dan prevalensi tertinggi mencapai 25% yang banyak terjadi pada individu

yang bukan perokok. RAS banyak terjadi pada negara berkembang9,10. Sebagian

besar pasien menderita stomatitis apthosa rekuren minor sebanyak 80%11,12 .

7
 Etiologi SAR masih belum jelas dan diduga multifaktorial dengan faktor

pencetus seperti defisiensi hematologi, hipersensitivitas makanan, keturunan, tendensi,

obat-obatan, ketidakseimbangan hormon, kelainan imunologi, dan ketidakseimbangan

mikrobio oral.13 Bukti dari literatur yang ada menunjukkan disfungsi imun fokal yang

melibatkan imunitas yang dimediasi sel T sebagai mekanisme kunci dalam

pengembangan SAR. Gangguan psikologis akut (misalnya stres dan kecemasan)

ditemukan paling sering dikaitkan dengan timbulnya dan perkembangan SAR karena

stres berat memicu aktivitas pengaturan kekebalan dengan meningkatkan jumlah

leukosit di tempat peradangan. Stress telah disebutkan sebagai faktor pencetus dalam

SAR.14

Stres dan kecemasan mungkin memainkan peran penting dalam timbulnya dan

kambuhnya lesi SAR. SAR biasanya diamati selama situasi stres seperti periode ujian

sekolah, perawatan gigi dan periode perubahan signifikan dalam hidup. Stres

mengubah regulasi kedua cabang simpatik dan parasimpatis dari sistem saraf, dengan

perubahan konsekuensial pada aksis HPA-hipotalamus-hipofisis-adrenal. Kekebalan

aktivitas regulasi dengan peningkatan jumlah leukosit di tempat peradangan yang

disebabkan oleh stres psikologis adalah karakteristik, sering diamati selama

patogenesis SAR.14

Telah diketahui dengan baik bahwa gejala-gejala yang disebabkan oleh

stomatitis aftosa rekuren, seperti nyeri saat berbicara, makan, dan menelan; tidak

nyaman; gangguan dalam asupan makanan dan cairan; dan masalah dalam hubungan

interpersonal dan harga diri dapat sangat mempengaruhi kualitas hidup yang

berhubungan dengan kesehatan mulut pasien.13

8
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Status Klinik Ilmu Penyakit Mulut

Data Pasien

Tanggal : 01 Maret 2023

Nama : Tn. SA

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 15 Tahun

Alamat : Jl.Tubagus Ismail

Pekerjaan : Siswa

Status : Belum Menikah

NRM :

Anamnesis

Seorang pasien laki-laki perempuan berusia 15 tahun datang dengan keluhan

sariawan dan terasa sakit pada bibir bagian dalam sebelah kiri. Keluhan tersebut

sudah dirasakan sejak 7 hari yang lalu. Sariawan tersebut muncul dengan

sendirinya tanpa pasien sadari, pasien mengeluhkan sering sariawan ± 1 bulan

sekali, keluarga pasien mengalami hal yang serupa. . Saat bicara pasien merasa

sangat terganggu, dan sakit meningkat jika bicara, makan dan tersentuh.

Tidak ada hal-hal yang memperingan keluhan, serta tidak ada perawatan yang

telah diterima. Pasien belum pernah ke dokter gigi sebelumnya. Pasien merasa tidak

9
memiliki kelainan/gangguan medis. Tidak diketahui riwayat penyakit yang sama

pada keluarga serta tidak ada kebiasaan buruk. Pasien tidak merokok, pasien kurang

makan sayur dan buah serta minum air mineral kurang lebih hanya 1 liter perhari.

Pasien belum memakai obat apapun untuk mengobati sariawanya. Harapan pasien

ingin diobati sariawannya.

Riwayat Penyakit Sistemik

Penyakit Jantung : TAK

Hipertensi : TAK

Diabetes mellitus : TAK

Asma / Alergi : TAK

Penyakit Hepar : TAK

Kelainan GIT : TAK

Penyakit Ginjal : TAK

Kelainan Darah : TAK

Hamil/Menyusui : TAK

Kontrasepsi : TAK

Lain-lain : TAK

Riwayat Penyakit Terdahulu

Disangkal

Kondisi Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Suhu : 36,1 °C

10
Tensi : 121/65 mmHg

Pernapasan : 16x/menit

Nadi : 62x/menit

Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri : Teraba, lunak, Tidak Sakit

Kanan : Teraba, lunak, Tidak Sakit

Submental Kiri : Tidak teraba, Tidak sakit

Kanan : Tidak teraba, Tidak sakit

Servikal Kiri : Tidak teraba, Tidak sakit

Kanan : Tidak teraba, Tidak sakit

Mata Pupil : Isokor

Konjungtiva : Non-anemis

Sklera : Non-ikterik

TMJ TAK

Bibir Kompeten, lip seal (+), simetris, hipertonus, vermillion

border jelas.

Terdapat lesi hyperkeratosis dan crack pada bibir bawah dan

tidak terasa sakit.

Terdapat lesi fisura bilateral pada sudut bibir kiri dan kanan

bentuk memanjang, tepi irregular, warna kemerahan, dasar

dangkal dan terasa sakit.

Wajah Relatif, simetris

11
Sirkum Oral Tidak ada kelainan

Lain-lain Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut OHI-S=1,33 (Sedang), Plak (+), Kalkulus (+), Stain (-)

Gingiva Terdapat lesi papula pada gingiva atas regio 12 berwarna

putih bening bentuk irregular, diameter ±2 mm, dan tidak

terasa sakit.

Mukosa bukal Tidak ada kelainan

Mukosa labial Terdapat lesi ulserasi pada mukosa labial bawah kiri regio

33, putih kekuningan, oval dengan tepi ireguler berwarna

kemerahan/ halo eritema (+), cekung, diameter ± 5mm dan

terasa sakit

Terdapat lesi ulserasi pada mukosa labial bawah kiri regio

31, putih kekuningan, bulat dengan tepi reguler berwarna

kemerahan/ halo eritema (+), cekung, diameter ± 1mm dan

terasa sakit

Palatum durum Tidak ada kelainan

Palatum mole Tidak ada kelainan

Frenulum Tidak ada kelainan

Lidah Terdapat lesi plak putih tipis di permukaan 2/3 posterior

dorsum lidah berbentuk irregular, lesi saat dikerok tidak

meninggalkan kemerahan dan tidak sakit.

(Indeks Miyazaki = 2)

12
 Terdapat lesi teraan bergelombang pada tepi lidah kanan dan

kiri bentuk oval multiple menonjol dan tidak terasa sakit.

Dasar mulut TAK

Alveolar ridge TAK

Tonsil T1-T1

Status Gigi

Gambar 1. Status Gigi Kunjungan Pertama

Karies Superficial gigi 16,26, 27, 36, 37

Missing Teeth gigi 46

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : Tidak Dilakukan

Darah : Tidak Dilakukan

Patologi Anatomi : Tidak Dilakukan

Mikrobiologi : Tidak Dilakukan

13
 Gambaran Kasus

Terdapat lesi ulserasi pada mukosa labial bawah kiri regio 33, putih

kekuningan, oval dengan tepi ireguler berwarna kemerahan/ halo eritema (+),

cekung, diameter ± 5mm dan terasa sakit

Terdapat lesi ulserasi pada mukosa labial bawah kiri regio 31, putih

kekuningan, bulat dengan tepi reguler berwarna kemerahan/ halo eritema (+),

cekung, diameter ± 1mm dan terasa sakit.

Gambar 2. Gambaran Kasus Recurrent Apthous Stomatitis Kunjungan Pertama

Keadaan yang menyertai pasien

a. Exfoliative cheilitis

Gambar 3. Oral Finding Kunjungan Pertama Exfoliative Cheilitis

b. Coated Tongue

14
 Gambar 4. Oral Finding Kunjungan Pertama Coated Tongue

c. Scalloped Tongue

Gambar 5 Oral Finding Kunjungan Pertama Scalloped Tongue

d. Angular Cheilitis

15
 Gambar 6. Oral Finding Kunjungan Pertama Angular Cheilitis

Diagnosis

d/ Reccurant Aphtous Stomatitis minor a.r 33 (K12.00)

dd/ Traumatic Ulcer (K12.03)

d/ Exfoliative cheilitis (K13.0)

dd/ Actinic cheilitis (L56.8)

d/ Coated Tongue 2/3 dorsal lidah (K14.30)

dd/ Oral Candidiasis (B20.4)

d/ Angular Cheilitis (K13.0)

dd/ Herpes labialis (B00.1)

d/ Scalloped tongue (K14.8)

Rencana Perawatan

Farmakologis

R/ Triamcinolone acetonide 0,1% in oralbase

disp. Tube No. I lit oris
S 3 dd 1

16
R/ Becomzet multivitamin
Disp. Tab no X

S 1 dd 1tab pc

R/ Miconazole cream 2%
disp. Tube No. I
S 4 dd 1 lit oris

R/ Vaseline album
disp. Tube No. I
S 4 -5 dd 1 lit oris

Non Farmakologis (KIE)

1. Menjelaskan tentang kondisi penyakit pasien (diagnosis, etiologi, prognosis)

2. Menjelaskan mengenai penggunaan obat kumur antiseptik chlorhexidine

gluconate 0,2 % tidak boleh digunakan untuk jangka panjang, yaitu hanya

maskimal penggunaan 14 hari

3. Menganjurkan untuk makan makanan bergizi seperti buah, sayur, dan makanan

tinggi protein (minimal 2 porsi buah, 3 porsi sayur per hari dan telur), rutin

minum air mineral minimal 2 liter/hari, istirahat atau tidur yang cukup minimal

6 jam per hari

4. Menganjurkan untuk rutin berolahraga untuk menghindari stress

5. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan mulut dengan cara sikat gigi 2 kali

sehari (pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur), serta menyikat lidah,

dan rutin ke dokter gigi minimal 6 bulan sekali

6. Menganjurkan untuk SAMURI (Periksa Mulut Sendiri) secara teratur 1 bulan

sekali

17
7. Meminta pasien untuk kontrol 1 minggu berikutnya

Prognosis

Dubia ad Bonam (Baik)

2.2 Status Kontrol 1 Ilmu Penyakit Mulut

Data Pasien

Tanggal : 24 Maret 2023

Nama : Tn. SA

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 15 Tahun

Alamat : Jl.Tubagus Ismail

Pekerjaan : Siswa

Status : Belum Menikah

NRM :

Anamnesis

Seorang pasien laki-laki perempuan berusia 15 tahun datang kembali ke

RSGM untuk control, setelah 3 minggu yang lalu dilakukan pemeriksaan rongga

mulut dan pemberian obat (Triamcinolone Acetonide 0,1% 3x sehari, Multivitamin

becomzet 1x sehari, Miconazole Cream 2% 4x sehari ,dan Vaseline album 4-5x

sehari) sebelumnya pasien mengeluhkan sariawan pada bibir dalam bawah sebelah

18
kiri. Pasien hanya mengoleskan obat 1x sehari sebelum tidur. Pasien sudah tidak

merasa sakit setelah 7 hari dan sudah sembuh setelah 10 hari.

Pasien mengeluhkan kembali sariawan pada bibir dalam bawah sebelah kiri

dan terasa sakit akibat terkena benturan saat bermain bola.

Pasien ingin rongga mulutnya diperiksa kembali.

Riwayat Penyakit Sistemik

Penyakit Jantung : TAK

Hipertensi : TAK

Diabetes mellitus : TAK

Asma / Alergi : TAK

Penyakit Hepar : TAK

Kelainan GIT : TAK

Penyakit Ginjal : TAK

Kelainan Darah : TAK

Hamil/Menyusui : TAK

Kontrasepsi : TAK

Lain-lain : TAK

Riwayat Penyakit Terdahulu

Disangkal

Kondisi Umum

Keadaan : Baik Tensi : 121/65 mmHg

Kesadaran : Compos Mentis Pernapasan : 16x/menit

Suhu : 36,1 C Nadi : 62x/menit

19
 Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri : Tidak teraba, Tidak sakit

Kanan : Tidak teraba, Tidak sakit

Submental Kiri : Tidak teraba, Tidak sakit

Kanan : Tidak teraba, Tidak sakit

Servikal Kiri : Tidak teraba, Tidak sakit

Kanan : Tidak teraba, Tidak sakit

Mata Pupil : Isokor

Konjungtiva : Non-anemis

Sklera : Non-ikterik

TMJ TAK

Bibir Kompeten, lip seal (+), simetris, hipertonus, vermillion

border jelas.

Terdapat lesi hyperkeratosis dan crack pada bibir bawah dan

tidak terasa sakit.

Terdapat lesi fisura bilateral pada sudut bibir kiri dan kanan

bentuk memanjang, tepi irregular, warna kemerahan, dasar

dangkal dan terasa sakit.

Wajah Relatif Simetris

Sirkum Oral Tidak ada kelainan

Lain-lain Tidak ada kelainan

20
 Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut OHI-S= 1,33 (Sedang), Plak (+), Kalkulus (+), Stain (-)

Gingiva Terdapat lesi papula pada gingiva atas regio 12 berwarna

putih bening bentuk irregular, diameter ±2 mm, dan tidak

terasa sakit.

Mukosa bukal Tidak ada kelainan

Mukosa labial Terdapat lesi erosi pada mukosa labial bawah kiri regio 33,

berwarna kemerahan , bulat dengan tepi ireguler, cekung,

diameter ± 3mm dan tidak terasa sakit

Terdapat lesi ulserasi pada mukosa labial bawah kiri regio

34, putih kekuningan, tepi ireguler berwarna kemerahan/

halo eritema (+), cekung, diameter ± 2mm dan terasa sakit.

Palatum durum Tidak ada kelainan

Palatum mole Tidak ada kelainan

Frenulum Tidak ada kelainan

Lidah Terdapat lesi plak putih tipis di permukaan 2/3 posterior

dorsum lidah berbentuk irregular, lesi saat dikerok tidak

meninggalkan kemerahan dan tidak sakit.

(Indeks Miyazaki = 2)

Terdapat lesi teraan bergelombang pada tepi lidah kanan dan

kiri bentuk oval multiple menonjol dan tidak terasa sakit

21
Dasar mulut TAK

Alveolar ridge TAK

Tonsil T1-T1

Status Gigi

Gambar 7. Status Gigi Kunjungan Kontrol

Karies Superficial gigi 16,26, 27, 36, 37

Missing Teeth gigi 46

Labioversi gigi 43

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : Tidak Dilakukan

Darah : Tidak Dilakukan

Patologi Anatomi : Tidak Dilakukan

Mikrobiologi : Tidak Dilakukan

22
 Gambaran Kasus

Terdapat lesi erosi pada mukosa labial bawah kiri regio 33, berwarna

kemerahan , bulat dengan tepi ireguler, cekung, diameter ± 3mm dan tidak terasa

sakit

Terdapat lesi ulserasi pada mukosa labial bawah kiri regio 34, putih

kekuningan, tepi ireguler berwarna kemerahan/ halo eritema (+), cekung, diameter

± 2mm dan terasa sakit

Gambar 8. Gambaran Kasus Recurrent Apthous Stomatitis Kunjungan Kontrol 1

Keadaan yang menyertai pasien

a. Exfoliative cheilitis

Gambar 9. Oral Finding Kunjungan Kedua Exfoliative Cheilitis

23
b. Coated Tongue

Gambar 10. Oral Finding Kunjungan Kedua Coated Tongue

c. Scalloped Tongue

Gambar 11 Oral Finding Kunjungan Kedua Scalloped Tongue

24
 d. Angular Cheilitis

Gambar 12. Oral Finding Kunjungan Kedua Angular Cheilitis

Diagnosis

d/ Reccurant Aphtous Stomatitis minor a.r 33 (K12.00)

dd/ Traumatic Ulcer (K12.03)

d/ Exfoliative cheilitis (K13.0)

dd/ Actinic cheilitis (L56.8)

d/ Coated Tongue 2/3 dorsal lidah (K14.30)

dd/ Oral Candidiasis (B20.4)

d/ Angular Cheilitis (K13.0)

dd/ Herpes labialis (B00.1)

d/ Scalloped tongue (K14.8)

Rencana Perawatan

Farmakologis

R/ Triamcinolone acetonide 0,1% in oralbase

disp. Tube No. I lit oris
S 3 dd 1

25
R/ Chlorehexidine gluconate 0.2%
Disp. FI No. I (60ml)
S 3-4 dd 10ml coll oris

R/ Renovit multivitamin
Disp. Tab VIII
S 1 dd 1tab pc

R/ Miconazole cream 2%
disp. Tube No. I
S 4 dd 1 lit oris

R/ Vaseline album
disp. Tube No. I
S 4 -5 dd 1 lit oris

Pro KIE

1. Menjelaskan kondisi terbaru pasien

2. Instruksi kepada pasien untuk tetap menerapkan pola hidup sehat dengan

mengonsumsi makan makanan bergizi seperti buah, sayur, dan makanan tinggi

protein (minimal 2 porsi buah, 3 porsi sayur perhari dan telur), rutin minum air

mineral minimal 2 liter/hari, istirahat atau tidur yang cukup minimal 6 jam

perhari

3. Menganjurkan untuk tetap melakukan olah raga, menghindari stress dan

istirahat cukup

Pro OHI

1. Instruksi kepada pasien untuk tetap menjaga kebersihan mulut engan baik

dengan menyikat gigi dan lidah 2x sehari setelah sarapan pagi dan sebelum

tidur menggunakan bulu sikat yang lembut

26
 2. Menjelaskan kepada pasien untuk periksa mulut sendiri secara teratur 1 bulan

sekali untuk mendeteksi apabila ada kelainan lain

3. Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin ke doker gigi minimal 6 bulan

sekali

Prognosis

Dubia ad Bonam (Baik)

2.3 Status Kontrol 1 Ilmu Penyakit Mulut

Data Pasien

Tanggal : 12 April 2023

Nama : Tn. SA

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 15 Tahun

Alamat : Jl.Tubagus Ismail

Pekerjaan : Siswa

Status : Belum Menikah

NRM :

Anamnesis

Seorang pasien laki-laki perempuan berusia 15 tahun datang kembali ke

RSGM untuk control kedua, setelah 2 minggu yang lalu dilakukan pemeriksaan

rongga mulut dan pemberian obat (Triamcinolone Acetonide 0,1% 3x sehari,

Multivitamin Renovit 1x sehari, Miconazole Cream 2% 4x sehari ,Chlorhexidine

27
Gluconate 2% 3-4x sehari dan Vaseline album 4-5x sehari) sebelumnya pasien

mengeluhkan sariawan pada bibir dalam bawah sebelah kiri akibat terkena benturan

saat bermain bola. Pasien hanya mengoleskan cream obat 1x sehari sebelum tidur

selama 7 hari terakhir. Pasien sudah tidak merasa sakit setelah 7 hari dan sudah

sembuh setelah 10 hari.

Pasien ingin rongga mulutnya diperiksa kembali.

Riwayat Penyakit Sistemik

Penyakit Jantung : TAK

Hipertensi : TAK

Diabetes mellitus : TAK

Asma / Alergi : TAK

Penyakit Hepar : TAK

Kelainan GIT : TAK

Penyakit Ginjal : TAK

Kelainan Darah : TAK

Hamil/Menyusui : TAK

Kontrasepsi : TAK

Lain-lain : TAK

Riwayat Penyakit Terdahulu

Disangkal

Kondisi Umum

Keadaan : Baik Suhu : 36,5 C

Kesadaran : Compos Mentis Tensi : 125/61 mmHg

28
Pernapasan : 21x/menit

Nadi : 76x/menit

Pemeriksaan Ekstra Oral

Kelenjar Limfe

Submandibula Kiri : Tidak teraba, Tidak sakit

Kanan : Tidak teraba, Tidak sakit

Submental Kiri : Tidak teraba, Tidak sakit

Kanan : Tidak teraba, Tidak sakit

Servikal Kiri : Tidak teraba, Tidak sakit

Kanan : Tidak teraba, Tidak sakit

Mata Pupil : Isokor

Konjungtiva : Non-anemis

Sklera : Non-ikterik

TMJ TAK

Bibir Kompeten, lip seal (+), simetris, hipertonus, vermillion

border jelas.

Terdapat lesi hyperkeratosis dan crack pada bibir bawah dan

tidak terasa sakit.

Terdapat lesi fisura bilateral pada sudut bibir kiri dan kanan

bentuk memanjang, tepi irregular, warna kemerahan, dasar

dangkal dan terasa sakit.

Wajah Relatif Simetris

Sirkum Oral Tidak ada kelainan

29
Lain-lain Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan Mulut OHI-S= 1,17 (Baik), Plak (+), Kalkulus (+), Stain (-)

Gingiva Terdapat lesi papula pada gingiva atas regio 12 berwarna

putih bening bentuk irregular, diameter ±2 mm, dan tidak

terasa sakit.

Mukosa bukal Tidak ada kelainan

Mukosa labial Terdapat lesi erosi pada mukosa labial bawah kiri regio 33,

berwarna kemerahan , bulat dengan tepi ireguler, cekung,

diameter ± 2 mm dan tidak terasa sakit

Palatum durum Tidak ada kelainan

Palatum mole Tidak ada kelainan

Frenulum Tidak ada kelainan

Lidah Terdapat lesi plak putih tipis di permukaan 2/3 posterior

dorsum lidah berbentuk irregular, lesi saat dikerok tidak

meninggalkan kemerahan dan tidak sakit.

(Indeks Miyazaki = 2)

Terdapat lesi teraan bergelombang pada tepi lidah kanan dan

kiri bentuk oval multiple menonjol dan tidak terasa sakit.

Dasar mulut TAK

Alveolar ridge TAK

30
Tonsil T1-T1

Status Gigi

Gambar 13. Status Gigi Kunjungan Kontrol

Karies Superficial gigi 16,26, 27, 36, 37

Missing Teeth gigi 46

Labioversi gigi 43

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi : Tidak Dilakukan

Darah : Tidak Dilakukan

Patologi Anatomi : Tidak Dilakukan

Mikrobiologi : Tidak Dilakukan

31
 Gambaran Kasus

Terdapat lesi erosi pada mukosa labial bawah kiri regio 22, berwarna

kemerahan , bulat dengan tepi ireguler, cekung, diameter ± 3mm dan tidak terasa

sakit

Gambar 14. Gambaran Kasus Recurrent Apthous Stomatitis Kunjungan Kontrol

Keadaan yang menyertai pasien

a. Exfoliative cheilitis

Gambar 15. Oral Finding Kunjungan Ketiga Exfoliative Cheilitis

32
b. Coated Tongue

Gambar 16. Oral Finding Kunjungan Ketiga Coated Tongue

c. Scalloped Tongue

Gambar 17 Oral Finding Kunjungan Ketiga Scalloped Tongue

33
 d. Angular Cheilitis

Gambar 18. Oral Finding Kunjungan Ketiga Angular Cheilitis

Diagnosis

d/ Reccurant Aphtous Stomatitis minor a.r 33 (K12.00)

dd/ Traumatic Ulcer (K12.03)

d/ Exfoliative cheilitis (K13.0)

dd/ Actinic cheilitis (L56.8)

d/ Coated Tongue 2/3 dorsal lidah (K14.30)

dd/ Oral Candidiasis (B20.4)

d/ Angular Cheilitis (K13.0)

dd/ Herpes labialis (B00.1)

d/ Scalloped tongue (K14.8)

34
 Rencana Perawatan

Farmakologis

R/ Renovit multivitamin
Disp. Tab VIII
S 1 dd 1tab pc

R/ Vaseline album
disp. Tube No. I
S 4 -5 dd 1 lit oris

Pro KIE

4. Menjelaskan kondisi terbaru pasien

5. Instruksi kepada pasien untuk tetap menerapkan pola hidup sehat dengan

mengonsumsi makan makanan bergizi seperti buah, sayur, dan makanan tinggi

protein (minimal 2 porsi buah, 3 porsi sayur perhari dan telur), rutin minum air

mineral minimal 2 liter/hari, istirahat atau tidur yang cukup minimal 6 jam

perhari

6. Menganjurkan untuk tetap melakukan olah raga, menghindari stress dan

istirahat cukup

Pro OHI

e. Instruksi kepada pasien untuk tetap menjaga kebersihan mulut engan baik

dengan menyikat gigi dan lidah 2x sehari setelah sarapan pagi dan sebelum

tidur menggunakan bulu sikat yang lembut

f. Menjelaskan kepada pasien untuk periksa mulut sendiri secara teratur 1 bulan

sekali untuk mendeteksi apabila ada kelainan lain

35
 g. Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin ke doker gigi minimal 6 bulan

sekali

Prognosis

Dubia ad Bonam (Baik)

36
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Recurent Apthous Stomatitis

Definisi

SAR adalah kelainan yang ditandai dengan adanya ulser secara berulang

yang terbatas pada mukosa mulut pada pasien tanpa tanda-tanda penyakit lainnya.

SAR dianggap sebagai diagnosis eksklusi karena defisiensi hematologi, gangguan

kekebalan, dan penyakit jaringan ikat dapat menyebabkan lesi oral yang secara

klinis mirip dengan SAR. SAR merupakan penyakit rongga mulut yang sering

terjadi dan menyerang 10-25 % populasi.15

Etiologi

Stomatitis Aftosa Rekuren merupakan penyakit multifaktorial. Etiologi SAR

belum diketahui secara pasti, akan tetapi ada beberapa faktor predisposisi yang

dapat menginisiasi terjadinya RAS.16

Diantaranya adalah sebagai berikut :

1. Faktor genetik

Faktor genetik merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya SAR.

Riwayat keluarga biasanya berpengaruh terhadap angka terjadinya SAR. Sebuah
penelitian yang dilakukan oleh Miller kepada 1.303 anak dari 530 keluarga dan
menunjukkan peningkatan kerentanan terhadap SAR di antara anak-anak dari orang
tua yang juga mengalami SAR, menunjukkan bahwa pasien dengan orangtua yang
positif SAR memiliki peningkatan kerentanan hingga 80% terkena SAR, sedangkan
pasien dengan orangtua yang negatif SAR memiliki peluang 20% terkena SAR, hal

37
ini berkaitan dengan diidentifikasinya antigen leukosit manusia yang spesifik secara
genetik (Specific human leukocyte antigens HLA’s) pada pasien dengan SAR.15
Faktor Genetik dianggap memainkan peranan yang sangat besar pada
pasien yang menderita RAS. Peran genetik sebagai faktor predisposisi pada
stomatitis aphthous berulang untuk pertama kalinya dikemukakan oleh Ship pada
tahun 1965 dan Miller pada tahun 1977, yang mengasumsikan bahwa adanya gen
autosomal resesif atau multi gene yang diwariskan pada pasien RAS. 15

2. Trauma
Mukosa mulut yang tidak berkeratin mempunyai lapisan stratum korneum
lebih tipis dibandingkan mukosa mulut yang berkeratin, hal ini menyebabkan
mukosa mulut yang tidak berkeratin lebih rentan terhadap terjadinya SAR akibat
adanya trauma. Trauma merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya SAR.
Trauma yang paling sering dialami adalah trauma karena terbentur sikat gigi saat
menyikat gigi dan tidak sengaja tergigit bagian tertentu dari mukosa mulut.17

3. Defisiensi asam folat, vitamin B12, atau zat besi

Zat besi, asam folat, dan vitamin B12 sangat penting untuk proses
eritropoisis. Sel darah merah dalam sirkulasi darah, mengangkut oksigen ke
jaringan bersama haemoglobin yang didapat dari zat besi di dalamnya. Anemia
menyebabkan aktivitas enzim-enzim pada mitokondria dalam sel menurun karena
terganggunya proses transportasi oksigen dan nutrisi, sehingga menghambat
diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel. Akibatnya proses diferensiasi terminal
sel-sel epitel menuju stratum korneum terhambat dan selanjutnya mukosa mulut
akan menjadi lebih tipis oleh karena hilangnya keratinisasi normal, atrofi, dan
lebih mudah mengalami ulserasi. Anemia juga menyebabkan terjadinya kerusakan
imunitas seluler, berkurangnya aktivitas bakterisidal dari leukosit
polimorfonuklear, respon antibodi tidak adekuat dan abnormalitas pada jaringan
epitel. Kondisi ini sering terjadi pada seseorang yang menderita defisiensi vitamin
B12, folat, dan zat besi.18

38
4. Stress
Stress merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya SAR. Respon
dari stress menyebabkan penekanan fungsi IgA, IgG, dan neutrofil. Penurunan dari
fungsi IgA pada stress akan mempermudah perlekatan mikroorganisme ke mukosa
sehingga mikroorganisme mudah invasi ke jaringan dan menyebabkan infeksi.
Penurunan fungsi IgG memudahkan terjadinya kondisi patologis karena penurunan
fungsi fagositosis, toksin dan virus tidak dapat dinetralisir. Penurunan neutrophil
akan menyebabkan fungsi fagositosis menurun sehingga terjadi penurunan dalam
membunuh mikroorganisme. Berdasarkan hal tersebut, adanya stress diduga
menyebabkan homeostatis terganggu sehingga jaringan rentan terhadap suatu ulser
berupa SAR melalui berbagai mekanisme. Jenis stress yang paling banyak terjadi
adalah stress yang berhubungan dengan masalah pendidikan dan saat ujian, yaitu
sebesar 56,52% dan 32,61%.17
Pada kondisi stres, secara fisiologis, tubuh akan menghasilkan
menghasilkan hormon kortisol. Hormon ini dapat meningkatkan proses
katabolisme protein sehingga jaringan mukosa mulut mudah ruptur, sehingga
diduga menginisiasi terjadinya SAR.16

5. Faktor hormonal
Penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa kadar estradiol
penderita SAR, dengan pola menstruasi teratur cenderung normal, sedangkan kadar
progesteron kurang dari normal. Pengaruh ini mungkin disebabkan oleh fluktuasi
kadar estrogen dan progesteron yang 10 reseptornya dapat dijumpai dalam rongga
mulut, khususnya pada gingiva. Pada penderita SAR, dianggap berkurangnya kadar
progesteron hingga 80%, menyebabkan faktor self limiting berkurang,
polymorphonuclear leukocytes menurun, demikian juga permeabilitas vaskuler
yang mengalami vasodilatasi oleh karena pengaruh estrogen, dan menjadi lebih
permeabel oleh pengaruh progesteron. Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada
pasien SAR wanita menunjukkan adanya hubungan antara onset ulkus oral yang

39
mereka alami terhadap siklus menstruasi, kehamilan, dan dysmenorrhea. Selain itu
timbulnya SAR juga dipengaruhi oleh hormon seks.19

Gambaran Klinis

Riwayat keluhan yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah adanya

rasa panas atau terbakar dalam rongga mulut didalam rongga mulut 2-48 jam

sebelum ulser muncul. Selama periode awal ini, area eritema yang terlokalisasi

berkembang dan dalam beberapa jam kemudian, papula kecil berwarna putih

terbentuk dan secara bertahap membesar selama 48-72 jam berikutnya. Lesi

individu berbentuk bulat, simetris, dan dangkal, tetapi tidak ada tanda jaringan dari

vesikel pecah, yang membantu membedakan SAR dari penyakit yang dimulai

sebagai vesikel, seperti pemfigus, dan pemfigoid. Lesi paling banyak ditemukan

pada mukosa bukal dan labial, serta jarang terjadi pada mukosa palatal yang sangat

berkeratin.15

Tanda – tanda klinis SAR dibedakan berdasarkan jenisnya. Terdapat tiga

jenis SAR yang dibedakan berdasarkan tanda klinis dan tingkat keparahannya.

1. SAR Tipe Minor

Ulser jenis ini merupakan ulser yang paling sering ditemukan, yaitu

sebanyak 80 % dari SAR. Ciri khas dari SAR minor yaitu15 :

• Ulser 1-6 buah, beberapa episode dalam setahun

• Sembuh dalam beberapa hari
• Terasa sakit
• Berbentuk oval
• Ukuran 0,3 – 1 cm

40
• Ulser ditutupi oleh membran fibrin yang berwarna kekuningan dan
dikelilingi oleh halo-erythematous
• Ditemukan pada mukosa yang tidak ter-keratinisasi, seperti mukosa labial,
mukosa bukal, dan dasar mulut.

Gambar 19. SAR minor pada mukosa bukal

2. SAR Tipe Mayor

Ulser jenis ini biasanya ditemuka 10-15% dari recurrent aphtous stomatitis.
Ciri khas dari major aphthous ulser yaitu15 :
• Ulser 1-10 buah,
• Ukuran >1 cm
• Sembuh dalam beberapa minggu-bulan
• Dapat meninggalkan bekas luka yang mengakibatkan penurunan mobilitas
uvula dan lidah
• Terasa lebih sakit dibandingkan minor apthous ulcer
• Berbentuk oval dan kawah
• Ulser ditutupi oleh membran fibrin yang berwarna kekuningan dan
dikelilingi oleh halo-erythematous,
• Ditemukan pada mukosa yang tidak ter-keratinisasi

41
 Gambar 20 SAR Mayor
3. SAR Tipe Hepetiform
Ciri khas dari SAR Herpetiform yaitu :
• Cenderung terjadi pada orang dewasa
• Ulser 10-100 buah
• Ukuruan <5mm
• Terasa sakit
• Berbentuk oval
• Ulser ditutupi oleh membran fibrin yang berwarna kekuningan dan
dikelilingi oleh halo-erythematous,
• Dapat ditemukan pada seluruh mukosa rongga mulut, termasuk
palatum dan gingiva

42
 Gambar 21 SAR Herpetiform
Histopatologi

Secara histopatologi, SAR memiliki temuan mikroskopik yang nonspesifik

dan tidak ada gambaran histologi yang terdiagnosis. Akan tetapi, beberapa
penelitian ditemukan sel mononuklear pada jaringan submukosa dan perivaskular
pada tahap preulseratif. Sebagian besar terdiri atas limfosit CD4, yang kemudian
jumlah limfosit CD8 segera meningkat pada tahap perkembangan ulser. Ditemukan
pula makrofag dan sel mast pada ulser.16 Biopsi insisional atau eksisi ulkus
direkomendasikan hanya pada kasus SAR yang tidak pasti, ketika dicurigai adanya
penyakit mulut yang menyebabkan ulkus atau mengarah pada keganasan. Lesi
praulseratif menunjukkan sel mononuklear inflamasi subepitel dengan sel mast
yang melimpah, edema jaringan ikat dan neutrofil yang melapisi tepi. Kerusakan
epitel biasanya dimulai pada lapisan basal dan berlanjut melalui lapisan superfisial,
yang akhirnya menyebabkan ulserasi dan eksudasi pada permukaan jaringan.20

Penegakan Diagnosis

Penegakan diagnosis recurrent aphthous stomatitis merupakan hal yang

tidak mudah. Penegakan diagnosis ini dapat dilakukan dengan melihat dari riwayat
penyakit pasien, manifestasi klinis, dan histopatologinya. Pemeriksaan lain seperti
anemia, pemeriksaan darah yang meliputi kandungan Fe, asam folat, dan vitamin
B12 juga diperlukan pada orang yang sudah tua.15

43
 Diagnosis SAR didasarkan pada anamnesa dan gambaran klinis dari ulser.
Pemeriksaan fisik untuk ulkus mulut harus mencakup inspeksi jumlah, jenis, dan
ukuran dan bentuk lesi, frekuensi dan durasi lesi, diikuti dengan palpasi untuk
mengevaluasi konsistensi dasar (lunak atau keras) dan fiksasi pada struktur di
bawahnya. Kita harus mempertimbangkan fitur khas dari lesi neoplastik oral.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat dibedakan antara SAR dan
penyakit mulut ulseratif lainnya. Perhatian khusus harus juga ditujukan pada
riwayat keluarga, lokasi terjadinya ulser (non-keratinisasi atau keratinisasi), kondisi
medis, ulser genital, masalah kulit, gangguan pencernaan, riwayat obat, tepi ulser,
dasar ulser, dan jaringan disekitarnya.21,17

Diagnosis Banding

a. Traumatic Ulcer

Traumatic ulcer merupakan suatu lesi pada membran mukosa yang

disebabkan oleh adanya beberapa bentuk trauma. Trauma dapat disebabkan

oleh mukosa yang tergigit, iritasi pada penggunaan gigi tiruan, injuri akibat

sikat gigi, gigi yang tajam, atau terkena iritan eksternal. Traumatic ulcer

biasa terjadi pada bagian lateral lidah, mukosa bukal, bibir, dan terkadang

dapat terjadi pada palatum.22

Traumatic ulcer ditandai dengan adanya lesi berbentuk irregular

berwarna putih kekuningan pada permukaannya dengan tepi kemarahan.

Inflamasi, bengkak, dan eritema bergantung pada keparahannya. Traumatic

ulcer akan sembuh dalam waktu beberapa hari. Apabila ulser masih ada

lebih dari 7-10 hari dan terdapat beberapa suspek yang mengarah ke

penyakit lain, maka pemeriksaan biopsi disarankan untuk dilakukan. 22

44
 Gambar 22 Traumatic ulcer

b. Bechet’s syndrome

Penyakit Behçet (BD) awalnya dijelaskan oleh dokter kulit Turki

bernama Hulusi Behçet sebagai tiga serangkai gejala yaitu ulkus mulut yang
berulang, ulkus genital berulang, dan keterlibatan pada mata. BD
merupakan gangguan multisystem dengan banyak kemungkinan
manifestasi. BD lebih berbahaya pada pasien yang lebih muda dan pasien
yang mengalami keterlibatan mata dan serta gangguan manifestasi pada GI
Tract. Etiologi dari BD adalah vaskulitis sistemik yang ditandai dengan
hiperaktivitas neutrofil dengan peningkatan kemotaksis dan peningkatan
proinflamasi sitokin IL-8 dan IL-17, dengan TNF-α berperan utama dalam
patogenesis. Genotipe HLA-B51 paling sering dikaitkan dengan BD.15
Rongga mulut mukosa menjadi bagian tubuh yang secara umum
paling terlibat dalam penyakit ini. Ulkus mulut yang berulang muncul pada
lebih dari 90% pasien; Lesi ini tidak dapat dibedakan baik secara klinis atau
secara histologis dari SAR. Beberapa pasien mengalami lesi oral ringan
yang berulang; yang lain memiliki lesi dalam dan besar seperti karakteristik
lesi jaringan parut dari SAR mayor. Lesi ini dapat muncul di mana saja pada
mukosa mulut atau faring.15

45
 Gambar 23. Behcet's Disease

c. Herpes Simplex Virus

Herpes Simplex Virus (HSV) dapat muncul dengan ulser yang
tampak serupa dengan SAR, virus ini muncul disertai dengan eritema
gingiva difus dan demam yang mendahului munculnya lesi. Juga, ulserasi
HSV didahului dengan vesikel dan ditemukan terutama pada mukosa
berkeratin, termasuk palatum durum dan gingiva.21
Infeksi virus HSV ini dapat mengakibatkan stomatitis yang bersifat
akut yang diawali dengan adanya vesikel terlebih dahulu. Infeksi yang
bersifat berulang dapat terjadi dalam bentuk herpes labialis. Lesi yang
pertama muncul adalah vesikel yang dapat ditemukan pada mukosa oral,
palatum keras, dan dorsum lidah. Vesikel biasanya berbentuk dome-shaped
dan berukuran kurang lebih 2 mm. Vesikel yang muncul akan pecah dan
meninggalkan ulser yang berbentuk bulat, dengan tepi tegas, kedalaman
dangkal dengan dasar permukaan ulser berwarna kekuningan atau keabuan
dan tepi berwarna kemerahan. Ulser terasa sakit dan bertambah sakit saat
digunakan untuk makan. Ulser akan sembuh dalam kurun waktu 7-10 hari.15

46
 Gambar 24 Reccurent herpes simplex infection

Perawatan dan Prognosis

a. Obat topikal
Perawatan SAR ditujukan untuk perawatan suportif. Tidak ada pengobatan
farmakologis yang kuratif, meskipun beberapa pengobatan telah efektif dalam
mengurangi rasa sakit dan eritema dan meningkatkan tingkat reepitelisasi yang
terkait dengan penyembuhan lesi. Dokter gigi disarankan untuk melakukan
pendekatan manajemen secara bertahap, menetapkan harapan yang sesuai untuk
pasien, dan menyelidiki kemungkinan penyebab yang mendasarinya.23
Beberapa obat topikal dengan mekanisme yang berbeda efektif dalam
mengobati SAR. Pengobatan topikal ditujukan untuk pencegahan superinfeksi,
perlindungan ulkus yang ada, analgesia, mengurangi peradangan, dan mengobati
ulkus aktif. Dapat diberikan klorheksidin 0,2% untuk semua pasien dengan SAR
agar mengurangi kemungkinan superinfeksi dengan bakteri dan jamur gram positif
dan gram negative serta menghilangkan dan mencegah pembentukan biofilm yang
banyak ditemukan pada plak gigi. Antibiotik topikal berupa obat kumur doksisiklin
atau minosiklin juga efektif, kemungkinan sekunder untuk penghambatan
metaloproteinase.23
Lapisan pelindung ulkus juga dapat dicapai dengan penggunaan pasta
bioadhesif yang diformulasikan dengan benzokain 20% untuk menghilangkan rasa
sakit. Salep lidokain 5% dan semprotan lidokain 10% juga efektif untuk analgesia

47
sementara. Sifat anti-inflamasi diklofenak 3% dengan asam hialuronat 2,5% juga
efektif. Kortikosteroid topikal seperti obat kumur betametason, semprotan
flutikason propionat, dan triamsinolon umumnya juga berhasil dalam pengobatan
ulkus aktif dan dapat diberikan dengan antijamur untuk mengurangi risiko
kandidiasis oral untuk penggunaan jangka panjang.23

b. Obat Sistemik

Ketika pasien melaporkan hanya sedikit atau bahkan tidak ada perbaikan dalam
frekuensi atau tingkat keparahan dengan terapi topikal saja, ada sejumlah pilihan oral
yang dapat dilakukan. Antimikroba oral, seperti penisilin G (50mg) dapat mengurangi
ukuran ulkus dan nyeri. Clofazimine yang merupakan antimikroba, dalam kombinasi
dengan rifampisin dan dapson, telah terbukti mencegah pembentukan lesi baru. Zinc
pada 50mg/hari juga menghasilkan efek menguntungkan pada reepitelisasi dan
penyembuhan luka. Pentoxifylline telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam
mengurangi keparahan lesi, tetapi kurang efektif dalam mencegah wabah baru dan
memiliki banyak efek samping GI.23
Dosis rendah tetrasiklin oral juga dapat membantu karena sifat anti-inflamasinya.
Prednison oral (dosis awal 25mg/hari) adalah terapi sistemik lini pertama dan biasanya
dicadangkan untuk pengobatan akut lesi SAR yang parah. Montelukast 10mg setiap
hari ditemukan juga sama efektifnya dalam mengurangi rasa sakit dan mempercepat
penyembuhan lesi bila dibandingkan dengan kortikosteroid sistemik oral. Asam
askorbat harian 2000mg/m2/hari juga dapat digunakan untuk pengobatan SAR minor,
dimana askorbat menurunkan inflamasi yang dimediasi neutrofil melalui modulasi
spesies oksigen reaktif.23
Terapi suportif juga diperlukan pada pasien ulserasi dengan pemberian

multivitamin. Tujuan pemberian multivitamin adalah sebagai terapi suportif untuk

mempercepat penyembuhan luka, memenuhi kebutuhan vitamin, memenuhi asupan

gizi dan meningkatkan daya tahan tubuh. Suplemen multivitamin terkandung

beberapa vitamin diantaranya:

48
a. Vit. E 30UI → Anti oksidan, pelindung sel darah merah

b. Vit. C 750 mg → Regenerasi jaringan, metabolisme karbohidrat, sintesa

protein, lipid, kolagen

c. As. folat 400 mg → Mempertahankan bentuk sel

d. Vit. B kompleks → Produksi energi untuk sel, sistem saraf, pencernaan dan

menjaga tingkat kolesterol

e. Zinc 22,5 mg → Kofaktor protein dan penyusun rantai DNA dan RNA

Vitamin B12 dan asam folat Protein dibutuhkan untuk membentuk struktur

sel seperti DNA dan regulasi sel yaitu pada saat pembelahan sel sehingga terjadi

regenerasi sel dengan demikian akan mempercepat penyembuhan ulser. Vitamin

E dan C memiliki efek antioksidan dan antiinflamasi pada proses penyembuhan

luka. Pemberian zinc dapat meningkatkan regenerasi sel epitel karena zinc dapat

mengaktivasi transforming growth factor beta (TGFβ) yang berperan dalam

proses awal penyembuhan luka. Selain itu, zinc dapat berperan pada aktivasi

enzim metaloproteinase yang berperan dalam proses kolagenase.24,25

3.2 Oral Findings

Exfoliative Cheilitis

Exfoliative cheilitis/ factitious cheilitis adalah suatu keadaan inflamasi

kronis yang ditandai dengan adanya hiperkeratosis, deskuamasi pada vermilion

bibir, dan pengelupasan kulit bibir yang persisten. Exfoliative cheilitis ini biasanya

terjadi pada bibir atas dan bawah. Kasus exfoliative cheilitis sering ditemukan pada

49
perempuan usia muda. Exfoliative cheilitis timbul akibat adanya produksi

berlebihan dan deskuamasi dari keratin superfisial.26

Penyebab exfoliative cheilitis ini berkaitan dengan injuri kronis seperti

kebiasaan menjilat, menggigit, mengelupaskan dan menghisap bibir. Kebanyakan

pasien menyangkal memiliki kebiasaan tersebut. Pasien dengan exfoliative cheilitis

biasanya memiliki riwayat gangguan kepribadian, gangguan psikologis atau stres.26

Gejala dari exfoliative cheilitis meliputi rasa kering kronis, pengelupasan

dan retakan pada vermilion bibir. Vermilion bibir kemudian ditutupi oleh penebalan

krusta hiperkeratosis berwarna kekuningan yang dapat berdarah, fisur yang meluas

dan eritema. Kulit perioral dapat terlibat dan menunjukan area eritema. Pasien

biasanya tidak mengeluhkan mengeluhkan rasa sakit, namun pada kasus yang parah

pasien merasakan iritasi atau rasa terbakar.26

Perawatan untuk exfoliative cheilitis adalah edukasi pasien untuk

menghentikan kebiasaan yang menjadi penyebab exfoliative cheilitis seperti

kebiasaan menghisap bibir. Pada kasus dengan penyebab yang jelas, eliminasi

faktor penyebab merupakan perawatan utama pada kasus ini. Selain itu,

penggunaan petrolatum jelly secara topikal, penggunaan steroid, salep tacrolimus

0,1% 1-2 kali sehari efektif untuk menghilangkan inflamasi.26

50
 Gambar 25. Exfoliative Cheilitis

Scalloped Tongue

Scalloped tongue adalah temuan klinis yang tidak spesifik. Teraan

bergelombang pada margin lateral lidah mungkin paling umum disebabkan karena

makroglosia (pembesaran lidah yang tidak normal sehubungan dengan mulut dan

rahang) dan dapat terlihat pada kondisi seperti sindrom Down, hipotiroidisme,

TBC, sarkoidosis, light chain amyloidosis, multiple myeloma, neurofibromatosis,

sifilis dan angioedema. Lidah bergigi tanpa makroglosia, walalupun jarang terjadi,

tetapi terdapat beberapa kasus terjadi pada obstructive sleep apnea dan pada

nocturnal bruxism.27,28

Gambar 26. Scalloped Tongue

51
 Coated Tongue

Coated tongue atau lidah berselaput merupakan penampilan klinis kelainan

lidah yang tampak pada dorsum lidah seperti tertutupi oleh suatu lapisan yang
biasanya berwarna putih atau kekuningan yang terjadi akibat penumpukan debris
atau sisa makanan. Selaput ini terdiri dari papila filiformis yang tampak seperti
memanjang, sehingga akan memberikan gambaran seperti selaput tebal pada lidah
dan akan menahan debris serta pigmen yang berasal dari makanan, minuman, dan
permen.32,33
Dalam keadaan normal, keratin pada permukaan dorsal lidah dapat
mengalami deskuamasi selama fungsi, dan keratin yang terdeskuamasi tersebut
diganti dengan keratin yang baru. Akan tetapi adanya ketidakseimbangan
mengakibatkan keratin tidak mengalami deskuamasi melainkan terakumulasi pada
papila filiformis. Iritasi yang berkelanjutan mengakibatkan papila filiformis
mengalami hipertropi dan pemanjangan sehingga lidah tampak berselaput atau
berambut. Keadaan tersebut akan mengakibatkan retensi makanan dan pigmen yang
disebut dengan coated tongue.34
Etiologi dari coated tongue masih belum diketahui secara pasti. Faktor
predisposisi yang dapat menimbulkan terjadinya coated tongue diantaranya
terdapat lesi dalam rongga mulut yang terasa sakit, kebersihan rongga mulut yang
buruk, dehidrasi, diet makanan yang lunak.17 Beberapa faktor lainnya yang dapat
mengakibatkan terjadinya coated tongue adalah konsumsi obat-obatan baik secara
lokal maupun sistemik, sehingga dapat menyebabkan perubahan pada flora normal
dalam rongga mulut. Termasuk didalamnya penggunaan obat-obatan antibiotic
sistemik, agen topikal yang dapat bersifat mengoksidasi rongga mulut seperti
hidrogen peroksida (H2O2), serta penggunaan obat kumur klorheksidin.35
Coated tongue memberikan gambaran klinis seperti lidah yang tertutupi
oleh selaput yang dapat berwarna putih, coklat, ataupun hitam. Pewarnaan ini
tergantung dari pigmen yang masuk. Warna dari coated tongue adalah akibat dari
faktor-faktor instrinsik yaitu organisme kromogenik yang dikombinasikan dengan
faktor-faktor ekstrinsik bisa dari warna dari makanan, minuman, tembakau dari
rokok, dan permen.36 Terkadang coated tongue dapat disertai dengan terjadinya

52
pigmentasi lidah berupa pewarnaan kehitaman ataupun kecoklatan, bila keadaan
bertambah parah.7
Coated tongue biasanya melibatkan dua pertiga posterior bagian dorsum
lidah, mulai dari dekat foramen caecum dorsum lidah yang menyebar ke lateral dan
anterior. Pada keadaan coated tongue papila filiformisnya terlihat seperti
mengalami pemanjangan dapat mencapai panjang beberapa milimeter, hal ini
disebabkan karena tidak terdeskuamasinya epitel berkeratin yang terdapat di papila
filiformis. Oleh sebab itu, lidah akan tampak seperti selaput tebal dan terbungkus.3
Biasanya keadaan lidah berselaput ini tanpa gejala, tetapi bila keadaan ini
bertambah parah dapat membuat ketidaknyamanan dalam rongga mulutnya karena
terdapat sensasi gatal.34,37,38

Angular Cheilitis

Angular cheilitis atau disebut juga perleche/angular cheilosis/angular

stomatitis adalah inflamasi yang dapat terlihat pada kedua komisura atau sudut
mulut.39 Angular cheilitis adalah suatu kondisi khusus pada individu yang memiliki
fold yang dalam pada komisura yang menyebabkan mandibular overclossure.
Dalam keadaan seperti itu, akumulasi saliva berkumpul pada lipatan (fold) kulit di
sudut komisura dan kemudian terdapat kolonisasi jamur Candida dan sering juga
terdapat bakteri Staphylococcus aureus pada lokasi tersebut.1,7 Angular cheilitis
dapat terjadi akibat defisiensi vitamin B12, zat besi, dan kehilangan dimensi
vertikal. Atopy dan kulit yang kering mendukung perkembangan fisur pada
komisura sehingga memudahkan invasi mikroorganisme.7
Angular cheilitis dapat terlihat pada infantile thrush, pengguna gigi tiruan
atau berhubungan dengan chronic hyperplastic candidosis. Secara klinis, terlihat
adanya inflamasi ringan pada sudut mulut.40 Lesi ini ditandai dengan adanya fisur-
fisur/pecah-pecah pada sudut bibir dan eritema pada sudut mulut yang menyebar
sampai ke bawah bibir dan kemungkinan meluas ke mukosa pipi. Gejala awal
angular cheilitis ialah rasa gatal pada sudut mulut dan terlihat tampilan kulit yang
meradang dan bintik merah. Pada awalnya, hal ini tidak berbahaya, tetapi
akan terasa nyeri di sudut mulut dan mudah berdarah yang dikarenakan oleh

53
gerakan mulut seperti tertawa ataupun berbicara. Tingkat keparahan inflamasi ini
ditandai dengan retakan sudut mulut dan beberapa pendarahan saat mulut
dibuka.41Angular cheilitis menjadi masalah yang serius karena perkembangannya
yang cepat, karena itu tidak boleh ada keterlambatan dalam pengobatan jika gejala
angular cheilitis telah terjadi dan sangat jelas. Hal ini tidak terbatas pada kelompok
usia tertentu, dimana kondisi ini telah mempengaruhi anak- anak dan orangtua. Baik
anak-anak maupun remaja dapat terkena angular cheilitis tanpa melihat jenis
kelamin.41
Kasus unilateral pada angular cheilitis sering terjadi dikarenakan
trauma perawatan dental dan trauma pada sudut bibir, sedangkan kasus bilateral
terjadi jika penderita dengan penyakit sistemik seperti anemia, diabetes mellitus,
dan infeksi monomial yang kronis. Lama penyakit bisa bervariasi dari beberapa hari
hingga beberapa tahun, tergantung etiologinya.41,39

54
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan subjektif pada kunjungan pertama,

didapatkan bahwa pasien mengalami sariawan/ulser pada mukosa labial kiri yang
terasa sakit. Sariawan tersebut muncul dengan sendirinya tanpa pasien sadari,
pasien mengeluhkan sering sariawan ± 1 bulan sekali. Sariawan yang terjadi secara
berulang dalam kurun waktu tertentu dan memiliki bentuk lesi pada pasien tersebut
merupakan gambaran klinis dari penyakit SAR.13 Sariawan terasa lebih sakit saat
pasien makan, minum dan berbicara. Hal tersebut sesuai dengan literatur yang
menyebutkan bahwa pada SAR sering ditemukan rasa sakit, terutama saat makan,
mengunyah, dan berbicara.16 Pasien tidak menunjukkan adanya gejala lain seperti
demam sebelum ataupun ketika sariawan.
Pada hasil pemeriksaan objektif, ditemukan adanya ulser berbentuk
irregular pada mukosa labial bawah bagian kiri AR 33, diameter +/- 5 mm dan pada
pada mukosa labial bawah bagian kiri AR 32, diameter +/- 1 mm. Kedua ulser
berwarna putih kekuningan dikelilingi eritema difus, dasar cekung dan dangkal, dan
terasa sakit. Hasil pemeriksaan subjektif dan objektif menunjukkan bahwa diagnosa
pada pasien adalah Stomatitis Aftosa Rekuren (SAR) tipe minor. SAR tipe minor
ini ditandai dengan adanya ulser berulang yang berjumlah 1-5 buah berbentuk oval
dengan ukuran <1 cm.5
Berdasarkan hasil anamnesis, etiologi SAR pada pasien ini antara lain yaitu
karena stress dan juga defisiensi vitamin karena pasien mengaku tidak tertatur
dalam konsumsi buah dan sayur dan jarang meminum air mineral. Kekurangan
vitamin terutama Vitamin B12, asam folat dan zat besi merupakan salah satu faktor
yang dapat menyebabkan SAR.18
Penanganan SAR pada kunjungan pertama dilakukan secara farmakologis
dan non farmakologis. Secara farmakologis, yaitu dengan meresepkan
triamcinolone acetonide 0,1% yang merupakan antiinflamasi steroid golongan
sedang. Obat ini diberikan karena secara histopatologi, pada SAR ditemukan sel-

55
sel yang berperan dalam proses inflamasi, dengan pemberian antiinflamasi
diharapkan dapat menghilangkan proses inflamasi sehingga mengurangi rasa sakit.
pasien mengaku belum teratur dalam konsumsi makanan gizi seimbang terutama
sayur dan buah, maka pasien dianjurkan untuk meningkatkan asupan makanan yang
berimbang antara kebutuhan karbohidrat, protein, dan lemak diikuti dengan
pemberian suplemen multivitamin. Suplemen vitamin ini diberikan karena SAR
sering kali dikaitkan dengan defisiensi vitamin yang berfungsi untuk mempercepat
regenerasi sel. 16
Pasien juga diberikan resep obat kumur chlorehexidine gluconate 0.2% agar
mengurangi kemungkinan superinfeksi dengan bakteri dan jamur gram positif dan
gram negative serta menghilangkan dan mencegah pembentukan biofilm yang
banyak ditemukan pada plak gigi.23 Obat kumur ini juga diberikan karena pada 2/3
dorsal lidah pasien ditemukan adanya Coated tongue.
Penyembuhan pada pasien pada saat kontrol terjadi pada hari ke 10. Pada
kunjungan kontrol tersebut lesi ulser sudah sembuh dan tidak sakit, namun belum
menghilang sepenuhnya. Pasien telah mengikuti intruksi yang diberikan dan juga
mengonsumsi obat sesuai dengan yang telah diresepkan pada kunjungan pertama.

56
 KESIMPULAN

Stomatitis Aftosa Rekuren atau SAR merupakan lesi rongga mulut yang
umum, dan dapat disebabkan banyak faktor seperti stress, trauma, defisiensi nutrisi,
dan hormonal.
Berdasarkan anamnesis mengenai riwayat penyakit pasien dan hasil
pemeriksaan klinis, kasus pada pasien ini adalah Stomatitis Aftosa Rekuren dengan
tipe minor. Etilogi pada pasien ini yaitu stress, serta kurangnya asupan nutrisi
berupa konsumsi buah dan sayur. Pada kunjungan pertama ditemukan adanya ulser
pada mukosa labial bawah bagian kiri AR 33, diameter +/- 5 mm dan pada mukosa
labial bawah bagian kiri AR 32, diameter +/- 1 mm Kedua ulser berwarna putih
dikelilingi eritema difus, dasar cekung dan dangkal, berbentuk irrerguler, dan terasa
sakit. Kemudian diberikan resep triamcinolone acetonide 0,1% yang merupakan
antiinflamasi steroid golongan sedang, obat kumur klorheksidin 0,2%, dan
multivitamin. Kemudian pasien datang kembali untuk kontrol, dan hasil
pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa ulser telah sembuh tetapi terdapat Kembali
ulcer yang disebabkan benturan saat bermain bola. Kemudian pasien datang
kembali untuk control kedua, dan hasil pemeriksaan klinis menunjukkan bahwa
ulser telah sembuh.

57
 DAFTAR PUSTAKA

1. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral pathology: Clinical pathologic

correlations 5th ed. New York: Elsevier. 2008.

2. Paleri V, Staines K, Sloan P, Douglas A, Wilson J. Evaluation of oral ulceration

in primary care. BMJ 2010; 340: 1234-9.

3. Amtha R, Marcia AIA. Plester sariawan efektif dalam mempercepat

penyembuhan stomatitis aftosa rekuren dan ulkus traumatikus. Majalah

Kedokteran Gigi Indonesia. 2017; 3(2): 17-9.

4. Scully C. Oral and maxillofacial medicine: the basis of diagnosis and treatment

2nd ed. Elsevier: Philadelphia. 2008.

5. Tarakji B, Gazal G, Alaizari N. Guideline for the diagnosis and treatment of

recurrent aphthous stomatitis for dental practitioners. J Int Oral Health 2015

May;7(5):74-80 3.

6. Guallar, IB, Soriano YJ, Lozano AC. Treatment of recurrent aphthous

stomatitis. A literature review. J Clin Exp Dent 2014;6(2):168-74.

7. Greenberg MS, Glick M. Burket’s oral medicine diagnosis and treatment. 11th

ed. United States: BC Decker Inc. 2008.

8. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management of

recurrent aphthous stomatitis. A consensus approach. J Am Dent Assoc 2003

Feb;134(2):200-7.

9. Scully, C. 2012. Oral and Maxillofacial Medicine. 2nd Ed. Elsevier. Hal: 151-

6.

58
10. Scully, C., R.A. Cawson. 2012. Atlas Bantu Kedokteran Gigi : Penyakit Mulut.

Hipokrates. Jakarta. Hal: 25-6.

11. Manoj MA, Jain A, Madtha SA, Cherian TM. Prevalence and risk factors of

recurrent aphthous stomatitis among college students at Mangalore, India.

PeerJ. 2023 May 15;11:e14998. doi: 10.7717/peerj.14998. PMID: 37214085;

PMCID: PMC10194064.

12. Neville, B.W., Douglas D.D., Carl M.A., Jerry E.B. 2012. Oral and

Maxillofacial Pathology. 3th Ed. Elsevier. Hal: 331-6

13. Kürklü-Gürleyen E, Öğüt-Erişen M, Çakır O, Uysal Ö, Ak G. Quality of life in

patients with recurrent aphthous stomatitis treated with a mucoadhesive patch

containing citrus essential oil. Patient Prefer Adherence. 2016;10:967–73.

14. Nadendla LK, Meduri V, Paramkusam G, Pachava KR. Relationship of salivary

cortisol and anxiety in recurrent aphthous stomatitis. Indian J Endocrinol

Metab. 2015;19(1):56–9

15. Michael G, S GM. Burket’s Oral Medicine and Diagnosis 12th edition. 2015.

16. Dewi AGP, Herawati E, Wahyuni IS. Penilaian faktor predisposisi recurrent

aphthous stomatitis dengan menggunakan Kessler psychological distress scale,

food recall, dan food frequency questionnaire. J Kedokt Gigi Univ Padjadjaran.

2017;29(3).

17. Sulistiani A, Hernawati S, P MA. Prevalensi dan Distribusi Penderita Stomatitis

Aftosa Rekuren (SAR) di Klinik Penyakit Mulut RSGM FKG Universitas

Jember pada Tahun 2014. e-Jurnal Pustaka Kesehat. 2017;5(1):169–76.

59
18. Apriasari ML. The management of chronic traumatic ulcer in oral cavity. Dent

J (Majalah Kedokt Gigi). 2012;45(2):68.

19. Bassel T, Giath G, Ali A-MS, Nasser AS, Nader A. Guidelines for diagnosis

and treatment of recurrent aphthous stomatitis for dental practitioners. Indian J

Forensic Med Toxicol. 2020;14(4):1099–104.

20. Rivera C. Essentials of recurrent aphthous stomatitis. Biomed Reports.

2019;11(2):47–50.

21. Saikaly SK, Saikaly TS, Saikaly LE. Recurrent aphthous ulceration: a review

of potential causes and novel treatments. J Dermatolog Treat. 2018;29(6):542–

52.

22. Joseph R, James S, Richard J. Oral Pathology Clinical Pathologic Correlations

7th Edition. 2017.

23. Rose EN, Dahlia S, A MR. Reccurent aphthous stomatitis: a review. J Clin

Aesthet Dermatol. 2017;10(3):1–10.

24. Herawati E, Dwiarie TA. Temuan klinis dan manajemen kasus ulserasi rongga

mulut terkat trauma iatrogenic. J. Ked Gi Unpad. 2019; 31(2): 102-7.

25. Mulut IP, Kedokteran F, Universitas G, Timur J, Kedokteran F, Universitas G,

et al. Laporan Kasus:25–30.

26. Isaäc van der Waal. Atlas of Oral Disease: A Guide for Daily Practice. New

York: Springer. 2016.

27. Khanal R, Pathak R, Young J, Mainali NR, Forman DA. Clue in the Tongue. J

Community Hosp Intern Med Perspect 2015’ 5: 10.3402

28. McAuliffe P. Types of Bruxism. J Ir Dent Assoc 2012’ 58: 138-41

60
29. Karydis A, Bland P, Shiloah J. Management oral melanin pigmentation. Journal

of tennesse dental association. 2012; 92(2): 11 – 15.

30. Martini FH, Timmons MJ. Human Anatomy. New Jersey: Prentice Hall

Publishers Compan. 1995.

31. Field, A. and Longman, L. Tyldesley’s Oral Medicine 5th ed. Inggris: Oxford

University Press. 2003.

32. Tortora GJ. Principles of Anatomy and Physiology. 2012. 972-974 p.

33. Ragunathan M. Prevalence of Tongue Lesions among Dental Students in

Faculty of Dentistry Universitas Padjadjaran. Universitas Padjadran; 2019; 3:

17–20.

34. Langlais, R P. and C.S. Miller. Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut Yang

Lazim. Alih Bahasa oleh Budi Susetyo. Jakarta: Hipokrates. 2000.

35. Gallagher JA, Bowler WB. Junquera’s Basic Histology Text and Atlas 14th

Edition. 14th ed. Anthony L. Mescher, PhD. New York: McGraw Hill

Education; 2016.

36. Hansen JT. Netter’S Clinical Anatomy Fourth Edition. Vol. 53, Journal of

Chemical Information and Modeling.

37. Seerangaiyan K, Juch F, Winkel G. Tongue coating: its characteristics and role

in intra-oral halitosis and general healt. J of Breath Research 2017; 1: 4-6.

38. Hairy/Coated Tongue-Patient Information. American Academy of

Maxillofacial Pathology. 2005.

39. Scully C, Flint SR, Bagan JV, Porter SR, Moos KF. Oral and maxillofacial

diseases. In: Oral mucosa. 3rd ed. New York: Informa Healthcare; 2013.

61
40. Cawson RA, Odell EW, Porter S. Cawson’s Essentials of Oral Pathology and

Oral Medicine. 8th Ed. New York: Churchill Living Stone. 2008. p. 215,236.

41. Muray J.J, Nunn J. H.Steele J. The prevention of oral disease 4th ed. Newyork:

oxford University Press; 2008: 177

62