Laporan Kasus

MOLA HIDATIDOSA TOTAL +

RIWAYAT RUPTUR / ROBEKAN PERINEUM DERAJAT IV

Disusun Oleh:

dr. Jessy Josephine

Konsulen Pembimbing:

dr. Sari Rahmawati, Sp.OG

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PETALA BUMI
PEKANBARU
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan
kasus ini dengan judul “Mola Hidatidosa Total dan Robekan Perineum Derajat
IV”.
Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan
Program Internship Dokter Indonesia, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia,
di Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi, Pekanbaru, Riau
Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada konsulen
pembimbing, yakni dr. Sari Rahmawati, Sp.OG, yang telah meluangkan waktunya
dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan paper ini sehingga penulis
dapat menyelesaikan paper ini, serta dokter pendamping, dr. Haniza Rangkuti dan
dr. Amelia Santi, yang telah membimbing penulis selama mengikuti program
internship ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik dari
pembaca sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Semoga
laporan kasus ini bermanfaat. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 15 April 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................. i
Kata Pengantar............................................................................................ ii
Daftar Isi....................................................................................................... iii
Daftar Tabel ................................................................................................ v
Daftar Grafik dan Gambar ........................................................................ vi
Bab I Pendahuluan...................................................................................... 1
Bab II Tinjauan Pustaka............................................................................. 3
2.1 Definisi Mola Hidatidosa dan Klasifikasinya.......................................... 3
2.2 Patofisiologi Mola Hidatidosa................................................................. 3
2.3 Faktor Risiko Mola Hidatidosa................................................................ 5
2.4 Manajemen Mola Hidatidosa................................................................... 6
2.4.1 Gejala dan Pemeriksaan Klinis Pasien Mola Hidatidosa................ 6
2.4.2 Diagnosis Pasien dengan Mola Hidatidosa..................................... 7
2.5 Tatalaksana Pasien dengan Mola Hidatidosa........................................... 13
2.6 Robekan Perineum................................................................................... 17
2.6.1 Anatomi Perineum.......................................................................... 17
2.6.2 Definisi Robekan Perineum............................................................ 18
2.6.3 Faktor Resiko Robekan Perineum.................................................. 19
2.6.4 Diagnosis Robekan Perineum......................................................... 21
2.6.5 Tatalaksana Robekan Perineum...................................................... 22
2.6.6 Prognosis Robekan Perineum......................................................... 23

Bab III Laporan Kasus................................................................................ 24

3.1 Judul Kasus.............................................................................................. 24
3.2 Identitas Pasien........................................................................................ 24
3.3 Data Klinis Pasien.................................................................................... 24
3.3.1 Anamnesis....................................................................................... 24
3.3.2 Pemeriksaan Fisik........................................................................... 26
3.3.3 Pemeriksaan Ginekologi................................................................. 28

iii
 3.3.4 Pemeriksaan Penunjang.................................................................. 29
Laboratorium......................................................................................... 29
Radiologi............................................................................................... 30
Histopatologi......................................................................................... 31
3.4 Diagnosis Holistik Pasien........................................................................ 31
3.5 Manajemen Pasien................................................................................... 32
3.5.1 Rencana Terapi............................................................................... 32
3.5.2 Rencana Pulang............................................................................... 32
3.5.3 Rencana Follow Up......................................................................... 32
3.5.4 Rencana Konsultasi dan Rujukan................................................... 33
3.6 Edukasi Pasien dan Keluarga Pasien....................................................... 33
3.7 Prognosis.................................................................................................. 33
3.8 Follow Up................................................................................................ 35
Bab IV Pembahasan.................................................................................... 37
Bab V Penutup............................................................................................. 39
Daftar Pustaka............................................................................................. 40

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Perbedaan Gejala Klinis Mola Hidatidosa Total dan Parsial................... 10
Tabel 2.2 Skoring Faktor Risiko Prognosis Keganasan Mola bedasarkan FIGO..... 14
Tabel 2.3 Staging of Gestasional Trophoblast Neoplasia....................................... 15
Tabel 2.4 Tatalaksana Sesuai Derajat Robekan Perineum....................................... 22
Tabel 3.1 Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas............................................. 25
Tabel 3.2. Riwayat KB............................................................................................ 25
Tabel 3.3 Pemeriksaan Laboratorium Pasien.......................................................... 29
Tabel 3.4 Diagnosis Banding.................................................................................. 31
Tabel 3.5 Skor Faktor Risiko.................................................................................. 33
Tabel 3.6 Follow Up Pasien.................................................................................... 35

v
 DAFTAR GRAFIK DAN GAMBAR

Gambar 2.1 Ilustrasi Patofisiologi Sitogenetik Mola Hidatidosa............................. 4

Grafik 2.1 Follow-Up β-hCG Serum per Minggu Perempuan Hamil Normal dan
Hamil Mola.............................................................................................
..............................................................................................................8
Gambar 2.2 Mola Sebagian..................................................................................... 9
Gambar 2.3 Mola Komplit...................................................................................... 9
Gambar 2.4 Histo PA pada Mola Hidatidosa Total................................................. 11
Gambar 2.5 Histo PA pada Mola Hidatidosa Sebagian / Parsial............................. 12
Gambar 2.6 Genitalia Eksterna............................................................................... 17
Gambar 2.7 Genitalia Eksterna, Kulit, dan Subkutis Kiri Diangkat........................ 18
Gambar 3.1 Genitalia Eksterna Pasien.................................................................... 28
Gambar 3.2 Hasil USG 11/3/2019.......................................................................... 30
Gambar 3.3 Hasil USG 9/3/2019............................................................................ 30

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

Pada umumnya kehamilan normal berakhir dengan lahirnya bayi yang

cukup bulan dan sempurna secara fisik. Tetapi kenyataannya tidak selalu
demikian, sebagian kehamilan mengalami kegagalan, tergantung pada tahap dan
jenis gangguan yang terjadi. Salah satu bentuk kegagalan kehamilan yang
berkembang tidak normal yaitu mola hidatidosa, salah satu bagian dari spectrum
penyakit trofoblas gestasional. Penyakit trofoblas gestasional (PTG) merupakan
tumor yang berasal dari jaringan plasenta dan dapat menyebar atau bermetastasis.
Tumor ini memiliki beberapa bentuk yang dapat dibedakan secara histopatologi,
yaitu mola hidatidosa, koriokarsinoma (sangat ganas dan invasive), dan placental
site trophoblastic tumor. (Cavaliere et al, 2009).
Menurut Seckle et al (2010), PTG lebih sering dialami oleh perempuan di
negara berkembang, seperti Asia dan Afrika, yang mungkin dikarenakan
kurangnya fasilitas rumah sakit yang memadai dan jumlah penduduk yang lebih
padat. Di UK, semua pasien sudah terdata secara nasional di dalam pusat review
patologi, yang mungkin di Negara berkembang tidak memiliki pusat tersebut.
Insidensi kejadi mola hidatidosa total / komplit rata-rata 1-3 setiap 1000
kehamilan dan mola parsial sekitar 3 per 1000 kehamilan. Sementara itu, menurut
Caveliere (2009), dari 3000 perempuan dengan mola hidatidosa parsial, 0,1%nya
menjadi koriokarsinoma. Menurut penelitian yang dilakukan Joewarini E (2004),
ditemukan bahwa angka kejadian Mola Hidatidosa di Indonesia berkisar antara 1 :
51 sampai 1 : 141 kehamilan. Di Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya antara tahun
1960 sampai 1964 diperoleh angka kejadian 1 : 96 persalinan, antara tahun 1970
sampai 1974 angka kejadian Mola Hidatidosa 1 : 55 kejadian persalinan. Dari data
tersebut diatas, nampak adanya kenaikan angka kejadian Mola Hidatidosa di
Surabaya dan sekitarnya. Sedangkan di negara barat, angka kejadian ini lebih
rendah dari pada negara-negara Asia dan Amerika Latin, misalnya Amerika
Serikat, yaitu 1 : 1450 kehamilan dan di Inggris 1 : 1500. Pada perempuan dengan
riwayat kehamilan mola, memiliki risiko mola hidatidosa kedua 1-2% dan mola

1
ketiga 15-20%, dan kemungkinan ini tidak akan berkurang dengan mengganti
pasangan (Candeliere J.J, 2016). Menurut penelitian Savage et al (2013)
ditemukan bahwa kehamilan mola hidatidosa pada perempuan berusia 41-50
tahun sebanyak 55-93%, sedangkan pada usia 13-18 tahun sebanyak 63%.
Berdasarkan patofisiologi dan pemeriksaan histopatologi (histo-PA), mola
hidatidosa dibagi menjadi dua, yaitu total / komplit dan sebagian/parsial. Mola
komplit lebih bersifat invasive dan berisiko 7-17% menjadi mola invasive, 2-5%
menjadi koriokarsinoma, atau dengan kata lain dan memiliki risiko menjadi
malignan sebesar 15%, sedangkan mola parsial berisiko 0,5-1% untuk menjadi
malignan. (Candelier J.J, 2016)
Untuk mendiagnosis mola hidatidosa, kita perlu melakukan anamnesis
yang seksama agar dapat menentukan pemeriksaan laboratorium dan penunjang
lainnya yang tepat. Semua harus dilakukan dengan tepat agar dapat melakukan
terapi yang tepat dan cepat karena setelah dilakukan tindakan, pasien dengan mola
ini harus dilakukan follow up β-hCGselama beberapa bulan, bahakn beberapa
tahun ke depan. Tindakan terapi yag dilakukan tersebut biasanya kuret suction,
kemudian memeriksa histo-PA dari hasil kuret tersebut. Setelah itu, follow up
kadar β-hCGserum dan atau urin dilakukan setiap minggu atau bulan selama
beberapa kali. (Prawirohardjo, 2011)
Dalam hal lain, kita perlu mengetahui bahwa robekan perineum
merupakan hal yang serius karena dapat menjadi salah satu penyebab kematian
maternal. Terdapat 2,7 juta kasus ruptur perineum pada ibu bersalin di dunia pada
tahun 2015 yang diperkirakan akan mencapai 6,3 juta pada tahun 2050. Di Benua
Asia sendiri 50% ibu bersalin mengalami ruptur perineum. Sementara itu, hasil
penelitian pada tahun 2009-2010 di Bandung didapatkan bahwa satu dari lima ibu
bersalin yang mengalami ruptur perineum akan meninggal dunia. (Puslitbang
Bandung). Berdasarkan hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI)
2012, angka kematian ibu mencapai 359/100.000 kelahiran hidup, sedangkan pada
tahun 2010 sebesar 263/100.000 angka kelahiran hidup. Ruptur perineum ini
dapat terjadi karena berbagai faktor dan harus ditangani dengan tepat. (Dudding et
al, 2008)

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Mola Hidatidosa dan Klasifikasinya

Kehamilan mola atau mola hidatidosa merupakan salah satu
subkategori penyakit trofoblas gestasional, yang paling sering ditemukan
(Cavaliere et al, 2009). Meskipun umumnya mola hidatidosa bersifat jinak,
tumor ini bisa bersifat premalignant dan berpotensi menjadi ganas dan invasif.
(Ghassemzadeh S & Kang M, 2018)
Berdasarkan patofisiologi dan histopatologinya, mola diklasifikasikan
menjadi dua, yaitu (Prawirohardjo, 2011):
1. Mola Hidatidosa Komplit / Total
Mola ini merupakan perkembangan hasil konsepsi yang tidak
normal, yaitu kehamilan tanpa adanya embrio - janin, dengan disertai
pembengkakan hidropik vili plasenta dan seringkali memiliki hiperplasia
trofoblastik pada kedua Iapisan. Pembengkakan vili menyebabkan
pembentukan sisterna sentral disertai penekanan jaringan penghubung
matur yang mengalami kerusakan pembuluh darah. (Prawirohardjo, 2011)
2. Mola Hidatidosa Sebagian / Parsial
Mola ini merupakan perkembangan hasil kehamilan yang tidak
normal yang ditandai dengan adanya embrio - fetus yang cenderung mati
pada kehamilan dini, dengan pembentukan sisterna sentral pada plasenta
akibat pembengkakan fokal vili korialis, dan disertai hiperplasia
trofoblastik fokal yang seringkali hanya melibatkan sinsitiotrofoblas. Vili
yang tidak terpengaruh memberikan gambaran normal dan pembuluh
darah vili korialis menghilang bersamaan dengan kematian janin.
(Prawirohardjo, 2011)

2.2 Patofisiologi Mola Hidatidosa

3
 Mola hidatidosa komplit / total biasanya bersifat diploid (2n) dan
hanya mengandung DNA paternal tanpa adanya jaringan embrionik
(Ghassemzadeh S & Kang M, 2018). Karyotipnya kebanyakan 46,XX,
sebagian lainnya 46,XY. Hal ini terjadi karena satu sel sperma membawa
kromosom 23,X- melakukan fertilisasi terhadap sel telur yang tidak membawa
gen maternal (tidak aktif), kemudian mengalami duplikasi membentuk 46XX
homozigot. Namun, fertilisasi juga dapat terjadi pada dua spermatozoa yang
akan membentuk 46XY atau 46XX heterozigot. (Prawirohardjo S, ed 3, 2011;
Cavaliere et al, 2009)
Pada kehamilan trimester pertama, vili korialis mengandung cairan
dalam jumlah lebih sedikit, bercabang dan mengandung sinsitiotrofoblas dan
sitotrofoblas hiperplastik dengan banyak pembuluh darah. Secara
makroskopik, pada kehamilan trimester dua, mola hidatidosa komplit
berbentuk seperti anggur karena vili korialis mengalami hyperplasia secara
menyeluruh. (Prawirohardjo S, ed 3, 2011; Cavaliere et al, 2009)

4
 Gambar 2.1 Ilustrasi Patofisiologi Sitogenetik Mola Hidatidosa

Berdasarkan gambar di atas, mola hidatidosa komplit / total berasal

dari pembuahan sebuah ovum (yang mengalami destruksi kromosom
maternal) oleh satu sperma (monospermik) atau dua sprema (dispermik)
setelah konsepsi. Sehingga terbentuklah zigot diploid yang bersifat paternal
(suatu androgenetic) dimana pada prosesnya kromosom-kromosom paternal
tersebut kemudian mengalami endoreplikasi (replikasi di dalam sel telur
tersebut). Pada hipotesis dari Golubovsky, yaitu ketika sebuah ovum (n)
normal dibuahi oleh 2 spermatozoa (2n), akan terbentuk zigot triploid (3n)
yang merupakan asal, mulai dari gemelli, janin dengan mola, mola hidatidosa
komplit, maupun mola hidatidosa parsial, yang umumnya bersifat triploid
(3n). Pada kasus lain yang sangat jarang, (4) beberapa pasien mengalami mola
hidatidosa komplit rekuren, dimana zigot yang terbentuk terdiri dari karyotype
diploid biparental. Pada studi yang dilakukan Candelier (2016) ini ditemukan
juga hubungan antara kejadian mola hidatidosa dengan mutasi gen NLRP7
dan KHDC3L (lebih jarang).

2.3 Faktor Risiko Mola Hidatidosa

Menurut penelitian Dyna F (2015) ditemukan bahwa faktor risiko yang
memiliki hubungan bermakna kejadian mola hidatidosa, yaitu:
1. Paritas ≥3 (OR= 6,000) sebagai faktor risiko tertinggi,
2. Usia ibu<20 or >35 tahun (OR= 2,608), dan
3. Riwayat mola hidatidosa (OR 2,152)
Sementara itu menurut Septiani (2014), kejadian mola terbanyak
terjadi pada ibu berusia 20-34 tahun, tetapi tidak ada hubungan bermakna
dengan kejadian mola itu sendiri (p=0,835). Hal ini dapat terjadi karena ada
faktor risiko lain, seperti paritas, gizi, imunoselektif trofoblas, riwayat mola
hidatidosa, dan lain-lain.

5
2.4 Manajemen Mola Hidatidosa
2.4.1 Gejala dan Pemeriksaan Klinis Pasien Mola Hidaidosa
Untuk mendiagnosis pasien dengan mola hidatidosa dimulai dari
mengetahui gejala klinis pasien, pemeriksaan fisik pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan histopatologi
sebagai alat diagnostik pasti. (Schlaerth et aldalam Cavaliere et al2009)
Gejala klinis pasien dengan mola hidatidosa, khususnya tipe
komplit, antara lain (Cavaliere et al, 2009):
- Gejala terbanyak adalah perdarahan pervaginam abnormal di awal
kehamilan
- Ukuran uterus lebih besar dari usia gestasi (25%) pada pemeriksaan
fisik
- Nyeri perut pada kista theca-lutein (20%)
- Terdapat vesikel-vesikel seperti anggur di liang vagina (10%)
- Hyperemesis (10%)
- Hyperthyroidism (5%)
- Pre-eklamsia dini (5%)
Sementara itu, menurut Sassan G & Kang M (2018), gejala yang dialami pada
pasien dengan mola hidatidosa total, antara lain:
- Perdarahan pervaginam pada trimester awal (84%), tampak seperti
prune-juice
- Hyperemesis (mual muntah berat) akibat kadar β-hCG sangat tinggi
dalam darah
- Kumpulan vesikel yang membentuk kluster seperti anggur pada liang
vagina

6
 - Gejala hipertiroid
- Pre-eklamsia
- Distres napas berat akibat emboli paru dari jaringan trofoblas
- Uterus tampak lebih besar berdasarkan usia gestasional
Sementara itu, pada mola hidatidosa parsial /sebagian, gejala yang dialami,
antara lain perdarahan pervaginam, terdengar denyut jantung janin pada
pemeriksaan Doppler, uterus tampak normal bahkan dapat tampak lebih kecil
berdasarkan usia gestasional

2.4.2 Diagnosis Pasien dengan Mola Hidatidosa

Setelah melakukan anamnesis gejala klinis dan melakukan pemeriksaan
fisik, pemeriksaan berikutnya adalah:

1. Laboratorium
a. β-hCG
Pada mola total, kadar β-hCG biasanya >100.000 IU/L
disertai gejala klinis mola, sedangkan pada mola parsial, biasanya
masih dalam batas sama seperti kehamilan normal.
Jika hasilnya meragukan dapat dilakukan pemeriksaan
ulang 1-2 minggu kemudian. Oleh karena itu, untuk diagnose mola
parsial harus disertai pemeriksaan histopatologi. (Soper et al dalam
Cavaliere et al, 2009)
Namun, keduanya sulit dibedakan di awal-awal kehamilan,
sehingga butuh pemeriksaan USG dan histo-PA untuk
membedakannya.
Menurut Aminimoghaddam S et al (2014) pada
penelitiannya terhadap kadar hCG serum pada perempuan hamil
normal dan perempuan dengan Gestasiona Trophoblastic
Neoplasia (GTN)

7
 Grafik 2.1 Follow-Up β-hCG Serum per Minggu
Perempuan Hamil Normal dan Hamil Mola
(Aminimoghaddam S et al, 2014)

Berdasarkan gambar di atas, diketahui bahwa kadar β-hCG

serum pada perempuan dengan GTN jauh lebih meningkat pada
usia kehamilan 5 bulan pertama dibandingkan perempuan dengan
hamil normal.

b. Darah lengkap untuk mengetahui komplikasi dari mola hidatidosa

c. Elektrolit untuk mengetahui adanya metastasis yang menimbulkan
gangguan keseimbangan elektrolit.
d. Fungsi liver dan ginjal untuk mengetahui adanya metastasis ke
liver atau ginjal.

8
 e. Fungsi tiroid: untuk mengantisipasi dan menatalaksana apabila ada
komplikasi hipertiroidism (mengingat hCG memiliki reseptor yang
sama dengan TSH) dengan gejala, antara lain berat badan turun,
mudah lelah, keringat berlebihan, intoleransi panas, palpitasi,
tremor, oftalmopati, bahkan dengan pembesaran kelenjar tiroid.
(Virmani S et al, 2017)

2. Radiologi
a. USG
Usg abdomen atau transvaginal dapat dilakukan pada usia
kehamilan <12 minggu, dimana ditemukan tampakan pembuluh darah
halus yang membentuk honeycomb appearance.
Pada mola total, dapat ditemukan snowstorm appearance, yang
merupakan gambaran gabungan dari vili-vili korealis yang
berdegenerasi hidropik dan perdarahan intrauterine. Sedangkan pada
mola parsial, masih dapat ditemukan bagian janin yang hidup yang
biasanya disertai gambaran abnormalitas perkembangan disertai vili
hidropik tampak kurang hiperdens dibanding pada mola hidatidosa
total, dan tampak diselingi dengan vili korionik normal. Selain itu,
biasanya fetus meninggal dalam beberapa minggu kehamilan sajaJika
ragu terhadap hasil USG, dapat dilakukan USG ulang 1-2 minggu lagi
(Cavaliere et al, 2009). Sangat jarang terjadi molar parsial dengan dua
set haploid maternal dan satu set haploid paternal, tetapi jika ada, akan
didapatkan plasenta yang kecil, perubahan hidropik yang minimal pada
vili, dan pertumbuhan fetus terbatas, sehingga dapat terjadi kematian
janin intrauterine atau kematian neonatal dini. (Prawirohardjo S, ed 3,
2011; Cavaliere et al, 2009)

9
 Gambar 2.2 Mola Sebagian Gambar 2.3 Mola Komplit
b. CXR (Chest X-Raya / Rontgen Torax)
Foto toraks atau chest x-ray dapat dilakukan untuk mencari
metastasis tumor torofoblas ini ke paru jika curiga keganasan.
c. CT Scan dan MRI
Dilakukan untuk emncari tahu proses invasi dan metastasis dari
mola yang bersangkutan.
Setelah diagnosis ditegakkan dan dilakukan pemeriksaan
penuniang (pemeriksaan darah lengkap, β-hCG, dan foto toraks),
maka dilakukan evakuasi dengan kuret isap dilanjutkan dengan
kuret tumpul kavum uteri. Selama dan setelah prosedur evakuasi,
diberikan oksitosin intravena. (Prawirohardjo, 2011)

3. Histopatologi
Menurut Zaloudek & Joseph (2012), perbedaan Mola Hidatidosa
Komplit / Total dengan mola hidatidosa Sebagian / Parsial berdasarkan
gambaran histopatologi yang ditemukan adalah sebagai berikut.

Tabel 2.1 Perbedaan Gejala Klinis Mola Hidatidosa Total dan Parsial
Mola Hidatidosa Komplit / Total Mola Hidatidosa Parsial

10
-Abnormalitas semua villi,
-Kontur vili membulat,
-Vili hidropik, bahkan
hyperplasia-diffuse
-Tidak tampak pembuluh darah,
-Tidak ada jaringan janin,
-Vili berlobus besar,
-Stroma vili bersifat basofil,
hiperseluler,
-Sel-sel atypic pada
tempat implantasi,
-Pembuluh darah stroma
labirin imatur,
-Debris karyorhectic dalam
stroma vili.
-Vili hidropik dengan batas
bergerigi atau Vili normal-
fibrotik
-Vili berinti banyak
-Sisterna kurang jelas
-Proliferasi trofoblas moderate
-Ada bagian janin atau amnion
-Ada banyak pembuluh darah
dan eritrosit berinti
- Jaringan embrionik
bercampur dengan vili
hidropik (Ghassemzadeh S &
Kang M, 2018)
11
Hypercellular Villous Stroma in CHM Karyorrhectic Debris in Complete HM Atypical IT in site implantation

Gambar 2.4 Histo PA pada Mola Hidatidosa Total

(Zaloudek C, Joseph N. 2012)

Pada mola parsial, didapatkan gambaran jaringan embrionik bercampur

dengan vili hidropik (Ghassemzadeh S & Kang M, 2018). Pada pencitraan, vili
hidropik tampak kurang hiperdens dibanding pada mola hidatidosa total, dan
tampak diselingi dengan vili korionik normal. Selain itu, biasanya fetus meninggal
dalam beberapa minggu kehamilan saja. Sangat jarang terjadi molar parsial
dengan dua set haploid maternal dan satu set haploid paternal, tetapi jika ada,
akan didapatkan plasenta yang kecil, perubahan hidropik yang minimal pada vili,

12
dan pertumbuhan fetus terbatas, sehingga dapat terjadi kematian janin intrauterine
atau kematian neonatal dini. (Prawirohardjo S, ed 3, 2011; Cavaliere et al, 2009)

Gambar 2.5 Histo PA pada Mola Hidatidosa Sebagian / Parsial

2.5 Tatalaksana Pasien dengan Mola Hidatidosa

1. Suction curettage
Kuret suction menjadi pilihan utama untuk mengevakuasi mola
hidatidosa. Penggunaan kuret tajam dan obat-obat evakuator dapat
meningkatkan risiko penyebaran bahkan metastasis jaringan trophoblast.
2. Oxytocic drugs DAN Analog Prostaglandin

13
 Kedua obat ini hanya dapat digunakan setelah evakuasi mola yang
disertai perdarahan yang signifikan. (Stone M, Bagshawe KD Oxytocic
dalam Cavaliere 2009)
3. Total Abdominal Hysterectomy (TAH)
Operasi ini dianjurkan untuk pasien >40 tahun dan atau tidak
berencana hamil lagi. Operasi ini dapat mengurangi risiko mola invasive
local, tetapi tidak dapaat menyingkirkan kemungkinan terjadinya
metastasis. (Bahar et aldalam Cavaliere 2009)
4. anti-D immunoglobulin
Immunoglobulin ini sebaiknya diberikan kepada pasien dengan
Rhesus-negative dengan dosis 250 IU setelah mola dievakuasi. (Lee et al
dalam Cavaliere 2009)
5. Follow up
Dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan PTG persisten
atau malignan yang membutuhkan kemoterapi atau operasi tambahan
sebagai langkah awal. Yang difollow up pada pasien mola hidatidosa,
yaitu:
- Ada tidaknya perdarahan per vaginam yang menetap dan peningkatan
β-hCG serum yang merupakan indicator utama adanya residu atau
bakal keganasan.
Berikut ini adalah kriteria diagnosis keganasan trofoblas gestasional
(GTN / gestational trophoblastic neoplasia) setelah terjadinya mola
hidatidosa (Argawal R et al, 2012).
 Konsenterasi hCG konsisten tinggi selama 4x pengukuran
berturut-turut dalam ≥3 minggu (hari ke- 1, 7, 14, dan 21)
 Peningkatan hCG dalam 3x pengukuran berturut-turut tiap
minggu, selama ≥2 minggu (hari ke- 1, 7, dan 14)
 Pada pemeriksaan histo-PA ditemukan choriocarcinoma
 Konsenterasi hCG tinggi selama ≥6 bulan.

- Staging prognosis with risk score berdasarkan FIGO

14
Tabel 2.2 Skoring Faktor Risiko Prognosis Keganasan Mola bedasarkan
FIGO
No Faktor Risiko Nilai
.

Usia
1 <40tahun 0
≥40 tahun 1

Riwayat Kehamilan Sebelumnya

Kehamilan mola 0
2
Aborsi / keguguran 1
Hamil aterm 2

Interval waktu dengan kehamilan

sebelumnya
<4bulan 0
3
≥4 bulan - <7 bulan 1
≥7 bulan – 12 bulan 2
>12 bulan 4

Kadar HCG serum (IU/L) sebelum terapi

<1.000 0
4 1.000-9.999 1
10.000-99.999 2
≥100.000 4

Ukuran tumor terbesar

<3cm (1,2 inch) 0
5
≥3cm - <5cm 1
≥5 cm 2

Lokasi Metastasis
Paru 0
6 Limpa, ginjal 1
Saluran pencernaan 2
Otak, hati 4

7 Jumlah Metastasis
0 0
1-4 1
5-8 2

15
 >8 4

Kegagalan kemoterapi
Tidak ada 0
8
1 macam obat 2
≥2 macam obat 4

Jika skor total ≤6 berarti risiko rendah terhadap terjadinya persistensi

dan keganasan mola, dan biasanya membaik dengan kemoterapi biasa.
Jika skor total ≥ 7 berarti risiko tinggi terhadap terjadinya persistensi
dan keganasan mola, dan biasanya tidak membaik dengan kemoterapi,
sehingga membutuhkan kemoterapi yang intensif.

- Staging
Karena penyakit trofoblastik gestasional merupakan sebuah
spektrum dari proliferasi sel trofoblas yang abnormal, mulai dari tumor
yang jinak hingga yang ganas (koriokarsinoma). Untuk menentukan
staging mola ganas (koriokarsinoma) atau gestational trophoblastic
neoplasia (GTN), kita dapa menggunakan klasifikasi berdasarkan
FIGO Committee on Gynecologic Oncology (2000).

Tabel 2.3 Staging of \Gestasional Trophoblast Neoplasia

FIGO Staging Description

I The cancer is within the uterus (T1).

(T1, M0) It has not spread to the lungs or other distant
sites (M0).
The cancer has grown outside the uterus into other
II
genital structures (like the vagina or ovaries) (T2).
(T2, M0) It has not spread outside the pelvis to the lungs or to
other distant sites (M0).
III The tumor has spread to the lungs (M1a).
(Any T, M1a) It might also involve genital structures such as the
vagina or vulva (Any T).
IV The cancer has spread to distant organs such as the
(Any T, M1b) brain, liver, kidneys, spleen and/or gastrointestinal
(GI) tract (M1b).

16
 It might also involve genital structures such as the
vagina or vulva (Any T).

Menurut Prawirohardjo (2011), pemantauan ketat

pascaevakuasi mola sangat penting untuk mengidentifikasi risiko
keganasan. Selain itu, pemeriksaan kadar hCG dilakukan tiap
minggu hingga diperoleh tiga kali kadar negatif, kemudian enam
kali kadar hCG normal yang diperiksa sebanyak enam kali disertai
pemeriksaan panggul. Jika kadar hCG meningkat, maka perlu
dilakukan pemeriksaan foto toraks.
Pasca kehamilan dengan mola hidatidosa atau penyakit
trofoblas gestasional lainnya, pasien tidak dianjurkan hamil hingga
kadar hCG normal selama 5 bulan. Pil kontrasepsi kombinasi dan
terapi sulih hormon aman digunakan setelah kadar hCG menjadi
normal. Setelah kehamilan mola, dapat dipertimbangkan
histerektomi dengan mola in situ jika pasien menginginkan
sterilisasi operati, (Prawirohardjo, 2011)

6. Kemoterapi
Setelah evakuasi mola, dapat dilanjutkan juga dengan pemberian
kemoterapi. Indikasi pemberian kemoterapi pascaevakuasi molar, yaitu
(Prawirohardjo,2011):
- Pola kadar hCG mengalami regresi abnormal (peningkatan kadar hCG
> 10% atau kadar hCG menetap tiga kali dalam pemeriksaan selama
dua minggu),
- Terjadi rebound hCG,
- Diagnosis histologi koriokarsinoma atau placental site tropboblastic
tumor,
- Terdapat metastasis,
- Kadar hCG tinggi (> 20.000 mlU/ml selama lebih dari empat minggu
pascaevakuasi),

17
 - Kadar hCG meningkat secara menetap enam bulan pascaevakuasi.

2.6 Robekan Perineum

2.6.1 Anatomi Perineum
Menurut Prawirohardjo S (2011), perineum terletak antara vulva dan anus,
panjangnya rata-rata 4 cm. Jaringan yang mendukung perineum terutama ialah
diafragma pelvis dan diafragma urogenitalis. Diafragma pelvis terdiri atas otot
levator ani dan otot koksigis posterior serta fasia yang menutupi kedua otot
ini. Diafragma urogenitalis terletak eksternal dari diafragma pelvis, yaitu di
daerah segitiga antara tuber isiadika dan simfisis pubis. Diafragma
urogenitalis meliputi muskulus transversus perinei profunda, otot konstriktor
uretra dan fasia internal maupun eksternal yang menutupinya.

Gambar 2.6 Genitalia Eksterna

Perineum mendapat pasokan darah terutama dari a.pudenda interna dan
cabang-cabangnya. Persarafan perineum terutama oleh n. pudendus dan
cabang-cabangnya. Oleh sebab itu, dalam menjahit robekan perineum dapat
dilakukan anestesi blok pudendusl. Otot levator ani kiri dan kanan bertemu di
tengah-tengah di antara anus dan vagina yang diperkuat oleh tendon sentral
perineum. Di tempat ini bertemu otot-otot bulbokavernosus, muskulus
transversus perinei superfisialis, dan sfingter ani eksternal. Struktur ini

18
 membentuk perineal body yang mendukung perineum. Dalam persalinan,
perineum sering robek atau mengalami laserasi, kecuali dilakukan episiotomi
yang adekuat.

Gambar 2.7 Genitalia Eksterna, Kulit, dan Subkutis Kiri Diangkat

2.6.2 Definisi Robekan Perineum

...Robekan perineum adalah kerusakan pada genitalia akibat proses
persalinan yang terjadi spontan maupun dibuat dengan insisi
episiotomy. (Prawirohardjo, 2011).
Pada umumnya robekan perineum terjadi pada persalinan dengan trauma.
Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan
memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu hindari memimpin persalinan
pada saat pembukaan serviks belum lengkap.

2.6.3. Faktor Risiko Robekan Perineum

Faktor risiko terjadinya robekan perineum, antara lain (Dudding et al,
2008):

19
a. Instrumen saat persalinan
Forceps delivery caused anal sphincter ruptures more often than
vacuum extraction and spontaneous delivery [6] Begitu pula pada
penlitian oleh Astrid RB (2014), ditemukan bahwa prevalensi
terjadinya robekan perineum, yaitu pada persainan dengan instrumen
b. Kala II memanjang
Pada penelitian yang dilakukan Pangastuti N (2016) ditemukan bahwa
terdapat korelasi poitif antara lama kala II dengan terjadinya robekan
perineum pada persalinan vaginal, yaitu menunjukkan kemaknaan
dengan nilai p=0,018 untuk lama kala II 30-60 menit, dan p=0,002
untuk lama kala II lebih dari 60 menit, dan didapatkan korelasi positif
(0,061 dan 0,092) pada kedua kemaknaan tersebut.
c. Berat badan bayi >4kg
Menurut hasil penelitian Pangastuti N (2016), terdapat kemaknaan
pada hubungan antara berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram
dengan robekan perineum (p=0,002), namun p=0,304 untuk bayi besar
(berat bayi lahir lebih atau sama dengan 4000 gram). Korelasi kedua
kemaknaan tersebut positif (0,027) yang menunjukkan pada persalinan
dengan berat bayi lahir makin besar, maka risiko robekan perineum
meningkat. Begitu pula penilitian Astrid BR (2014), ditemukan bahwa
robekan perineum pada bayi >4 kg lebih sering terjadi disbanding pada
bayi dengan BB <4 kg
d. Tindakan Episiotomi
Klein et a l(1992) menemukan bahwa episiotomy tidak mencegah
terjadinya robekan sfingter ani, akan tetapi trauma perineum berat
berkaitan dengan episiotomi median. Bahkan 46 dari 47 perempuan
dengan robekan sfingter ani disebabkan karena tindakan episiotomy.
Mengurangi tindakan episiotomy pada perempuan multipara membuat
perineum lebih intak secara signifikan dan mengurangi jahitan pada
perineum. Selain itu, episiotomi tidak mengurangi insidensi nyeri atau
dispareuni, terutama pada episiotomi median (Argentine group 1993).

20
 e. Paritas Ibu
Pangastuti N (2016) dalam penelitiannya juga menemukan bahwa
robekan perineum terjadi pada 80,55% usia muda, 69,14% usia lebih
dari 35 tahun, serta 85,05% primipara. Dan terdapat kemaknaan pada
hubungan paritas dengan robekan perineum (nilai p=0,000), dengan
korelasi negatif (0,186). Koefisien korelasi negatif menunjukkan bila
paritas makin kecil, maka kejadian robekan perineum akan meningkat.
f. Induksi persalinan
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Astrid RB (2014) prevalensi
terjadinya trauma perineum lebih banyak terjadi pada pasien dengan
induksi oksitosin (8,0% vs 5,3%)
g. Dan lain-lain
Perdarahan karena ruptura uteri dapat diduga karena uterus dengan
lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan
bebas intraabdominal.

Sementara itu, menurut Ryan Goh & Daryl Goh (2018), faktor risiko
robekan perineum dapat dikelompokkan sebagai berikut
Faktor Risiko Ibu
 Nulipara
 Etnik Asia
 Partus pervaginam dengan riwayat pernah SC
 Usia ≤20 years of age
 Ukuran perineum <25mm
Faktor Risiko Janin 
 Berat badan Janin >4000 gram
 Distosia bahu
 Posisi bayi Occipito-posterior
Faktor Risiko Intrapartum
 Instrumen partus (Forcep, vakum)

21
  Kala II memanjang
 Penggunaan Epidural
 Induksi Oxytocyn
 Episiotomi midline
 Posisi bersalin lithotomy atau deep squatting

2.6.4. Diagnosis Robekan Perineum

Diagnosis robekan perineum dimulai dengan inspeksi yang harus segera
dilakukan post partus untuk mencari sumber perdarahan dari laserasi jalan lahir
setelah kemungkina penyebab perdarahan post partum lainnya (atonia uteri,
solusio plasenta, retensio plasenta, dll) disingkirkan. kemudian menentukan
derajat laserasi / robekan perineum. (Prawirohardjo S, 2011)
Derajat robekan perineum spontan (Frohlich dan Kettle, 2015), yaitu:
Derajat 1 : Robekan pada kulit perineum saja
Derajat 2 : Robekan pada kulit dan otot perineum.
Derajat 3a: Robekan pada kulit dan otot perineum, dan < 50% sfngter ani
eksterna
Derajat 3b: Robekan pada kulit dan otot perineum, dan > 50% sfngter ani
eksterna
Derajat 3c: Robekan pada kulit dan otot perineum, serta
sfngter ani eksterna dan interna
Derajat 4: Robekan pada kulit dan otot perineum, kompleks sfingter ani,
dan epitel anus

2.6.5. Tatalaksana Robekan Perineum

..Berdasarkan waktunya, penatalaksanaan robekan perineum dibagi
menjadi:
a. Immediate management (manajemen saat itu juga)

22
 Manajemen ini dilakukan sesaat setelah kita menentukan derajat robekan
perineum
Tabel 2.4 Tatalaksana Robekan Perineum

Derajat Robekan Tatalaksana

Derajat I Jahit robekan (suturing) jika perlu

Derajat II Jahit robekan (6minggu post partum, luka membaik)

Operasi dengan anestesi regional atau total, dilakukan oleh

spesialis obgyn yang berpengalaman dalam hal ini.
Derajat III dan IV
Dengan memberikan antibiotic profilaksis terlebih dahulu, yaitu
cephalosporin generasi 2.

Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka
ditutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.
Teknik penjahitan memerlukan asisten, anesresi local dan penerangan
lampu yang cukup serta spekulum dan memperhatikan kedalaman luka.

b. Manajemen post-operative (RCOG, 2015)

Menurut RCOG (2015), manajemen post-operative yang dilakukan:
-Pemberian Antibiotik broad spectrum
-Laxative agar BAB lancar, menghindari terbentuknya feses keras yang
dapat menekan dan merusak jahian repair yang telah dilakukan
-Stool softener agar untuk melunakkan feses. Direkomendasikan untuk 10
hari post repair

c. Follow up (Algmueller et al, 2013)

Follow up dijadwalkan 3 bulan setelah repair sampai 6-12 minggu post
partum. Pada awal follow up pada pasien dengan robekan perineum berat,
frekuensi terjadinya inkontinensi flatus (tidak bias buang angin) sebanyak
50%, buang air kecil menetes terputur-putus sebanyak 26%, inkontinensi
alvi (liquid stool 8%, solid stool 4%).
Follow up awal terdiri dari:

23
 - Riwayat gejalan inkontinensi alvi
- Inspeksi perineum
- Pemeriksaan dan palpasi vagina dan rektal
- Rekomendasikan untuk fisioterapi (training otot dasar panggul

2.6.6. Prognosis Robekan Perineum

Pada robekan perineum derajat I-II, biasanya pulih dalam waktu singkat
(1-2 minggu). Sedangkan pada derajat perineum derajat III-IV biasanya
mengalami gejala residu dalam waktu panjang, yaitu dispareuni, nyeri
perineum, dan inkontinensi flatus dan fekal. Inkontinensi flatus bisa menetap
hingga 10 tahun setelah terjadi robekan. (Ryan G & Daryl g, 2018)

BAB III
LAPORAN KASUS

24
3.1 Judul Kasus: Mola Hidatidosa Total dan Robekan Perineum Derajat IV

3.2 Identitas Pasien

Nama : Ny. AIS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun
Alamat : Jl. Hangtuah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Menikah : 1x (tahun 2011)
Tanggal MRS : 30 Maret 2019 Pukul 11.30 WIB

3.3 Data Klinis Pasien

3.3.1 Anamnesis
Anamnesis dilakukan di Bangsal Kebidanan RSUD Petala Bumi secara
autoanamnesis dan alloanamnesis (adik kandung pasien).
1. Keluhan Utama :
Perdarahan per vaginam selama 1 bulan, semakin sering dalam 2 hari
SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli kandungan RSUD Petala Bumi dengan keluhan
keluar darah pervaginam banyak selama 1 bulan berupa flek, semakin
sering dan banyak (ganti pembalut 5-6x sehari) dalam 2 hari SMRS. Mual
(+) terutama pada awal kehamilan. Nyeri perut bagian bawah dirasakan
kadang-kadang. Demam, memar-memar pada tubuh tanpa penyebab
traumatik dari luar disangkal, gusi berdarah, dan berat badan turun
disangkal (tetap 54kg). Keluhan flatus sering tidak bisa ditahan, buang air
besar kadang jika banyak sulit ditahan. Keluhan penglihatan, pembesaran
kelenjar di leher, palpitasi, sering berkeringat, dan buang air kecil
disangkal.

25
 3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
Tabel 3.1 Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
No Tanggal Usia Tempat Jenis Peno- Nifas Jenis BBL
Partus Gestasi Partus Partus long (Hari) Kelamin Anak
Anak (Gram)

1 18/03 Cukup RS Spontan Dokter 5 P ±3000

2011 bulan
2 13/07 Cukup Praktek Spontan Bidan 40 hari P ±3000
2015 bulan Bidan Forcep (-)
Vakum (-)
Induksi (-)
Kala II
memanjang
(-)
3 31/03 13/14 RS Evakuasi Dokter - mola
2019 minggu mola

4. Riwayat Haid
Menarch umur 12 tahun
Siklus tidak teratur tiap bulan.
Lama haid 3-5 hari, tidak teratur
5. Riwayat KB
Tabel 3.2. Riwayat KB
Waktu
Jenis Efek Samping Respon
No. Pemakaian / Frekuensi
KB yang dialami pasien
Tindakan
Kadang
April 2011 – Haid tidak lancer,
1 Pil KB 1x sebulan ganti jadi
Agustus 2014 mual sesekali
KB suntik
Kadang ganti
Agustus 2015 – Haid tidak lancer,
2 Pil KB 1x sebulan jadi KB
Juni 2018 mual sesekali
suntik

6. Riwayat Penyakit Dahulu

- Perdarahan dan memar-memar tanpa sebab traumatic disangkal.
- PMS (penyakit menular seksual), kanker rahim, polip serviks, myoma
uteri, kista, dan endometriosis disangkal.

26
 - Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung dan tumor
disangkal pasien.

7. Riwayat Penyakit Keluarga :

-Ibu pasien: asam urat
-Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan sama dengan pasien.
-Riwayat perdarahan dan memar-memar tanpa penyebab traumatik,
anemia, diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, dan tumor dalam
keluarga disangkal.

8. Riwayat Kebiasaan :
Sering makan indomie, bakso, dan makanan dengan penyedap buatan lain.
Konsumsi buah dan sayur sangat jarang
Makan ayam potong negeri kadang-kadang
Sering minum jamu disangkal
Merokok disangkal
Konsumsi obat analgesik bebas, obat penenang, obat hormonal disangkal.
Ganti-ganti pasangan disangkal.

3.3.2 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis (GCS E4V5M6)
Keadaan gizi : Berat badan
BB : 54 kg
TB : 158 cm
IMT : 21,63 (ideal)
Tanda Vital
TD : 122/70 mmHHg
Nadi : 98 x/menit reguler, isi cukup, teraba kuat
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36 ºC

27
 SpO2 : 98%
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis minimal (+/+), sklera ikterik (-/-),
grave eye (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-),nyeri tekan preaurikula (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : Bibir dan gigi geligi normal, faring tidak hiperemis
Leher : Pembesaran KGB / Tiroid (- / -), JVP dalam batas normal
Paru-paru
Inspeksi : Gerak dada simetris
Palpasi : Vocal Fremitus simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler / vesikuler
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba 1 jari medial MCL-S ICS V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : SI-S2 reguler, murmur (-) gallop (-) palpitasi (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung di infraumbilikal,
venektasi (-).
Palpasi : Balotement di infraumbilikal, nyeri tekan (-),
TFU ~3jbp
splenomegali (-)
Perkusi : Redup di infraumbilikal
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2 detik, edema (-/-),
jaundice (-/-), palmar eritema (-/-)

3.3.3 Pemeriksaan Ginekologi

a. Pemeriksaan Status Lokalis

28
 Vulva : laserasi –
Vagina-perineum: Tampak rupture perineum total tanpa perdarahan
Anus: Tampak terbuka

Gambar 3.1 Genitalia Eksterna Pasien

Tampak darah keluar dari dalam alat genitalia interna

a. Pemeriksaan Bimanual:
Didapatkan darah (+) nyeri goyang porsio (-) nyeri tekan (-),
massa abdomen (+), massa serviks (-)

b. Pemeriksaan Inspekulo
Tampak darah mengalir dari kavum uteri.
Massa di kavum uteri (+), laserasi (-)

3.3.4 Pemeriksaan Penunjang

Labaratorium

29
 Tabel 3.3 Pemeriksaan Laboratorium Pasien
Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil
Hemoglobin Pr 12-14 g/dl 9,7
Leukosit 4000-11000 /mm 10200
Basofil 0-1 % 0
Eosinofil 1-3 % 1
Neutrofil 50-70 % 69
Limfosit 20-40 % 21
Monosit 2-8 % 9
Eritrosit 4,5-5,5 juta /mm 3,22 juta
Trombosit 150-400 rb /mm 334.000
Hematokrit 37-43 % 29
MCV 82-92 Fl 93
MCH 28-32 Pg 31
MCHC 32-36 % 33
β-hCG <5 mIU/mL >1500.00
Tanggal 30 Maret 2019

Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil

Hemoglobin Pr 12-14 g/dl 10,3
Leukosit 4000-11000 /mm 12970
Basofil 0-1 % 0
Eosinofil 1-3 % 0
Neutrofil 50-70 % 91
Limfosit 20-40 % 5
Monosit 2-8 % 4
Eritrosit 4,5-5,5 juta /mm 3,42 juta
Trombosit 150-400 rb /mm 288.000
Hematokrit 37-43 % 31
MCV 82-92 Fl 89
MCH 28-32 Pg 30

30
 MCHC 32-36 % 34
Tanggal 31Maret 2019 (post evakuasi mola hidatidosa I)

Radiologi
Pemeriksaan USG abdomen

Gambar 3.2 Hasil USG 11/3/2019

Gambar 3.3 Hasil USG 9/3/2019

Interpretasi : ditemukan snowstorm appearance, tanpa gambaran bagian janin.

Histopatologi
Makroskopik

31
 Jaringan uk. ±60cc warna kecoklatan, bentuk potongan tidak
beraturan, tampak jaringan seperti bulir-bulir. Pada bulir-bulir ada
cairan putih. Sebcet 3 kaset.
Mikroskopik
Sediaan jaringan dari kavum uteri menunjukkan fragmen jaringan
perdarahan dan jaringan desidua. Diantaranya didapatkan jaringan villi
korealis yang sebagian avaskuler dan mengalami degenerasi hidrofik.
Didapatkan pula proliferasi trofoblas dan kelompokkan sel-sel atipik.
Tidak dijumpai tanda keganasan.
Kesimpulan
Mola hidatidosa dengansel-sel atipik
3.4 Diagnosis Holistik
Aspek 1: Perdarahan pervaginam + inkontinensi alvi
Aspek 2: Mola Hidatidosa Total + Robekan Perineum Derajat IV
Aspek 3: Suka makan makanan berpengawet,
jarang makan buah dan sayur
Aspek 4: -
Aspek 5: Derajat 1 (mampu bekerja mandiri seperti sebelum sakit)
Diagnosis Banding Aspek 2
Tabel 3.4 Diagnosis Banding

DD Mola Hidatidosa DD Ruptur Perineum Derajat IV

1. Mola invasif
2. Koriokarsinoma
3. Placental site trophoblastic
tumor (PSTT)
4. Epitheloid Trophoblastic 1. Rupture perineum gr 1
Tumor (ET) 2. Rupture perineum gr 2
5. Kista endometrium 3. Rupture perineum gr 3
6. Adenomyosis
7. KET
8. Abortus
9. Blighted ovum
3.5 Manajemen Pasien
3.5.1 Rencana Terapi (PTx)

32
 1. Evakuasi Mola dengan kuret suction
2. Pemeriksan darah rutin pre-post evakuasi mola selama MRS
3. Pemeriksaan β-hCG serum segera post evakuasi
4. Pemeriksaan PA mola hidatidosa post evakuasi
5. Terapi Farmakologi
a. Inf RL:D5 (2:1) untuk rehidrasi
b. Pronalges supp jika perlu
c. Inj. Ceftriaxon 2x1g sebagai profilaksis
d. Inj. Ranitidin 3x1 amp sebagai antiemetik
e. Inj. Transamin 3x500mg
f. Gastrul 3x1 tab sebagai agen uterotonik
g. Kateter 1x24 jam post evakuasi mola
h. Transfusi PRC 1 bag untuk antisipasi anemia post evakuasi
mola
6. Terapi Non Farmakologi:
a. Tirah baring
b. Diet makanan biasa, TKTP
c. Pemasangan kateter urin 1x24jam post evakuasi mola

3.5.2 Rencana Pulang

- As. Mef 3x500 (X) p.r.n
- Cefadroxil tab 2x500 (VIII)
- Gastrul 3x1 tab (X)

3.5.3 Follow Up
Keluhan pasien 1 minggu setelah pulang dan setiap bulannya
Pemeriksaan β-hCG serum tiap bulan selama 6 bulan

3.5.4 Rencana Konsultasi dan Rujukan

33
 - Jika terbukti mola hidatidosa total atau cenderung mengarah ke keganasan,
pasien akan dirujuk ke RS tipe B atau A untuk tatalaksana lanjut.
- Rencana rujuk ke Sp. BP-RE di RS tipe A untuk tatalaksana bekas
robekan perineum derajat IV untuk mengembalikan fungsi anus dan
estetika.

3.6 Edukasi Pasien dan Keluarga Pasien

- Edukasi pasien mengenai kondisinya saat ini, mulai dari diagnosis, rencana
terapi, hingga rencana follow up dan rencana konsultasi dan rujukan.
- Edukasi pasien untuk menghindari faktor risiko dengan mengubah gaya
hidup menjadi sehat, makan-makanan bergizi, makan buah dan sayur sebagai
antioksidan.
- Edukasi pasien untuk menggunakan KB IUD.
- Edukasi keluarga pasien untuk selalu mendukung pasien dalam terapi kondisi
saat ini dan perbaikan gaya hidup sehat.

3.7 Prognosis
Jika dilakukan staging prognosis dengan skoring berikut,
Tabel 3.5 Skor Faktor Risiko

No. Faktor Risiko Nilai

Usia
1
<40tahun 0

Riwayat Kehamilan Sebelumnya

2
Hamil aterm 2

Interval waktu dengan kehamilan sebelumnya

3
>12 bulan 4

Kadar HCG serum (IU/L) sebelum terapi (>1500)

1.000-9.999 1
4
10.000-99.999 2
≥100.000 4

34
 Ukuran tumor terbesar
5
≥5 cm 2

6 Lokasi Metastasis (-) 0

7 Jumlah Metastasis : 0 0

8 Kegagalan kemoterapi (-) 0

TOTAL 8+1/2/4

Didapatkan skor total ≥ 7 berarti risiko tinggi terhadap terjadinya persistensi

dan keganasan mola, dan biasanya tidak membaik dengan kemoterapi,
sehingga membutuhkan kemoterapi yang intensif.

Sementara itu, robekan perineum derajat IV yang terbentuk 3 tahun lalu

akan memberikan gejala residu berupa inkontinensi flatus dan fekal hingga
10 tahun setelah terjadi robekan (Ryan G & Daryl G, 2018).

35
3.8 Follow Up
Tabel 3.6 Follow Up Pasien
WAKTU S O A P
k.u baik
TD:120/80,
N 80 Telpon dr. Sari sp.OG  ACC kuret pkl. 19.00
30/3/2019 Keluar darah pervaginam; R 20 Mola hari ini
(12.15) rencana kuret dengan dr. S 36,8 Hidatidosa Telpon dr. Johannas sp.An
KB Sari, sp.OG Total  ACC kuret pkl 19.00 ini
Hb:9,7 Standby 1 bag PRC
Leu 10200
β-hCG >1500
k.u baik
Pemasangan infus
30/3/2019 Keluar darah pervaginam; TD:110/70, Mola
Persiapan curret
(14.30) rencana kuret dengan dr. N 84 Hidatidosa
PDx:
KB Sari, sp.OG R 18 Total
β-hCG
S 36,6
Balance cairan
Inf RL:D5 (2:1)
Pronalges supp k.p
Tampak Ruptur Perineum
Inj. Ceftriaxon 2x1g
Total,
Post Evakuasi Inj. Ranitidin 3x1 amp
Sfingter (-)
30/3/2019 Mola Inj. Transamin 3x500mg
Evakuasi Mola di OK
(20.00-20.25) + Robekan Gastrul 3x1 tab
dengan anestesi spinal Pada evakuasi mola,
Dr. Sari sp.OG Perineum Kateter 24 jam
disuction & kuret mola,
Derajat IV Transfusi PRC 1 bag
didapat jaringan ±300gram
dan cairan darah ± 200cc.
PDx:
Histo-PA jaringan evakuasi mola
USG hari senin, bila masih ada kuret lagi
31/3/2019 Cek labor  Hb 10,3 k.u baik, Post Evakuasi Inf RL : D5

36
 Inj Ceftriaxon 2x1g
Inj Ranitidin 3x1 amp
Mola +
p/v dbn, Inj Transamin 3 x 1 amp
Robekan
Nyeri post curretage kontraksi uterus (+), Gastrul 3x1 tab po
Perineum
mobilisasi (+) Pronalges sup k.p
Derajat IV
Aff Catether Urin
Persiapan puasa pro USG besok pagi
Post Evakuasi
Mola +
1/4/2019 USG abdomen dengan dr. USG  Sisa 7cm
Robekan PTx: evakuasi ulang besok
Dr. Sari, sp.OG Sari, sp.OG
Perineum
Derajat IV
Post Evakuasi Konfirmasi dr. Sari sp.OG evakuasi besok jam
k.u baik
Mola + 8.00 wib
TD 110/70
KB Keluar darah p/v berkurang Robekan Konsultasi dr. Johannas sp.An acc kuret jam
N:80 R: 20 S:36,5
Perineum 8.00 wib di OK
P/V (+) sedikit
Derajat IV Puasa 8-10 jam sebelum kuret
Post Evakuasi
Mola II + As. Mef 3x500
2/4/2019 Evakuasi mola II di OK Suction mola, didapat ±200c
Robekan Cefadroxl tab 2x500
Dr. Sari, sp.OG dengan Anestesi spinal cairan darah
Perineum Gastrul 3x1 tab
Derajat IV
CA -/-
TD 110/70
HR 80 Post Evakuasi
3/4 2019 Keluar darah p/v semakin RR 21 Mola II +
Pasien boleh pulang
Dokter iship berkurang, nyeri perut (-), S 36,5 Robekan
Inspeksi st.lokal: Rawat Jalan
iship nyeri post curret (-) Perineum
Perdarahan pervaginam sangat Derajat IV
minimal, ada + Robekan
Perineum Derajat IV

37
 BAB IV
PEMBAHASAN

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan

bahwa pasien Ny. AIS 27 tahun menderita mola hidatidosa total dan rupture perineum derajat
IV (total). Diagnosis mola hidatidosa total ditegakkan dari klinis pasien dengan adanya
hyperemesis gravidarum di awal kehamilan, diikuti perdarahan per vaginam selama sebulan
yang memberat pada 2 hari SMRS tanpa disertai nyeri perut bawah, dan pembesaran rahim
melebihi usia gravida, dimana pada gravida 13 minggu ~ TFU 1-2 jari atas simfisis,
sedangkan pada pasien TFU 3 jari bawah pusat. Riwayat komplikasi kehamilan dan
persalinan sebelumnya disangkal, siklus dan durasi haid tidak teratur tiap bulan,
menggunakan KB pil tiap sebulan selama tidak merencanakan kehamilan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva tampak anemik minimal, dan pada
abdomen teraba balotement di 3 jari bawah pusat. Hal ini sesuai dengan Cavaliere et al
(2009) dan Sassan G & Kang M (2018) dimana dikatakan pada kehamilan mola ditemukan
ukuran uterus lebih besar dari usia gestasi
Pada inspeksi genitalia eksterna tampak bekas robekan perineum derajat 4 (total) dan
tampak darah mengalir dari genitalia interna dan anus tampak terbuka. Pada pemeriksaan
inspekulo, tampak darah mengalir dari kavum uteri. Hal ini sesuai dengan derajat robekan
perineum yang disampaikan oleh Frohlich dan Kettle (2015) mengenai deskripsi derajat
robekan perineum.
Diagnosis mola hidatidosa total ini didukung setelah dilakukan pemeriksaan USG
dimana dijumpai gambaran honeycomb-snowstorm appearance tanpa ditemukan bagian
organ janin, disertai dengan pemeriksaan β-hCG >1500. Hal ini sesuai dengan penelitian
Caveliere et al (2009) dan Prawirohardo S (2011) dimana pada mola hidatidosa komplit
ditemukan tampakan pembuluh darah halus yang membentuk honeycomb appearance dan
pada perkembangan selanjutnya membentuk snowstorm appearance, yang merupakan
gambaran gabungan dari vili-vili korealis yang berdegenerasi hidropik dan perdarahan
intrauterine, tanpa adamya gambaran organ janin.
Kemudian pasien direncanakan untuk dilakukan evakuasi mola dengan kuret suction.
Pada kuret pertama didapatkan jaringan berukuran ±300gram dan darah ±200cc, lalu
dievaluasi USG didapatkan sisa jaringan mola sehingga diperlukan suction kedua didapatkan
cairan darah ±150cc. Jaringan mola kemudian dilakukan pemeriksaan sitologi (histo-PA)
dengan hasil mola hidatidosa dengan sel-sel atipik. Hal ini sesuai dengan gambar yang
38
ditemukan oleh Zaloudek C, Joseph N. (2012) mengenai sel-sel atipik yang ditemukan pada
gambaran histopatologi mola hidatidosa komplit (Complete Hydatidiform Molar / CHM).
Mola hidatidosa terbagi atas 2 jenis berdasarkan etiologi dan histopatologinya, yaitu
mola hiatidosa total dan mola hidatidosa sebagian (parsial). Pada pasien ini jenis molanya
adalah mola hidatidosa komplit (total). Berdasarkan patofisiologi, mola hidatidosa komplit
terjadi karena pembuahan androgenetic dimana 1 atau 2 sperma membuahi ovum yang
kehilangan sel maternalnya. Hal ini dapat terjadi karena adanya mutasi genetik NLRP7
(sebagian besar) yang dipengaruhi atau didukung oleh pola makan pasien yang kurang sehat.
Pasien juga didiagnosis dengan robekan perineum derajat IV (total) dimana terjadi
robekan pada kulit dan otot perineum, serta sfngter ani eksterna dan interna, hingga epitel
anus. Hal ini ditegakkan berdasarkan gejala pencernaan yang dialami pasien, antara lain
gangguan flatus dan BAB, serta pemeriksaan secara inspeksi pada organ genitalia eksterna
(perineum) hingga ke anus. Hal ini sesuai dengan derajat robekan perineum yang
disampaikan oleh Frohlich dan Kettle (2015) mengenai deskripsi derajat robekan perineum.
Pada riwayat persalinan terakhir spontan, ditolong oleh bidan tanpa induksi sebelumnya,
forcep, dan vakum. Kala II memanjang pada persalinan terakhir pun disangkal. Diduga
robekan perineum derajat IV tersebut terjadi karena posisi pasien salah saat mengejan dalam
proses persalinan, atau faktor skill dari penolong yang masih kurang terampil dalam
memimpin persalinan pasien maupun dalam menatalaksana robekan perineum yang telah
terjadi.
Pada pasien dilakukan penatalaksanaan secara holistik. Evakuasi mola dilakukan 2x
karena pada evaluasi post evakuasi I masih didapatkan jaringan sisa. Pasien mendapat terapi
secara farmakalogis dan non farmakologis. Selain itu, pemeriksaan β-hCG serum dilakukan
1x pre evakuasi mola untuk menunjang diagnosis, dan diperiksa tiap minggu selama sebulan
post evakuasi mola terakhir untuk mendiagnosis ada tidaknya kecenderungan sel keganasan.
Jika berdasarkan staging prognosis with score oleh FIGO, diperoleh hasil 9 atau 10 atau 12
(karena ketidakjelasan hasil kuantitatif β-hCG serum) yang berarti risiko tinggi terhadap
terjadinya persistensi dan keganasan mola, dan biasanya tidak membaik dengan kemoterapi,
sehingga membutuhkan kemoterapi yang intensif. Dengan kata lain, ada kemungkinan besar
pasien akan dirujuk ke RS tipe B atau A untuk mendapatkan terapi lanjut.

39
 BAB V
PENUTUP

Dari kasus ini, kita dapat memahami secara keseluruhan bahwa:

- Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang tepat memiliki kemampuan 80% mendiagnosis
pasien
- Pengetahuan tentang kompetensi dokter harus dipahami guna memberikan penanganan
optimal kepada pasien, dalam hal ini misalnya: (1) robekan perineum grade IV
seharusnya ditatalaksana oleh Sp.OG langsung, bukan oleh bidan atau malah dibiarkan
begitu saja. Saat ini sebaiknya dirujuk ke Sp.BP-RE jika pasien menghendaki perbaikan
di perineumnya; (2) Mola Hidatidosa Komplit menuju keganasan atau Neoplasia
Trofoblas Gestasional seharusnya dirujuk ke RS Tipe A atau B guna mendapatkan terapi
yang optimal; (3)
- Tatalaksana Mola Hidatidosa di tempat terpencil, dapat dimulai dari menjaga
keseimbangan cairan tubuh hingga menghentikan sumber perdarahan dengan alat kuret
yang ada (setelah mempertimbangkan benefit and risk antara jika dirujuk atau tidak
dirujuk).
- Tatalaksana Robekan Periuneum, khusunya derajat II-IV harus dihecting lapis demi
lapis. Untuk derajat III-IV, jika terjadi di tempat terpencil, sebaiknya tetap dihecting
untuk menghentikan sumber perdarahan (setelah mempertimbangkan benefit and risk
antara jika dirujuk atau tidak dirujuk).
- Edukasi dokter ke pasien dan keluarga pasien adalah hal yang sangat penting agar pasien
dean keluarga dengan dokter memiliki cara pandang yang sama terhadap kondisi pasien
dan rencana terapi ke depannya, dan pasien mau melakukan nasihat yang diberikan
dokter guna kesembuhannya.

40
 DAFTAR PUSTAKA

1. Alessandro Cavaliere,  Santina Ermito,  Angela Dinatale,  dan Rosa Pedata. 2009.

Management of molar pregnancy. J Prenat Med vol. 3(1): 15–17. Diakses dari
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3279094/ pada tanggal 6 April 2019.

2. Aminimoghaddam S, Yarandi F, Nejadsalami F, Taftachi F, Noor bakhsh F,

Mahmoudzadeh F. Human Chorionic Gonadotrophin as an Indicator of Persistent
Gestational Trophoblastic Neoplasia. Med J Islam Repub Iran 2014 vol. 28(44).
Diakses dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4219875/ pada tanggal
6 April 2019.

3. Astrid B Rygh, Finn Egil Skjeldestad, Hartwig Körner, dan Torbjørn M Eggebø.

2014. Assessing the association of oxytocin augmentation with obstetric anal
sphincter injury in nulliparous women: a population-based, case–control study. BMJ
Open. 2014; 4(7). Diakses dari
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4120359/ pada tanggal 6 April 2019

4. Candelier JJ. 2016. The Hydatidiform Mole. Cell Adh Migr. Vol.10(1-2): 226–235.
Diakses dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4853053/ pada tanggal
6 April 2019.

5. Dyna Fitri. 2015. Faktor Risiko Mola Hidatidosa. Diakses dari

http://etd.repository.ugm.ac.id/index.php?
act=view&buku_id=84191&mod=penelitian_detail&sub=PenelitianDetail&typ=html
pada tanggal 6 April 2019.

6. Endang J. 2004. Pendekatan Morfologik Pola Jaringan dan Morfofungsi Sel

Trofoblas pada Mola Hidatidosa: Usaha Peningkatan Ketepatan Diagnosis Mola
Hidatidosa. Diakses dari http://repository.unair.ac.id/31843/ pada tanggal 6 April
2019.

7. Gerdin E, Sverrisdottir G, Badi A, Carlsson B, Graf W. 2007. The role of maternal

age and episiotomi in the risk of anal sphincter tears during childbirth. Australian
and New Zealand Journal of Obstet and Gynaecol. Vol. 47(286–90). doi:
10.1111/j.1479-828X.2007.00739.x. Diakses pada tanggal 6 April 2019.

8. Julie Frohlich dan Christine Kettle. 2015. Perineal Care. BMJ Clin Evid. 2015; 2015:
1401. Diakses dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4356152/ pada 6
April 2019.

9. Klein MC,  Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson

B, Corriveau M, Westreich R, Waghorn K, Gelfand MM, et al. 1992. Does episiotomi
prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation?. Online J Curr Clin Trials. 1992
Jul 1;Doc No 10. Diakses dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1343606 pada
tanggal 6 April 2019.

41
10. Lancet. 1993. Routine vs selective episiotomi: a randomised controlled trial.
Argentine Episiotomi Trial Collaborative Group. Lancet. Vol. 342(8886-8887):1517-
8. Dapat diakses dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7902901 pada tanggal 6
April 2019.

11. Pangastuti N. 2016. Robekan Perineum pada Persalinan Vaginal di Bidan Praktek
Swasta (BPS) Daerah Istimewa Yogyakarta Indonesia tahun 2014-2016. Jurnal
Kesehatan Reproduksi: 179-187, vol. 3(3). PDF

12. Prawirohardjo S. 2011. Ilmu Kandungan ed.3. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.

13. RCOG. 2015. The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears. Green-
top Guideline No. 29. Diakses pada
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-29.pdf pada tanggal 6
April 2019.

14. Roshan Agarwal, Suliana Teoh, Delia Short, Richard Harvey, Philip M

Savage, dan Michael J Seckl. 2012. Chemotherapy and Human Chorionic
Gonadotropin Concentrations 6 months After Uterine Evacuation of Molar
Pregnancy: a retrospective cohort study. Lancet. Vol. 379(9811):130–135. Diakses
dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3262143/ pada tanggal 6 April
2019.

15. Ryan Goh, Daryl Goh. 2018. Perineal Tears – a review. AJGP vol. 47(1–2). Diakses
dari https://www1.racgp.org.au/ajgp/2018/january-february/perineal-tears-a-review
pada tanggal 6 April 2019.

16. Samarth Virmani, Sujatha B Srinivas, Rama Bhat, Raghavendra Rao, dan Ranjini

Kudva. 2017. Transient Thyrotoxicosis in Molar Pregnancy. J Clin Diagn Res. Vol.
11(7): QD01–QD02. Diakses dari
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5583778/ pada tanggal 6 April 2019.

17. Seckl, M. J., Sebire, N. J., & Berkowitz, R. 2010. Gestational trophoblastic disease.
The Lancet, 376(9742), 717–729. doi:10.1016/s0140-6736(10)60280-2 . Diakses dari
sci-hub.tw/10.1016/S0140-6736(10)60280-2 pada tanggal 6 April 2019.

18. Septiani C. 2014. UHubungan Antara Usia Pasangan Suami-Istro dengan Kejadian
Mola Hidatidosa di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Diakses dari
http://repository.unair.ac.id/18801/ pada tanggal 6 April 2019.

19. Zaloudek C, Joseph N. 2012. Contemporary Diagnosis of Hydatidiform Mole. PDF

42