Laporan Kasus

HERNIA INGUINALIS LATERALIS DEXTRA

Oleh :
Dr. Witri Intan Susila
NIP 19670467 200212 2 002

RSUD PETALA BUMI

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat, ridho dan izin-Nya. Penulis bisa
menyelesaikan Makalah/laporan kasus ini dengan judul “HERNIA INGUINALIS LATERALIS
DEXTRA”.
Laporan kasus ini dibuat untuk syarat kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi.

Sangat disadari bahwa dalam pembuatan makalah (laporan kasus) ini masih terdapat
kekurangan-kekurangan yang perlu mendapat perhatian. Karena itu kritik dan saran yang membangun
diharapkan, untuk meningkatkan kemampuan penulis di masa yang akan datang.

Terima kasih kepada Ibu Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Petala Bumi dan semua pihak
yang ikut membantu menyelesaikan pembuatan makalah (laporan kasus) ini.

Pekanbaru, April 2021

Penulis,

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan protrusi isi rongga abdomen atau lemak peritoneum
melalui defek di regio inguinal. Isi kantung hernia berisiko mengalami inkarserata yang dapat
menyebabkan gejala sisa yang lebih serius seperti obstruksi usus, dan atau strangulasi
peredaran darah isi hernia, menyebabkan nekrosis dan kemungkinan perforasi usus.
Kesempatan inkarserata relatif rendah, antara 0,3-3% per tahun.1
Terdapat dua jenis hernia inguinalis, direk dan indirek, yang ditentukan oleh hubungan
mereka ke pembuluh epigastrik inferior. Hernia inguinalis direk menonjol ke medial dari
pembuluh darah epigastrium inferior saat isi abdomen keluar melalui cincin inguinal
eksternal. Hernia inguinalis indirek terjadi bila isi abdomen menonjol melalui cincin inguinal
dalam, lateral ke pembuluh epigastrik inferior; ini dapat disebabkan oleh kegagalan
penutupan embrio dari prosesus vaginalis. Hernia inguinalis juga dapat bawaan atau
acquired, dengan presentasi acquired yang lebih umum. Semua faktor risiko yang
meningkatkan tekanan intraabdomen atau melemahkan dinding abdomen anterior dapat
menyebabkan pembentukan hernia inguinalis.2
Repair hernia inguinalis merupakan operasi yang sangat umum dilakukan oleh ahli
bedah. Lebih dari 800.000 repair dilakukan setiap tahun. Hernia inguinalis adalah pembukaan
myofascial pada musculus obliquus dan transversalis yang memungkinkan terjadinya herniasi
organ intraabdominal atau ekstraperitoneal. Hernia area lipat paha ini dapat dibedakan
menjadi hernia indirek, direk, dan femoralis berdasarkan lokasinya. Kebanyakan pasien
datang dengan benjolan atau nyeri di selangkangan. Ahli bedahmerekomendasikan repair
semua gejala hernia untuk menghindari komplikasi. Pendekatan laparoskopi atau operasi
terbuka dapat digunakan dengan tujuan penutupan defek dan repair tension-free. Mesh
biasanya digunakan untuk repair tension-free. Jika mesh dikontraindikasikan, repair jahitan
primer dapat dilakukan.3 Kasus ini membahas seorang laki-laki berusia 62 tahun dengan
hernia inguinalis lateralis dextra.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi kanalis inguinalis

Kanalis inguinalis dimulai dari cincin inguinal internal dan berakhir di cincin superfisial,
berisi tali spermatika pada pria dan ligamen bundar pada wanita. Integritas dinding abdomen
tergantung pada orientasi kanalis inguinalis, fasia transversalis, dan sphincter-like function
pada cincin internal. Hernia lateral dapat timbul dari cincin inguinalis internal melalui patensi
prosesus vaginalis, dan berjalan di kanalis inguinal dengan atau tanpa keluar melalui cincin
superfisial. Hernia medialis keluar melalui fasia transversalis yang diduga melemah dalam
trigonum Hesselbach.4

Dinding kanalis inguinal dibatasi oleh beberapa meliputi:4

 Dinding anterior yang terdiri dari aponeurosis musculus obliquus eksternal dan diperkuat
di lateral oleh muskulus obliquus interna. Cincin inguinal superfisial juga berkontribusi
pada sepertiga medial.
 Dinding posterior, juga disebut lantai, dibentuk oleh fasia transversalis, tendon conjoint,
dan cincin inguinal profunda.
 Dinding superior, juga disebut atap, dibentuk oleh crus medial aponeurosis obliquus
eksternal, lengkung muskuloaponeurosis dari musculus obliquus internal dan abdominal
transversal, dan fasia transversalis.
 Dinding inferior, yang dibentuk oleh ligamentum inguinalis, diperkuat di medial oleh
ligamentum lakunar dan di lateral oleh traktus iliopubik.

Ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan intraabdominal, kandungan rongga

abdomen terdorong ke ligamentum inguinalis bagian bawah. Untuk mencegah herniasi
komponen abdomen di dalam kanalis inguinalis, dinding posterior kanalis berkontraksi
sementara otot dinding anterior untuk mempersempit kanalis.4

Terdapat dua bukaan ke dalam kanalis inguinal: Cincin profundaatau interna terletak
tepat di atas titik tengah ligamentum inguinalis dan lateral pembuluh darah epigastrium.
Cincin profunda dibentuk oleh fasia transversalis yang menyediakan penutup posterior isi
cincin inguinal. Cincin superfisial atau eksternal merupakan ujung terminal kanalis
inguinalis. Cincin
2
tersebut terletak tepat pada superior tuberkulum pubis. Cincin superfisial memiliki bentuk
triangular yang dibuat oleh serat muskulus obliquus eksternal. Serabut otot ini berlanjut
menutupi komponen inguinal saat turun ke area skrotum. Bersebelahan dengan cincin
superfisial yaitu serabut tendon (yaitu serabut interligamentus) yang berfungsi untuk
mencegah terjadinya pembesaran cincin.4

Gambar 1. Bagian frontal abdomen, dengan tanda permukaan arteri dan kanalis inguinalis. 4

2.2 Definisi Hernia Inguinalis

Kata "hernia" berasal dari kata Latin yang berarti "ruptur"; kondisi tersebut terjadi
ketika organ yang biasanya terkandung dalam satu rongga tubuh menonjol melalui lapisan
rongga itu. Hernia inguinal memiliki tiga komponen: leher, yang merupakan celah atau
bukaan di dinding abdomen; kantung, yang dibentuk oleh protrusi peritoneum melalui celah;
dan isinya - yaitu, jaringan atau organ apapun yang menonjol melalui leher ke dalam kantung
hernia (Gbr. 2). Dinding abdomen di regio inguinal terdiri dari peritoneum, fasia
transversalis, musculus obliquus eksternal dan internal serta struktur aponeurosisnya, jaringan
subkutan, dan kulit. Kegagalan fasia transversalis untuk mencegah isi intraabdominal
menonjol melalui area anatomi yang dikenal sebagai orifisium miopektineal Fruchaud adalah
penyebut terakhir yang sama dalam pengembangan semua hernia inguinal (Gbr. 3). Hernia
regio inguinal terdiri dari hernia inguinalis atau femoralis; hernia inguinalis dibagi menjadi

3
direk maupun indirek,

4
keduanya menonjol di atas ligamentum inguinalis; hernia direk terletak secara medial dari
vasa epigastrik inferior, sedangkan hernia indirek terletak di lateral. Hernia femoralis
menonjol di bawah ligamentum inguinalis dan medial ke vasa femoralis (Gbr. 2 dan 3).5

Gambar 2. Tipe dan anatomi hernia dilihat secara anterior.5

Gambar 3. Anatomi regio inguinal dilihat dari intraabdomen.5

2.3 Epidemiologi hernia inguinalis

Risiko seumur hidup untuk perkembangan hernia inguinalis diperkirakan sebesar 27%
laki-laki dan 3% pada perempuan. Frekuensi koreksi bedah bervariasi di setiap negara dan
berkisar dari 10 per 100.000 penduduk di Inggris Raya hingga 28 per 100.000 di Amerika
Serikat. Hernia inguinalis lebih sering terjadi di sisi kanan daripada di kiri dan 10 kali lebih
sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Hernia inguinalis indirek dua kali lipat

5
sering terjadi seperti hernia direk. Prevalensi hernia inguinalis yang dilaporkan sangat
bervariasi. Perbaikan hernia sering digunakan sebagai metode tatalaksana.5

Tatalaksana bedah berhasil pada mayoritas kasus. Tingkat kekambuhan yang

diperkirakan setelah repair hernia inguinalis sekitar 11%. Hanya 57% dari seluruh hernia
inguinal terjadi lagi dalam waktu 10 tahun setelah operasi hernia sebelumnya. Masalah lebih
lanjut setelah repair hernia inguinalis adalah nyeri kronis yang berlangsung lebih dari 3
bulan, terjadi pada 10-12% dari semua pasien. Sekitar 1-3% pasien mengalami nyeri kronis
yang parah dalam disabilitas jangka panjang, sehingga membutuhkan pengobatan.6

2.4 Etiologi dan Faktor risiko hernia inguinalis

Hernia inguinalis dianggap memiliki komponen penyakit kongenital dan didapat.

Kebanyakan hernia dewasa dianggap sebagai penyakit didapat. Namun, terdapat bukti yang
menunjukkan bahwa genetik juga berperan. Pasien dengan riwayat keluarga hernia setidaknya
4 kali lebih mungkin mengalami hernia inguinalis dibandingkan pasien tanpa riwayat
keluarga yang diketahui. Penelitian juga menunjukkan bahwa penyakit tertentu seperti
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), sindrom Ehlers-Danlos, dan sindrom Marfan
berkontribusi pada peningkatan kejadian hernia inguinalis. Selain itu, diyakini bahwa
peningkatan tekanan intra- abdominal, seperti yang terlihat pada obesitas, batuk kronis,
angkat berat, dan mengejan karena sembelit, juga berperan dalam perkembangan hernia
inguinalis.7

Hernia inguinalis bersifat herediter dengan pola keturunan multifaktorial yang

kompleks. Mutasi spesifik familial diidentifikasi pada keluarga dengan hernia lateral dan
medial melalui beberapa generasi. Mutasi yang dapat digeneralisasikan untuk pasien dengan
inguinal hernia telah diselidiki, dan para peneliti menemukan baru-baru ini empat lokus yang
rentan terlibat dalam homeostasis jaringan ikat pada hernia inguinalis.8

Tabel 1. Kemungkinan faktor risiko hernia.8

Hernia lateral Hernia medial Keterangan

Faktor risiko eksternal
Tekanan + - Banyaknya pajanan mekanik
intraabdominal okupasional kumulatif
tinggi meningkatkan risiko repair

6
 hernia lateral namun tidak re-
operasi lateral
Merokok ? ? Secara teoritis dapat
meningkatkan insidensi hernia,
namun belum terkonfirmasi
Faktor risiko pasien
Usia + + Peningkatan usia meningkatkan
risiko repair hernia lateral dan
medial
Perubahan jaringan + + Hernia medial dan lateral
ikat mengalami perubahan jaringan
ikat dibandingkan kontrol.
Hernia medialis lebih banyak
mengalami perubahan
Gangguan jaringan + + Penelitian belum menunjukkan
ikat jenis spesifik hernia
Konstipasi - - Tidak terlihat sebagai faktor
risiko
Genetik + + Mutasi gen terjadi pada kedua
jenis hernia, mutasi generalisata
hernia inguinal diidentifikasi
BMI rendah + + IMT tinggi merupakan faktor
protektif
Jenis kelamin pria + + Jenis kelamin pria merupakan
faktor risiko hernia inguinal,
tanpa disebutkan jenis hernia
Patensi prosesus + - Tidak semua pasien dengan
vaginalis patensi prosesus vaginalis
mengembangkan hernia lateralis
Hipertrofi prostat ? ? Keterkaitan lemah

7
2.5 Patogenesis dan patofisiologi hernia inguinalis

Hernia inguinal indirek terjadi saat kanalis inguinalis tidak menutup sepenuhnya.
Seiring waktu, bukaan ini membesar dan organ di perut terdorong ke dalam kanalis. Hernia
inguinalis direk terjadi ketika kelemahan berada di basal kanalis inguinalis bukan melalui
celah tersebut. Hernia indirek dan direk menyebabkan gejala serupa dan terlihat hampir sama
pada pemeriksaan fisik. (Gbr 4)9

Gambar 4. Hernia inguinalis terjadi karena adanya kelemahan otot dan jaringan pada regio
inguinal.9

2.6 Gambaran klinis dan pemeriksaan hernia inguinalis

Gejala tidak terjadi pada sekitar sepertiga pasien, namun, bila ada, sensasi yang berat
atau tertarik, sensasi terbakar, nyeri tajam, atau ketidaknyamanan atau nyeri saat batuk, buang
air besar, miksi, olahraga, atau hubungan seksual. Gejala biasanya lebih buruk saat malam
hari dan merasa lega dengan berbaring atau secara manual ‘memasukkan kembali’ hernia.
Gejala nyeri hebat mendadak yang muncul menunjukkan adanya strangulasi dan merupakan
keadaan darurat bedah.5

Hernia inguinalis didiagnosis dengan cara pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan
yang terlihat atau massa yang mudah teraba saat mengejan dengan memeriksa jari di cincin
eksternal. Membedakan hernia inguinalis indirek dari direk tidak perlu, karena tidak
mempengaruhi pengobatan. Tidak selalu mungkin untuk membedakan hernia inguinalis

8
dengan hernia femoralis yang lebih mengkhawatirkan hernia saat pemeriksaan fisik. Imaging
diperlukan hanya dalam kasus dengan gejala tipikal tanpa adanya temuan pemeriksaan fisik,
untuk menyingkirkan kondisi lain atau hernia occult. Ultrasonografi dapat dipakai karna
relative murah dan tidak ada radiasi, namun akurasinyatergantung operator. CT dan MRI
dapat dipakai sebagai alternatif, dimana MRI menggambarkan detail anatomi terbaik dan
memiliki sensitivitas dan spesifitas tertinggi.5

Gambar 5. Ultrasonografi hernia iguinalis, menunjukkan adanya lumen intestinal yang

bergerak didalam kanalis inguinalis dengan respirasi.5

Klasifikasi hernia inguinalis dianggap sebagai alat yang berguna bagi ahli bedah untuk
memutuskan jenis repair hernia yang terbaik pada pasien. Beberapa kontribusi penting dibuat
oleh ahli bedah Amerika, Prancis, dan Jerman. Klasifikasi mencerminkan perkembangan
dalam operasi hernia.10

Tabel 2. Klasifikasi tradisional modifikasi (Zollinger 2003)10

I A Indirek kecil
B Indirek medium
C Indirek besar
II A Direk kecil
B Direk medium
C Direk besar
III Combined

9
 IV Femoralis
O Lainnya Tidak masuk dalam klasifikasi di atas
Femoral + indirek atau direk
Femoral + indirek + direk
Massif > 8 cm (4 jari) defek inguinal prevaskular
R Rekuren

Riwayat nyeri, bengkak, atau adanya massa di area inguinal sangat signifikan.
Pertanyaan khusus perlu ditanyakan: Berapa lama anda merasakan ketidaknyamanan
(bengkak, massa, nyeri)? Apakah berdiri atau aktivitas seperti mengangkat mengintensifkan
atau menimbulkan rasa sakit? Apakah batuk atau bersin membuat benjolan lebih menonjol?
Akankah berbaring meredakan gejala atau membiarkan pembengkakan hilang? Bisakah Anda
mendorong massa kembali dengan tangan Anda? Pernahkah Anda mengalami kesulitan
mendorong massa kembali ke perut? Pernahkah Andamengalami hernia atau operasi di sisi
lain? Pada anak -anak, khususnya pada bayi, pengamatan orang tua terhadap pembengkakan
atau penonjolan mungkin merupakan satu-satunya ciri positif dari evaluasi.11

Pemeriksaan daerah inguinal pada pria dan wanita paling baik dilakukan dengan pasien
berdiri dan dokter duduk di bangku menghadap pasien. Pengamatan area selangkangan dalam
cahaya miring dengan pasien rileks dan kemudian batuk aktif dapat menunjukkan tonjolan
atau gerakan abnormal. Massa skrotum juga dapat diamati dengan inspeksi dan palpasi.
Amati dengan cermat apakah ada tonjolan yang terlihat di atas (hernia inguinalis) atau di
bawah (hernia femoralis) lipatan ligamen inguinalis. Pemeriksa kemudian harus berdiri di
samping pasien dengan jari-jari sedikit dioleskan ke selangkangan seperti yang ditunjukkan
pada Gambar 6, tangan kiri di sisi kiri pasien dan tangan kanan di sisi kanan pasien. Dengan
jari ditempatkan di atas daerah femoralis, cincin inguinal eksternal, dan cincin internal, pasien
batuk. Tonjolan atau impuls yang teraba yang terletak di salah satu area ini dapat
mengindikasikan hernia. Pemeriksa kemudian harus kembali ke posisi duduk. Pada laki-laki,
skrotum di setiap sisi dibalik dengan jari telunjuk pemeriksa memasuki kanal inguinal
sepanjang jalannya struktur umbilikal. Ukuran cincin luar dapat dipastikan dengan melakukan
palpasi tepat di lateral tuberkulum pubis. Sekali lagi dengan pasien batuk, tonjolan hernia
dapat dirasakan baik di sisi jari pemeriksa (hernia direk) atau di ujung jari saat mendekati
cincin internal (hernia indirek). Hernia indirek yang besar dapat meluas sampai ke skrotum,

10
memberikan tampilan kasar seperti hidrokel. Transiluminasi isi skrotum di ruangan yang
gelap akan membantu dalam membedakan hidrokel dari hernia inguinal indirek intraskrotal.11

Gambar 6. Pemeriksaan fisik hernia inguinalis.11

Setiap massa yang ditemukan pada pemeriksaan inguinal harus ditekan secara lembut
dengan jari pemeriksa dalam upaya untuk mengurangi hernia dan dengan demikian
menyebabkan isi kantung kembali ke rongga peritoneum. Hernia inkarserata dapat dikurangi
lebih mudah dengan pasien berbaring di meja periksa. Sedasi ringan dapat diperlukan untuk
memberikan relaksasi otot yang cukup untuk memungkinkan reduksi. Setiap massa hernia
yang nyeri saat palpasi atau berhubungan dengan gejala mual dan muntah harus dianggap
mungkin strangulata (gangguan vaskularisasi usus yang terperangkap), dan tidak ada upaya
yang harus dilakukan untuk menguranginya secara manual. Kondisi ini merupakan keadaan
darurat akut bedah.11

2.8 Tatalaksana hernia inguinalis

Secara tradisional hampir semua hernia inguinalis dirujuk untuk terapi bedah setelah
diagnosis. Perkembangan dari hernia oleh waktu merupakan hal yang alami dan sebagian
besar ahli bedah lebih suka memperbaiki semua hernia inguinalis sesegera mungkin. Hernia
inguinalis merupakan penyakit jinak dan hasil repairnya menyebabkan komplikasi yang kecil
dan jarang dalam pengaturan elektif. Namun komplikasi yang berkembang setelah repair
darurat dapat lebih dramatis dan sering terjadi, bahkan kematian dapat dicatat. Terutama jika
pasiennya lebih tua. Oleh karena itu repair di pengaturan elektif umumnya
direkomendasikan.12

11
 Gambar 7. Pendekatan repair hernia inguinalis.6

Gambar 8. Algoritma tatalaksana hernia inguinalis.

Repair hernia dapat dilakukan melalui repair terbuka (teknik Lichtenstein paling umum
digunakan) atau repair laparoskopi (baik ekstraperitoneal total (TEP) atau pra-peritoneal
transabdominal (TAPP)). Open repair mesh lebih disukai bagi pasien yang mengalami hernia
inguinalis primer dan dianggap sebagai teknik yang paling hemat biaya pada kelompok
pasien ini. Repair mesh dapat dilakukan dengan anestesi umum, spinal atau lokal, tergantung
pada kesehatan pasien dan preferensi ahli bedah.6

Pendekatan laparoskopi lebih disukai pada pasien dengan hernia inguinalis bilateral
atau rekuren. Hal ini juga dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu dengan hernia
unilateral
12
primer, terutama pasien yang berisiko tinggi mengalami nyeri kronis (muda dan aktif, nyeri
kronis sebelumnya, atau dengan gejala nyeri yang dominan) atau pada wanita (karena
peningkatan risiko adanya hernia femoralis). Repair laparoskopi dikaitkan dengan waktu
operasi yang lebih lama tetapi pemulihan pasca operasi lebih cepat, komplikasi yang lebih
sedikit, dan nyeri pasca operasi yang lebih sedikit.6

2.9 Prognosis

Secara keseluruhan, hernia inguinalis dikaitkan dengan prognosis yang baik. Secara
umum semua hernia inguinalis harus di-repair. Artikel terbaru menunjukkan bahwa watchful
waiting merupakan pilihan yang aman dan dapat diterima untuk pria dalam kasus tanpa gejala
atau gejala minimal. Watchful waiting dianggap sebagai pilihan pengobatan yang dapat
diterima karena risiko inkarserata dan strangulata dalam penelitian minimal. Risiko
komplikasi meningkat pada hernia yang inkarserasi, strangulasi, dan rekuren.7

2.10 Komplikasi

Komplikasi setelah repair hernia inguinalis elektif sekitar 10% secara keseluruhan.
Komplikasi yang paling sering dilaporkan mirip dengan yang terlihat pada operasi lain dan
termasuk seroma, hematoma, retensi urin, dan infeksi tempat operasi. Dua komplikasi serius
yang berhubungan langsung dengan hernia inguinalis merupakan hernia rekuren dan nyeri
kronis.7

Repair elektif hernia inguinalis memiliki tingkat rekurensi yang rendah secara
keseluruhan. Rekurensi dengan repair mesh lebih rendah dibandingkan dengan rekurensi
dengan repair jahitan dengan tingkat masing-masing 3% sampai 5% dan 10% sampai 15%.
Rekurensi dikaitkan dengan faktor teknis seperti ukuran mesh yang tidak tepat, ketegangan
yang berlebihan saat repair, hernia yang terlewat, dan iskemia jaringan. Komorbiditas yang
terkait dengan rekurensi hernia adalah merokok, penggunaan steroid, diabetes, malnutrisi, dan
batuk kronis. Sebagai aturan umum, re-operasi biasanya dilakukan secara laparoskopi untuk
repair terbuka sebelumnya dan pendekatan terbuka untuk repair hernia laparoskopi
sebelumnya. Hal ini memudahkan paparan dan pembedahan melalui bidang baru tanpa
jaringan parut dan mengurangi cedera dan komplikasi pada struktur umbilikal dan saraf.7

13
 Nyeri kronis setelah repair hernia inguinalis terjadi pada sekitar 10% kasus secara
keseluruhan. Ini tetap menjadi masalah dan menggantikan rekurensi hernia sebagai
komplikasi utama. Dalam repair terbuka, identifikasi, dan perlindungan nervus ilioinguinal,
genitofemoral, dan iliohypogastric sangat penting dalam pencegahan cedera entrapment
saraf. Dalam repair laparoskopi, penting untuk menghindari penggunaan tacks atau jahitan
untuk mengamankan mesh di bagian inferior saluran iliopubik di luar arteri iliaka eksterna
karena hal ini dapat menyebabkan cedera pada nervus kutaneus genitofemoral atau lateral
femoralis. Jika cedera saraf, saraf harus ditranseksi dan diikat ke proksimal. Pengobatan nyeri
kronis harus konservatif, dan pendekatan multidisiplin sangat penting. Obat anti inflamasi
harus digunakan sebagai obat lini pertama. Jika ini tidak berhasil, blok saraf dapat diterapkan.
Eksplorasi selangkangan dengan neurektomi dari ketiga saraf diperlukan dan dapat
mengurangi rasa sakit jika pengobatan lain gagal.7

2.11 Perawatan pasca operasi

Repair hernia inguinalis biasanya dilakukan dalam pengaturan rawat jalan dengan pasien
dipulangkan pada hari operasi yang sama. Pasien harus bisa buang air sendiri sebelum
dipulangkan. Instruksi rinci yang tepat harus diberikan. Narkotika dapat diberikan untuk
mengontrol nyeri tetapi harus diganti dengan NSAID atau asetaminofen. Pasien harus
diinstruksikan mengenai pengalaman nyeri mereka dan efek samping penggunaan narkotika.
Pelembut feses atau katarsis harus digunakan untuk menghindari konstipasi dengan
penggunaan narkotika. Pasien biasanya dapat mandi 24 hingga 48 jam setelah keluar dari
rumah sakit sesuai preferensi ahli bedah. Aktivitas harus dibatasi dengan mengangkat tidak
lebih dari 10 pound pada minggu pertama, 20 pound pada minggu berikutnya, dan
mengangkat sesuai kebutuhan setelah itu. Aktivitas berat harus dihindari selama 4 hingga 6
minggu. Kembali bekerja biasanya 1 – 2 minggu setelah operasi. Namun, kembali bekerja
tergantung pada aktivitas kerja individu dan pengalaman nyeri pasien dan oleh karena itu
perlu ditentukan kasus per kasus.7

14
 BAB III

LAPORAN KASUS BESAR

3.1 IDENTITAS

Nama Pasien : Tn. JH

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 62 tahun
Alamat : Jl Letkol Hasan Basri Gg Al Iman RT 04 RW 01 Kel. Cinta
Rasa Kec. Sail, Pekanbaru
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Sudah Menikah
Ruang : Hang Nadim DP 1 Bed 1
Masuk RS : 23 Maret 2021
Keluar RS :?
No CM : 7738xx
Pembiayaan : JKN PBI

1.2 DATA DASAR

A. SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada 24 Maret 2021 pukul 07.00 di ruang Bedah Bed 1.
Keluhan utama : Nyeri pada buah zakar kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh ± dua tahun SMRS, benjolan turun ke kantong zakar sebesar
kelereng. Benjolan turun saat pasien mendadak mengankat beban berat (mengangkat
sepeda motor karena pekerjaan pasien sebagai montir di bengkel). Benjolan dirasakan
semakin lama semakin membesar. Nyeri, mual, muntah disangkal. Benjolan dapat
masuk lagi dengan bantuan ikatan tali. Pasien selalu mengikat tali untuk menahan
benjolan selama 2 tahun SMRS.

15
 ± Satu jam SMRS, pasien melepas ikatan tali benjolan. Pasien merasakan nyeri
mendadak yang sangat berat dan tajam di bagian perut bawah. Benjolan sudah sebesar
telur ayam masuk ke kantong zakar sebelah kanan dan tidak dapat dikembalikan lagi
ke dalam perut. Pasien segera ke IGD RSPB diberikan antinyeri dan antibiotic,
dikatakan untuk rencana operasi pada besok harinya.
Saat di ruangan, sebelum operasi, pasien masih mengeluhkan nyeri, namun
berkurang. Benjolan dapat dimasukkan ke dalam perut. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Demam, batuk, pilek, riwayat perjalanan ke luar kota, riwayat kontak dengan
pasien terkonfirmasi COVID-19 disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat batuk lama disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal
 Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat keluarga dengan hernia disangkal
 Riwayat keluarga dengan alergi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang montir bengkel. Riwayat selalu jongkok dan
mengangkat beban berat sejak bekerja dan sudah sangat lama. Pasien sudah menikah.
Pasien tinggal bersama istri dan anak di rumah pribadi. Pembiayaan kesehatan JKN
PBI.

B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Maret 2021 pukul 08.30 WIB di ruang
Hang Nadim 1 Bed 1.
 Keadaan umum : sakit sedang
⚫ Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
⚫ Tanda-tanda vital :
TD : 149/80 mmHg
16
 N : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x/menit, irama dan kedalaman napas normal
T : 360 C (axiller)
SpO2 : 99 %

Gambar 9. Keadaan klinis pasien

 Status gizi :
BB : 58 kg
TB : 166 cm
BMI : 21,48 kg/m2
Kesan : Normoweight
⚫ Kulit : Turgor kulit cukup, pucat (-), ikterik (-), ulkus (-), petechiae (-)
⚫ Kepala : normosefal (-)
⚫ Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
 Telinga : Discharge (-/-), bengkak (-/-), fistula (-/-)
 Hidung : Epistaksis (-/-), discharge (-/-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), oral ulcer (-)
 Leher : JVP R+2, Pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-)
⚫ Dada : Bentuk normal, retraksi intercosta (-), retraksi supraclavicula (-),
retraksi suprasternalis (-), sela iga tidak melebar

17
⚫ Thoraks
Paru-paru

Paru depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+); Suara tambahan : (-)

Paru belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+); Suara tambahan : (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V medial linea midclavicularis
sinistra, melebar (-), kuat angkat (-), sternal lift (-), thrill (-),
Perkusi : Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah : SIC V LMCS
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-), suara jantung menjauh (-)

 Abdomen
Inspeksi : Datar, bekas luka (-), striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+) normal, pekak
alih (-)
Palpasi : Supel, lien dan hepar tidak teraba.

18
 Ekstremitas : Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Cappilary refill time <2 detik <2 detik
Motorik 5/5/5 I 5/5/5 5/5/5 I 5/5/5

Status lokalis:
Regio Inguinalis Dextra
Inspeksi:

- terlihat benjolan sebesar telur puyuh di daerah inguinalis sinistra, diameter

± 4 cm.
- warna kulit sama dengan daerah sekitarnya.

Palpasi:

- Teraba benjolan bentuk lonjong, sebesar telur puyuh, konsistensi kenyal,

nyeri tekan
- Benjolan dapat didorong masuk dengan jari kelingking dalam posisi
pasien berbaring
- Finger test: benjolan teraba dengan ujung jari

19
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Keterangan

Hematologi darah lengkap (23 Maret 2021)
Hemoglobin 13,1 g/dl 14-16
Hematokrit 38 % 37-43
Eritrosit 4,2 10^6/ul 4,5-5,5
MCH 31 Pg 28-32
MCV 90 fL 82-92
MCHC 34 g/dl 32-36
Leukosit 6,16 10^3/ul 4-11
Trombosit 230 10^3/ul 150-400
Diff Count
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 4 % 1-3
Neutrofil 55 % 50-70
Limfosit 33 % 20-40
Monosit 8 % 2-8
Kimia Klinik (23 Maret 2021)

Glukosa Sewaktu 130 mg/dL <200

Ureum 17 mg/dL <50
Creatinin 1,0 mg/dL 0,6 – 1,3
Imunoserologi (23 Maret 2021)
HBsAg Rapid Non reaktif Non reaktif
Anti-HIV Rapid Non reaktif Non reaktif
Anti SARSCOV-2 Non reaktif Non reaktif
Faktor koagulasi (23 Maret 2021)
CT 5’ Menit 2–6
BT 1’ Menit 1–3

20
 Pemeriksaan Penunjang di RSUD Petala Bumi

Pemeriksaan X Foto Thorax (23 Maret 2021)

Gambar 10. X-Foto Thorax

Klinis Hernia
Trachea di tengah
Tidak tampak infiltrat di lapangan baru bilateral
Coin lesion (-)
CTR kurang dari 50%
Sinus costofrenikus bilateral lancip
Diafragma licin
Mediastinum normal

Kesan: Tidak tampak

pneumoni Jantung
normal

21
Pemeriksaan Penunjang EKG di RSUD Petala Bumi (23 Maret 2021)

Gambar 11. Hasil Pemeriksaan EKG

Tabel 3. Interpretasi EKG
PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 79 x/menit
Axis Normoaxis
Gelombang P 0,08 detik, P Pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,147 detik
QRS complex 0,100 detik, Q patologis (-)
Segmen ST ST depresi (-), ST elevasi (-)
Gelombang T T Inverted (-), Tall T (-)
Kesan Sinus ritmis

3.5 Diagnosis pasien

Diagnosis kerja : Hernia Inguinalis Lateral Dekstra Inkarserata

22
1.6 PENATALAKSANAAN :
3.6.1 Terapi farmakologis :
- Ketoprofen 100 mg suppositoria
- Cek labor, gds, kimia klinik, imunoserologi., elektrolit
- Cek Ro Thoraks
Konsul dr. Robby, Sp.B Konsul dr. Octariany SpP
Acc Rawat Inap - Rawat ruang biasa
- Rencana op herniorrhapy jam 09.00
- Diagnosis: HIL Kanan Inkarserata
- Pasang NGT, dialirkan
- Pasang kateter, dialirkan
- Puasa
- Inj. Seftriakson 2 x 1 gr
- Inj. Ketorolac 2 x 1
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Personal hygiene: cukur bulu kemaluan
- Konsul preop: penyakit dalam, anestesi,
paru
Konsul dr. Johannes, Sp.An Konsul dr. Yanne,Sp.PD
- Acc operasi - Acc operasi
- Puasa 6 jam pre-op - Risiko sedang

Terapi Non Farmakologis :

- Tirah baring
- Motivasi teknik relaksasi

23
 Gambar 12. Herniorraphy dengan mesh.

3.7 Follow-up

24 Maret 2021 (post-op) 25 Maret 2021 26 Maret 2021

S Nyeri (+) pada luka bekas
operasi
O Kesadaran : compos mentis
TD : 130/74 mmHg
RR : 18 x/i
Nd : 94 x/i T : 36 OC
Thorax :
Pulmo : vesikuler (+/+), rbk (-
/-), wh (-/-)
Cor : S1 S2 Tunggal Reguler
Abdomen : BU (+) Supel,
Timpani
Ekstremitas: CRT <2’’/<2”,
sianosis (-/-)
Nyeri (+) pada luka bekas
operasi
Kesadaran : compos mentis
TD : 136/80 mmHg
RR : 18 x/i
Nd : 76 x/i T : 36 OC
Thorax :
Pulmo : vesikuler (+/+), rbk
(-/-), wh (-/-)
Cor : S1 S2 Tunggal Reguler
Abdomen : BU (+) Supel,
Timpani
Ekstremitas: CRT <2’’/<2”,
sianosis (-/-)
Nyeri (+) pada luka bekas operasi
Kesadaran : compos mentis
TD : 126/82 mmHg RR :
20 x/i
Nd : 76 x/i T : 36 OC
Thorax :
Pulmo : vesikuler (+/+), rbk (-/-),
wh (-/-)
Cor : S1 S2 Tunggal Reguler
Abdomen : BU (+) Supel,
Timpani
Ekstremitas: CRT <2’’/<2”,
sianosis (-/-)

St lokalis: St lokalis: St lokalis:

Luka bekas operasi tertutup
perban, rembesan darah (-),
nyeri (+)
A Post operasi herniorrhapy HIL
dekstra
Luka bekas operasi tertutup
perban, rembesan darah (-),
nyeri (+)
Post operasi herniorrhapy
HIL dekstra (HP 2)
Luka bekas operasi tertutup
perban, rembesan darah (-), nyeri
(+)
Post operasi herniorrhapy HIL
dekstra (HP 3)

24
P - IVFD RL 20 tpm - IVFD RL 20 tpm - Pasien pulang
- Inj Seftriakson 2 x 1 gr - Inj Seftriakson 2 x 1 gr - Ciprofloksasin 2 x 500
- Inj Ketorolac 2 x 30mg - Inj Ketorolac 2 x 30mg - Ranitidin 2 x 150 mg
- Inj Ranitidin 2 x 50 - Inj Ranitidin 2 x 50 - Asam Mefenamat 3 x 500
- Pasien acc untuk pulang
besok 26/3/2021

25
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada pemeriksaan, pasien sedang mengalami gangguan akut. Pada pemeriksaan status
lokalis, terasa sangat nyeri pada benjolan (VAS: 9) dan tidak menunjukkan perabaan hangat
atau eritema. Benjolan dapat direduksi, positif untuk impuls batuk, tidak dilakukan uji
transiluminasi, tidak dilakukan pemeriksaan imaging pada pasien. Diagnosis sementara
adalah hernia inguinal lateralis dekstra.nHernia inguinal diperbaiki jika menyebabkan gejala
signifikan (baik discomfort dan/atau nyeri), saat komplikasi terjadi atau untuk mencegah
komplikasi. Namun tidak semua hernia inguinalis perlu di-repair. Pada pasien dengan hernia
inguinalis asimtomatik, kemungkinan inkarserata rendah (diperkirakan 0,3-3% per tahun) dan
risiko komplikasi pasca operasi lebih tinggi terutama pada pasien lanjut usia dengan
komorbiditas yang signifikan. Mayoritas penderita dengan strangulasi tidak tahu bahwa
punya hernia inguinalis atau belum pernah ke dokter untuk memeriksakan hernia. Pasien
yang datang dengan gejala yang signifikan seperti rasa nyeri/ ketidaknyamanan harus
dijadwalkan operasi elektif. Pasien dengan hernia irreducible juga harus dioperasi lebih awal
untuk mencegah komplikasi yang menyebabkan strangulata.2
Anestesi pasien dilakukan dengan anestesi spinal. Insisi pada inguinal dekstra dilakukan
sejauh 10 cm. Dengan diseksi tumpul, ruang preperitoneal dimasukkan. Hernia diidentifikasi
dan kemudian dilakukan reduksi. Repair tension free dicapai melalui pembedahan korda
spermatika dan pembuluh daraah gonad dari attachment peritoneal dan menempatkan mesh.
Mesh polypropylene ditempatkan di ruang antara peritoneum dan fasia transversalis dan
dilakukan fiksasi (dalam hal ini, pasien dipasang dengan mesh berukuran 10 cm x 5 cm).
Ukuran file mesh diukur pada pasien dengan lebar yang sama jarak antara spina iliaka
anterior superior dan tinggi sama dengan jarak antara umbilikus dan simfisis pubis ditambah
6 cm. Abdomen ditutup tanpa menempatkan suction drain.
Umumnya mesh prostetik dapat dipertimbangkan berdasarkan karakteristiknya. Mesh
dibagi menjadi sintetis tidak dapat diserap, coated non absorbable, partially abosrbable atau
biologis. Selanjutnya, mesh dapat dipertimbangkan berdasarkan densitas materialnya
("Berat") porositas dan kekuatan. Mesh polipropilen sintetis datar non-absorbable merupakan
mesh yang paling banyak dipelajari dalam sebagian besar artikel dalam literatur. Mesh
polipropilene merupakan mesh pilihan sebagian besar ahli bedah pada repair terbuka hernia
inguinalis.13
Pasien diberikan profilaksis antibiotik injeksi seftriakson 2 x 1 gram sebelum operasi

26
dan pasca operasi. Pasien diberikan antibiotik ciprofloksasin 2 x 500 mg untuk terapi di
rumah.

27
Indikasi pemberian profilaksis antibiotik merupakan hasil dari uji klinis menunjukkan
komplikasi infeksi berkurang. Profilaksis juga direkomendasikan saat terdapat potensi infeksi
luka pascaoperasi yang dapat menyebabkan konsekuensi yang dramatis. Pembersihan luka
dalam pembedahan hampir selalu menjadi perhatian prosedur elektif, yang dilakukan dengan
kondisi steril. Profilaksis antibiotik dibutuhkan dalam kasus yang melibatkan pengenalan
perangkat prostetik atau implan dan dalam situasi infeksi dapat menimbulkan risiko tinggi
bagi pasien (seperti prosedur operasi di bidang bedah kardiotoraks, bedah saraf, bedah
ortopedi dan operasi vaskular). Prosedur repair hernia inguinalis elektif merupakan contoh
yang baik dari prosedur pembedahan yang bersih.14
European Hernia Society (EHS) tidak merekomendasikan profilaksis antibiotik rutin
untuk prosedur perbaikan hernia inguinalis elektif menggunakan mesh pada pasien berisiko
rendah tetapi direkomendasikan untuk mempertimbangkan profilaksis jika terdapat risiko
terkait pasien (kekambuhan, usia tua, imunosupresi) atau risiko terkait prosedur (durasi
operasi yang lama, drainase).14 Pasien diberikan antinyeri injeksi ketorolac saat di ruang rawat
inap dan diberikan analgesik asam mefenamat setelah pasien pulang. NSAID atau inhibitor
COX-2 selektif dapat mengurangi nyeri pasca operasi dan bila diberikan dengan parasetamol
mengurangi nyeri pasca operasi lebih lanjut. Penggunaan NSAID konvensional atau inhibitor
COX-2 selektif ditambah paracetamol dianjurkan dalam open repair hernia inguninal asalkan
tidak terdapat kontraindikasi. Tindakan anestesi lokal pra operasi atau perioperatif seperti
blok nervus inguinalis dan/atau infiltrasi subfascial/subkutan dianjurkan pada semua open
repair hernia inguinalis.15
Pada pasien ini diberikan Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul IV selama perawatan. Hal ini
dikarenakan setiap pasien yang menggunakan NSAID berisiko mengembangkan komplikasi
gastrointestinal. Beberapa faktor teridentifikasi yang secara signifikan meningkatkan risiko
ini. Tambahan untuk penggunaan aspirin dosis rendah bersamaan, usia> 65, gangguan GI
sebelumnya, penggunaan antikoagulasi atau terapi kortikosteroid bersamaan dan penggunaan
multipel NSAID atau NSAID dosis tinggi secara konsisten terbukti meningkatkan risiko
komplikasi GI. The Health Technology Assessment’s economic modeling pada 2006
menyarankan bahwa, berkaitan dengan pencegahan dari ulkus endoskopi, H2RA ditambah
NSAID merupakan opsi yang dominan dan hemat biaya. Penggunaan H2RA dapat menekan
produksi asam lambung sebesar 37 hingga 68% selama 24 jam.16 Keadaan pasien pasca
operasi stabil dan dipulangkan pada hari ke-2 pasca operasi. Pasien disarankan untuk
menghindari mengangkat beban berat.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chebi R, Madden B, Iversen C. Groin Pain : A Case of a Giant Inguinal Hernia with.
Ann Clin Case Reports. 2016;1:1–3.
2. Chiow AKH, Chong CK, Tan SM. Inguinal hernias: A current review of an old
problem. Proc Singapore Healthc. 2010;19(3):202–11.
3. Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, Corcione F, Cuccurullo D, Pascual MH, et al.
The European hernia society groin hernia classication: Simple and easy to remember.
Hernia. 2007;11(2):113–6.
4. Tuma F, Varacallo M. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Inguinal Region (Inguinal
Canal). StatPearls [Internet]. 2019;(February). Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29261933
5. Fitzgibbons RJ, Forse RA. Groin Hernias in Adults. N Engl J Med. 2015;372(8):756–
63.
6. Köckerling F, Simons MP. Current Concepts of Inguinal Hernia Repair. Visc Med.
2018;34(2):145–50.
7. Hammoud M, Gerken J. Inguinal Hernia. StatPearls Publishing. 2020. p. 1 –3.
8. Öberg S, Andresen K, Rosenberg J. Etiology of Inguinal Hernias: A Comprehensive
Review. Front Surg. 2017;4(September):1–8.
9. Hewitt DB. Groin hernia. JAMA - J Am Med Assoc. 2017;317(24):2560.
10. Holzheimer RG. Inguinal hernia: Classification, diagnosis and treatment classic,
traumatic and sportsman’s hernia. Eur J Med Res. 2005;10(3):121–34.
11. Amerson J. Inguinal Canal and Hernia Examination. In: Clinical methods: The history,
physicam and laboratory ecaminations. 3rd ed. Boston: Butterworths; 1990.
12. Kulacoglu H. Current options in inguinal hernia repair in adult patients. Hippokratia.
2011;15(3):223–31.
13. Wozniewska P, Golaszewski P, Pawluszewicz P, Razak Hady H. Inguinal hernias – the
review of literature. Postępy Nauk Med. 2018;31(05):287–91.
14. Zamkowski MT, Makarewicz W, Ropel J, Bobowicz M, Kąkol M, Smietański M.
Antibiotic prophylaxis in open inguinal hernia repair: A literature review and summary
of current knowledge. Wideochirurgia I Inne Tech Maloinwazyjne. 2016;11(3):127–
36.
15. Simons MP, Smietanski M, Aufenacker TJ, Berrevoet F, Belgium G, Bingener J, et al.
World Guidelines for Groin Hernia Management. HerniaSurge Gr [Internet]. 2015;
29
 Available from: https://news.europeanherniasociety.eu/sites/www
.europeanherniasociety.eu/files/medias/PDF/HerniaSurgeGuidelinesStatementsRecom
endations.pdf
16. Tuskey A, Peura D. The use of H2 antagonists in treating and preventing NSAID-
induced mucosal damage. Arthritis Res Ther. 2013;15(SUPPL 3).

30