INSTRUKSI:

Evaluasi potensi kejadian dan respon untuk beberapa kategori dgn

menggunakan nilai yg sdh ditetapkan. Asumsikan setiap insiden terjadi
pada saat waktu terburuk (cth. saat pasien banyak).

Untuk probabilitas pertimbangkan:

1 Risiko yg diketahui
2 Data historikal
3 Data vendor

Untuk dampak manusia pertimbangkan

1 Potensi staf cedera atau meninggal
2 Potensi pasien cedera atau meninggal

Untuk dampak properti pertimbangkan:

1 Biaya utk mengganti
2 Biaya untuk membuat tempat sementara
3 Biaya utk memperbaiki
4 Biaya utk memulihkan

Untuk dampak bisnis pertimbangkan:

1 Bisnis terganggu
2 Staf tdk bisa bekerja
3 Pasien tidak bisa mencapai lokasi
4 RS terancam kesepakatan kontrak
5 Kena denda dan pinalti atau biaya legal
6 Terganggunya supply kritikal
7 Terganggunya distribusi produk
8 Reputasi dan citra publik
9 Beban finansial

Untuk kesiapan pertimbangkan:

1 Status PLAN yg dimiliki saat ini
2 Frekuensi pelatihan
3 Status pelatihan
4 Asuransi
5 Ketersediaan sumberdaya alternatif untuk pelayanan/supply kritikal

Untuk respons pertimbangkan:

1 Waktu untuk merespon ke TKP
2 Kemampuan untuk merespon
3 Evaluasi historikal keberhasilan merespon

Untuk respon internal pertimbangkan:

1 Jenis supply yg disiapkan/akankan supply bermafaat?
2 Jumlah supply yg disiapkan/akankah supply bermanfaat?
3 Ketersediaan staf
4 Koordinasi dgn Tim K3
5 Ketersediaan sistem cadangan/back-up
6 Kemampuan sumberdaya internal untuk menghadapi bencana/survivability

Untuk respon eksternal pertimbangkan:

1 Jenis kesepakatan dengan lembaga masyarakat/pelatihan?
2 Koordinasi dengan lembaga lokal dan nasional
3 Koordinasi dengan RS terdekat
4 Koordinasi dengan fasilitas penanganan khusus
5 Sumberdaya masyarakat

Instruksi Pengisian HVA :

1. Isikan scoring pada tabel Scoring HVA dalam kolom yang berwarna putih saja, maka nilai RISIKO akan muncul terhitung otomatis

2. Jika ada kejadian lain yang memungkinkan terjadi di Unit Anda, maka silakan diisikan pada kolom Kejadian yang masih kosong.

Tentukan juga scoringnya seperti pada instruksi nmr. 1

3. Pilihlah Kejadian dengan nilai RISIKO TERTINGGI dari tiap tiap Sub Group (Jadi ada 6 kejadian terpilih yang jadi prioritas).

4. Isikan 6 kejadian terpilih tersebut pada tabel PRIORITAS dan tentukan Rencana Tindak Lanjut untuk menanggulangi &
mengantisipasi kejadian tersebut.
 TIM KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA ( K3 )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PETALA BUMI
Jl.Dr Sutomo No 65 (0761) 23024, Fax (0761)561031

HAZARD AND VULNERABILITY ASSESSMENT TOOL

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

INSTALASI : RAWAT INAP PDA

DAMPAK = (LUAS KEJADIAN - MITIGASI)

PROBABILITAS DAMPAK DAMPAK DAMPAK RESPON RESPON RISIKO
KESIAPAN
KEJADIAN MANUSIA PROPERTI BISNIS INTERNAL EXTERNAL

Kemungkian Waktu, Masyarakat /

Probabilitas akan Kehilangan dan Gangguan
meninggal atau Pra-Perencanaan efektifitas, Bantuan umum Ancaman relatif*
terjadi kerusakan fisik pelayanan
cedera sumberdaya dan supli

0 = N/A
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
0 = N/A 1 = Tinggi
1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Low 1 = Tinggi 1 = Tinggi
1 = Low 2=
NILAI 2 = Moderate
2= 2= 2= 2 = Moderat 2 = Moderat
Moderat 3 0 - 100%
Moderat 3 Moderat 3 Moderate 3 = Rendah 3 = Rendah
3 = High = Rendah atau
= Tinggi = Tinggi 3 = High atau tidak ada atau tidak ada
tidak ada

Keselamatan

Pasien anak jatuh akibat di

tempatkan di tempat tidur 3 2 2 2 2 2 2 67%
dewasa

Jatuh akibat Tangga tidak ada

3 1 2 1 2 2 2 56%
karet pengamannya di tangga

Jatuh akibat lantai licin 2 2 1 2 1 2 1 33%

Terjebak di dalam lift yang

2 1 1 1 2 2 2 33%
macet

Resiko kepala terbentur

3 1 1 1 1 1 1 33%
dinding tangga

Petugas atau pengunjung

terjepit pintu karena pintu sulit 2 1 1 2 1 2 2 33%
di buka

Petugas terluka akibat pecahan

ampul injeksi saat pengoplosan 2 2 1 1 1 1 1 26%
obat

Petugas tertusuk jarum 2 2 1 1 1 1 1 26%

Jatuh akibat Tempat tidur

1 2 2 2 1 2 1 19%
pengamannya rusak

Resiko kejatuhan rel kelambu 1 1 1 2 2 2 2 19%

Kejatuhan Plavon 1 1 1 2 2 2 1 17%

Gangguan pernafasan akibat

1 1 1 1 2 2 2 17%
bau freon AC

Petugas terluka akibat pecahan

1 1 1 1 2 2 2 17%
keramik di dinding

Keamanan

Pencurian Aset RS (komputer,

1 2 2 2 3 3 3 28%
kursi roda)

Jam besuk tidak tepat waktu 2 1 1 2 1 1 1 26%

Pencurian / Kehilangan Barang

2 1 1 1 1 1 1 22%
pasien / Pengunjung

Pintu masuk tidak satu pintu 2 1 1 1 1 1 1 22%

identitas pengunjung belum di

2 1 1 1 1 1 1 22%
gunakan

Tawuran / Huru Hara 1 1 1 1 1 1 1 11%

Penculikan anak / bayi 0 0 0 0 0 0 0 0%

 TIM KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA ( K3 )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PETALA BUMI
Jl.Dr Sutomo No 65 (0761) 23024, Fax (0761)561031

HAZARD AND VULNERABILITY ASSESSMENT TOOL

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

INSTALASI : RAWAT INAP PDA

DAMPAK = (LUAS KEJADIAN - MITIGASI)

PROBABILITAS DAMPAK DAMPAK DAMPAK RESPON RESPON RISIKO
KESIAPAN
KEJADIAN MANUSIA PROPERTI BISNIS INTERNAL EXTERNAL

Kemungkian Waktu, Masyarakat /

Probabilitas akan Kehilangan dan Gangguan
meninggal atau Pra-Perencanaan efektifitas, Bantuan umum Ancaman relatif*
terjadi kerusakan fisik pelayanan
cedera sumberdaya dan supli

0 = N/A
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
0 = N/A 1 = Tinggi
1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Low 1 = Tinggi 1 = Tinggi
1 = Low 2=
NILAI 2 = Moderate
2= 2= 2= 2 = Moderat 2 = Moderat
Moderat 3 0 - 100%
Moderat 3 Moderat 3 Moderate 3 = Rendah 3 = Rendah
3 = High = Rendah atau
= Tinggi = Tinggi 3 = High atau tidak ada atau tidak ada
tidak ada

Penanggulangan
Kebakaran

Letak tabung oksigen yang

2 2 2 2 3 2 2 48%
tidak ada pengaman

Pengecekan apar tidak rutin 2 2 2 2 1 2 2 41%

Letak kabel meter listrik tidak

tertata rapi di letakkan di dalam 2 2 2 2 1 2 2 41%
kantor perawat

Jalur evakuasi ke arah timur

2 2 2 2 1 2 2 41%
tertutup

Korsleting karena kerusakan

2 1 1 2 2 2 2 37%
pada rumah lampu

Korsleting Instalasi Listrik 1 2 2 2 2 2 1 20%

Kesiagaan Bencana

Banjir 2 2 2 2 2 2 2 44%

Jalur evakuasi ke arah timur pintu

2 2 2 2 1 2 2 41%
tertutup

Terjadi wabah penyakit demam

2 2 2 2 1 1 1 33%
berdarah

Sambaran Petir 1 2 3 3 3 3 2 30%

Angin Ribut 1 1 3 3 1 1 1 19%

Pengelolaan B3

Persediaan APD untuk cleaning 3 2 2 2 2 2 2 67%

service tidak sesuai dengan
kebutuhan

Petugas pengambil sampah

tidak menggunakan sarung 3 1 1 2 2 2 2 56%
tangan safety

Tidak ada label di tempat 3 1 1 2 1 2 1 44%

pembuaangan jarum

3 1 1 2 1 2 1 44%
Tidak menggunakan safety box

Tidak semua petugas paham 3 1 1 2 1 2 1 44%

tentang penggunaan spil kit
 TIM KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA ( K3 )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PETALA BUMI
Jl.Dr Sutomo No 65 (0761) 23024, Fax (0761)561031

HAZARD AND VULNERABILITY ASSESSMENT TOOL

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

INSTALASI : RAWAT INAP PDA

DAMPAK = (LUAS KEJADIAN - MITIGASI)

PROBABILITAS DAMPAK DAMPAK DAMPAK RESPON RESPON RISIKO
KESIAPAN
KEJADIAN MANUSIA PROPERTI BISNIS INTERNAL EXTERNAL

Kemungkian Waktu, Masyarakat /

Probabilitas akan Kehilangan dan Gangguan
meninggal atau Pra-Perencanaan efektifitas, Bantuan umum Ancaman relatif*
terjadi kerusakan fisik pelayanan
cedera sumberdaya dan supli

0 = N/A
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
0 = N/A 1 = Tinggi
1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Low 1 = Tinggi 1 = Tinggi
1 = Low 2=
NILAI 2 = Moderate
2= 2= 2= 2 = Moderat 2 = Moderat
Moderat 3 0 - 100%
Moderat 3 Moderat 3 Moderate 3 = Rendah 3 = Rendah
3 = High = Rendah atau
= Tinggi = Tinggi 3 = High atau tidak ada atau tidak ada
tidak ada

Desain troly injeksi tidak ada 3 1 1 2 1 2 1 44%

tempat pembuangan sampah

Stok kantong sampah kadang 2 1 1 2 1 2 1 30%

habis

Utilitas & Alat Medik

Tidak ada ketersediaan alat

3 1 1 3 1 2 2 56%
thermometer

Penerangan lampu kurang 3 1 1 2 1 1 2 44%

Genset mati lebih dari 7 detik 2 2 2 2 1 1 1 33%

Tabung O2 tidak siap pakai 2 2 1 2 1 2 1 33%

Fungsi suction pump tidak

maksimal 2 2 1 2 1 2 1
33%

Aliran air kadang macet 2 1 1 3 1 2 1 33%

Saluran air limbah macet 2 1 1 2 1 2 2 33%

Gunting rawat luka tidak tajam 2 1 1 2 1 1 2 30%

Kebocoran gas O2 2 1 1 1 1 1 1 22%

Fungsi WSD kurang maksimal 1 2 2 2 1 1 2 19%

Kerusakan pada gunting gips 1 1 1 2 1 1 2 15%

Warna air keruh 1 1 1 2 1 2 1 15%

Ka Ru Rawat Inap PDA

Ns Jeani Ailana
 TIM KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA ( K3 )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PETALA BUMI
Jl.Dr Sutomo No 65 (0761) 23024, Fax (0761)561031
Pekanbaru
HVA - PRIORITAS MASALAH
INSTALASI : RUANG RAWAT INAP PDA
NO Potensial Risk/Masalah SCORE Rencana Tindak Lanjut
1 67%
Melakukan assesmen ulang untuk resiko jatuh, mengajukan tempat tidur
Pasien anak jatuh akibat di tempatkan di tempat tidur dewasa
dengan pagar yang tertutup melakukan perbaikan kondisi tempat tidur

2 Persediaan APD untuk cleaning service tidak sesuai dengan Melakukan koordinasi dengan koordinator cleaning service dalam
kebutuhan 67% penyediaan APD yaitu handscoen
3 Jatuh akibat Tangga tidak ada karet pengamannya di tangga 56% Melakukan koordinasi dengan tim IPS dalam pemasangan karet
4 Petugas pengambil sampah tidak menggunakan sarung tangan Melakukan koordinasi dengan koordinator cleaning service dalam
safety 56% penyediaan APD yaitu handscoen
5 Tidak ada ketersediaan alat thermometer 56% Melakukan pengajuan DAK/SAP tahun 2017
6 Letak tabung oksigen yang tidak ada pengaman 48%
7 Banjir 44%
8 Tidak ada label di tempat pembuaangan jarum 44%
9 Tidak menggunakan safety box 44%
10 Tidak semua petugas paham tentang penggunaan spil kit 44%
11 Desain troly injeksi tidak ada tempat pembuangan sampah 44%
12 Penerangan lampu kurang 44%
13 Letak kabel meter listrik tidak tertata rapi di letakkan di dalam
kantor perawat 41%
14 Jalur evakuasi ke arah selatan tertutup 41%
15 Jalur evakuasi ke arah utara pintu tertutup 41%
16 Korsleting karena kerusakan pada rumah lampu 37%
17 Tidak ada tangga darurat untuk jalur evakuasi 33%
18 Jatuh akibat lantai licin 33%
19 Terjebak di dalam lift yang macet 33%
20 Resiko kepala terbentur dinding tangga 33%
Petugas atau pengunjung terjepit pintu karena pintu sulit di buka
21 33%
22 Terjadi wabah penyakit demam berdarah 33%
23 Genset mati lebih dari 7 detik 33%
24 Tabung O2 tidak siap pakai 33%
25 Fungsi suction pump tidak maksimal 33%
26 Aliran air kadang macet 33%
27 Saluran air limbah macet 33%
28 Sambaran Petir 30%
29 Stok kantong sampah kadang habis 30%
30 Gunting rawat luka tidak tajam 30%
31 Pencurian Aset RS (komputer, kursi roda) 28%
32
Petugas terluka akibat pecahan ampul injeksi saat pengoplosan obat
26%
33 Petugas tertusuk jarum 26%
34 Jam besuk tidak tepat waktu 26%
35 Pencurian / Kehilangan Barang pasien / Pengunjung 22%
36 Pintu masuk tidak satu pintu 22%
37 identitas pengunjung belum di gunakan 22%
38 Korsleting Instalasi Listrik 20%
39 Jatuh akibat Tempat tidur pengamannya rusak 19%
40 Resiko kejatuhan rel kelambu 19%
41 Angin Ribut 19%
42 Fungsi WSD kurang maksimal 19%
43 Kejatuhan Plavon 17%
44 Gangguan pernafasan akibat bau freon AC 17%
45 Petugas terluka akibat pecahan keramik di dinding 17%
46 Kerusakan pada gunting gips 15%
47 Warna air keruh 15%
48 Tawuran / Huru Hara 11%
49 Penculikan anak / bayi 0%

Kepala Ruangan PDA

Ns Netty Marlin
NIP.
 TIM KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA ( K3 )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PETALA BUMI
Jl.Dr Sutomo No 65 (0761) 23024, Fax (0761)561031
Pekanbaru
HVA - PRIORITAS MASALAH
INSTALASI : RUANG RAWAT INAP PDA
NO Potensial Risk/Masalah SCORE Rencana Tindak Lanjut
67%
Melakukan assesmen ulang untuk resiko jatuh, melakukan
pengecekan pemasangan gelang risiko jatuh, melakukan edukasi
Pasien anak jatuh akibat di tempatkan di tempat
1 kepada keluarga pasien tentang risiko pasien jatuh mengajukan
tidur dewasa
tempat tidur dengan pagar yang tertutup melakukan perbaikan
kondisi tempat tidur
Persediaan APD untuk cleaning service tidak sesuai 67% Melakukan koordinasi dengan koordinator cleaning service dalam
5
dengan kebutuhan penyediaan APD yaitu handscoen
6 Tidak ada ketersediaan alat thermometer 56% Melakukan pengajuan DAK/SAP tahun 2017
48% Melakukan koordinasi dengan petugas IPS dalam pemasangan
3 Letak tabung oksigen yang tidak ada pengaman
pengamanan letak tabung oksigen
44% Melakukan koordinasi dengan tim cleaning service dalam kebersihan
4 Banjir
aliran pembuangan air secara berkala
28% Melakukan operan pengecekan inventaris secara berkala.
2 Pencurian Aset RS (komputer, kursi roda)
Pengamanan satu pintu oleh security

Ka Ruangan PDA

Ns Netty Marlin