PETUNJUK :

Mengevaluasi potensi untuk acara dan respon antara kategori berikut menggunakan
skala tertentu bahaya.

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk probabilitas meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Dikenal risiko
2 Data historis
3 Statistik Produsen / penjual

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk respon meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Waktu untuk mengumpulkan respon on-scene
2 Lingkup kemampuan respon
3 Evaluasi Sejarah keberhasilan respon

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk dampak manusia termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
1 Potensi kematian staf atau cedera
2 Potensi kematian pasien atau cedera

Isu mempertimbangkan dampak properti ini mencakup, namun tidak terbatas pada:
1 Biaya untuk menggantikan
2 Biaya untuk mendirikan pengganti sementara
3 Biaya untuk memperbaiki
4 Waktu untuk perbaikan
Masalah yang harus dipertimbangkan untuk dampak bisnis termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
1 interupsi Bisnis
2 Karyawan dapat melaporkan kepada pekerjaan
3 Pelanggan dapat mencapai fasilitas
4 Perusahaan yang melanggar perjanjian kontrak
5 Pengenaan denda dan hukuman atau biaya hukum
6 Gangguan pasokan kritis
7 Gangguan distribusi produk
8 reputasi di mata masyarakat
9 dampak keuangan

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk kesiapan termasuk, tetapi tidak terbatas pada:
1 Status rencana saat ini
2 Status Pelatihan
3 Asuransi
4 Ketersediaan sistem back-up
5 sumber Komunitas
6 kemampuan bertahan dari para staf dalam bencana

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk sumber daya internal meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Jenis persediaan di tangan
2 Volume persediaan di tangan
Ketersediaan 3 Staf
4 Koordinasi dengan MOB dunia

Masalah yang harus dipertimbangkan untuk sumber daya eksternal meliputi, tetapi tidak terbatas pada:
1 Jenis perjanjian dengan lembaga masyarakat
2 Koordinasi dengan lembaga lokal dan negara
3 Koordinasi dengan fasilitas perawatan kesehatan proksimal
4 Koordinasi dengan fasilitas khusus perawatan

Lengkapi semua lembar kerja termasuk Alam, Teknologi, Manusia dan Hazmat. Ringkasan
Bagian otomatis akan memberikan ancaman relatif spesifik dan secara keseluruhan Anda.
 ALAT ASSESMENT KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA ALAMI

PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN) RESIKO

Dampak Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam Respon dari luar
NO KEJADIAN Manusia
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan Waktu, efektifitas Komunitas/ Relatif
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan ulang dan sumberdaya supplie bantuan
staff

Nilai 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High 0 - 100 %
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low 3 = Low
1 Hujan angin 3 2 2 2 2 2 2 67%
2 Badai yang parah 2 2 2 2 2 2 2 44%
3 angin puting beliung 3 2 3 2 2 2 2 72%
4 gempa bumi 2 3 3 3 3 2 2 59%
5 Kebakaran 3 3 3 3 3 2 2 89%
6 kekeringan 1 1 1 1 2 2 2 17%
7 Banjir, Eksternal 1 1 1 1 2 2 2 17%
8 tanah longsor 1 1 1 1 2 2 2 17%
9 gunung berapi 1 1 1 2 2 2 2 19%
10 wabah penyakit 3 3 2 3 2 1 2 72%
SCORE RATA-RATA 2.00 1.90 1.90 2.00 2.20 1.90 2.00 66%

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.44 0.67 0.66
 ALAT ASSESMENT KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA TEHNOLOGY
PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN)
Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam Respon dari luar
KEJADIAN
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan Waktu,efektifitas Komunitas/ supplie
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan ulang dan sumberdaya bantuan staff
NO

0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High
Nilai
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low 3 = Low
1 Kegagalan listrik 2 1 1 2 2 2 2
2 Kegagalan Generator 2 1 1 2 3 2 2
3 Kegagalan transportasi 1 3 1 2 2 2 2
4 Kekurangan bahan bakar 1 2 1 2 2 1 1
5 Kegagalan air 1 1 1 1 3 3 2
6 Kegagalan Fire Alarm 0 0 0 0 0 0 0
7 Kegagalan komunikasi 2 2 1 1 2 2 2
8 Kegagalan Gas Medis 1 3 1 2 2 2 2
9 Kegagalan Vacuum medis 1 3 1 2 2 2 2
10 Kegagalan Sterilisator 1 2 1 1 2 2 2
11 Kegagalan HVAC 2 1 1 1 2 2 2
12 Kegagalan Sistem Informasi 2 1 1 1 3 1 2
13 Api, internal 2 3 3 3 3 3 2
14 Banjir, internal 1 1 2 1 3 2 2
15 Exposure B3, internal 1 2 1 1 3 2 2
16 Kerusakan alat medik 2 2 1 2 2 2 2
17 Kerusakan bangunan 1 2 2 2 2 2 2
18 Kegagalan pompa artetis 2 1 2 1 2 2 2
19 Kegagalan lift 0 0 0 0 0 0 0
SCORE RATA-RATA 1.32 1.63 1.16 1.42 2.11 1.79 1.74

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.24 0.44 0.55
RESIKO

Relatif

0 - 100 %

37%

41%

22%

17%

20%

0%

37%

22%

22%

19%

33%

33%

63%

20%

20%

41%

22%

37%
0%
55%
 ALAT ASSESMENT KERENTANAN DAN BAHAYA TERKAIT PERISTIWA MANUSIA

PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN)

Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam Respon dari luar
NO KEJADIAN
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan ulang Waktu,efektifitas Komunitas/ supplie
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan dan sumberdaya bantuan staff

Nilai 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low 3 = Low
Mass Casualty Incident 2 2 1 1 2 2 2
1 (trauma)
Mass Casualty Incident 3 3 2 3 1 1 1
2 (medis / menular)
3 Terorisme, Biologi 1 2 2 3 3 2 2
4 Situasi VVIP 2 1 1 1 1 1 1
5 penculikan bayi 1 1 1 1 3 2 2
6 sandera Situasi 1 2 1 2 3 2 2
7 Gangguan sipil 1 1 1 1 2 2 2
8 Aksi buruh 1 1 2 1 2 2 2
9 Penerimaan forensik 1 0 0 0 2 2 2
10 Ancaman bom 1 2 2 2 3 2 2
RATA-RATA 1.40 1.50 1.30 1.50 2.20 1.80 1.80

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.26 0.47 0.56
RESIKO

Relatif

0 - 100 %

37%

61%

26%
22%
19%
22%
17%
19%
11%
24%
257%
 ALAT ASSESMENT KERENTANAN DAN BAHAYA BAHAN BERBAHAYA

PROBABILITY SEVERITY / KEPARAHAN = ( BESARNYA - PERINGANAN)

Dampak Manusia Dampak Properti Dampak Usaha Kesiapsiagaan Respon di dalam
NO KEJADIAN
kemungkinan ini Kemungkinan Kerugian fisik & Pemberhentian Perencanaan Waktu,efektifitas
akan terjadi kematian/ cidera kerusakan pelayanan ulang dan sumberdaya

Nilai 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A 0=N/A

1 = Low 1 = Low
2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High
1 Tumpahan Internal sekala kecil- 1 1
menengah
2 Tumpahan internal skala besar
1 1
3 Pajanan bahan berbahaya 1 1
4 Penumpukan limbah infeksius 2 1
5
1 1
Paparan Radiasi Radiologic Internal
6 Paparan gas 1 1
7 Radiologis Exposure , Eksternal 1 2
8 Tumpahan limbah cair 1 1
9 Paparan limbah cair 2 2
Rata-Rata 1.00 1.00
1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = Low 3 = Low
1 1 2 2
1 1 2 2
1 1 2 2
1 1 2 2
1 1 2 2
1 1 2 2
1 1 2 3
1 1 2 2
1 1 2 3
0.89 0.89 1.78 1.89

RISK = PROBABILITY * SEVERITY

0.21 0.41 0.52
 RESIKO
Respon dari luar

Komunitas/ Relatif
supplie bantuan
staff

0=N/A
1 = High 0 - 100 %
2 = Moderate
3 = Low
2 17%

2 17%

2 17%
2 33%

2 17%

2 17%
2 20%
2 17%
2 41%
1.78 154%
 IKHTISAR ANALISIS ANCAMAN

Technological

Total for
Hazmat
Natural

Facility
Human
Probability 0.67 0.44 0.47 0.41 1.98

Severity 0.66 0.55 0.56 0.52 2.29

Hazard Specific
Relative Risk:
0.44 0.24 0.26 0.21 4.54
Dampak relatif pada Fasilitas

Probabilitas dan Keparahan Bahaya

1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
Natural Technological Human Hazmat
Dampak relatif pada Fasilitas

Probabilitas dan Keparahan Bahaya

1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
Probability Severity
 ASSESMENT KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA
TAHUN 2021

No. Jenis Kejadian Persentase Kategori Bahaya

1 Kebakaran 89% Alam
2 angin puting beliung 72% Alam
3 wabah penyakit 72% Alam
4 Hujan angin 67% Alam
5 Api, internal 63% Alat
6 Mass Casualty Incident (medis / menular) 61% Manusia
7 gempa bumi 59% Alam
8 Badai yang parah 44% Alam
9 Kegagalan Generator 41% Alat
10 Kerusakan alat medik 41% Alat
11 Paparan limbah cair 41% B3
12 Kegagalan komunikasi 37% Alat
13 Kegagalan listrik 37% Alat
14 Kegagalan pompa artetis 37% Alat
15 Mass Casualty Incident (trauma) 37% Manusia
16 Kegagalan HVAC 33% Alat
17 Kegagalan Sistem Informasi 33% Alat
18 Penumpukan limbah infeksius 33% B3
19 Terorisme, Biologi 26% Manusia
20 Ancaman bom 24% Manusia
21 Kegagalan Gas Medis 22% Alat
22 Kegagalan transportasi 22% Alat
23 Kegagalan Vacuum medis 22% Alat
24 Kerusakan bangunan 22% Alat
25 Situasi VVIP 22% Manusia
26 sandera Situasi 22% Manusia
27 Banjir, internal 20% Alat
28 Exposure B3, internal 20% Alat
29 Kegagalan air 20% Alat
30 Radiologis Exposure , Eksternal 20% B3
31 gunung berapi 19% Alam
32 Kegagalan Sterilisator 19% Alat
33 penculikan bayi 19% Manusia
34 Aksi buruh 19% Manusia
35 Banjir, Eksternal 17% Alam
36 kekeringan 17% Alam
37 tanah longsor 17% Alam
38 Kekurangan bahan bakar 17% Alat
39 Gangguan sipil 17% Manusia
40 Tumpahan Internal sekala kecil-menengah 17% B3
41 Tumpahan internal skala besar 17% B3
42 Pajanan bahan berbahaya 17% B3
43 Paparan Radiasi Radiologic Internal 17% B3
44 Paparan gas 17% B3
45 Tumpahan limbah cair 17% B3
46 Penerimaan forensik 11% Manusia
47 Kegagalan Fire Alarm 0% Alat
48 Kegagalan lift 0% Alat
 Rencana Tindak Lanjut Terhadap Assesment Kejadian Kerentanan da
UPTD Puskesmas Cepiring Tahun 2021

Persentase Kategori
No. Jenis Kejadian
Risiko Bahaya

1 Kebakaran 89% Alam

2 angin puting beliung 72% Alam

3 wabah penyakit 72% Alam
4 Hujan angin 67% Alam
5 Api, internal 63% Alat
Mass Casualty Incident (medis /
6 menular) 61% Manusia
7 gempa bumi 59% Alam
8 Badai yang parah 44% Alam
9 Kegagalan Generator 41% Alat
10 Kerusakan alat medik 41% Alat
Rencana Tindak Lanjut Terhadap Assesment Kejadian Kerentanan dan Bahaya
UPTD Puskesmas Cepiring Tahun 2021

Rencana Tindak Lanjut

Membentuk Tim Code Red, penjadwalan pemeliharaan APAR, monitoring pemeliharaan APAR, Penambahan APAR,
Pelatihan Pemadaman Kebakaran, Simulasi bencana kebakaran, uji fungsi alat proteksi kebakaran rutin setiap tahun
(eksternal)
Membentuk tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi
Membentuk tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi, penyiapan ruangan dan alur
Membentuk tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi
Membentuk Tim Code Red, monitoring pemeliharaan APAR, penambahan APAR, pelatihan Pemadaman Kebakaran,
Simulasi bencana kebakaran, uji fungsi alat proteksi kebakaran rutin setiap tahun (eksternal)
Membentuk tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi, penyiapan ruangan dan alur

Membentuk tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi

Membentuk tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi
Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala, Uji coba/simulasi berkala, Servise berkala
Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala,pengujian berkala

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Limbangan

dr. Agus Pribadi

NIP. 196808182009041001
 RENCANA TINDAK LANJUT HASIL PENILAIAN KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA
…............................. Lokasi TAHUN …............

Peringkat Macam / jenis Resiko Relatif Kategori bahaya

1 Terjadinya Kebakaran 94% Tehnologi

2 Insiden Penculikan bayi 89% Manusia

3 Insiden Banjir 83% Alam

4 Terjadinya Rob 83% Alam

5 Insiden Kegagalan Genset 83% Tehnologi

6 Terjadinya Pencurian 78% Manusia

7 Wabah Virus/Vektor 72% Alam

8 Jatuhnya Lift & Macetnya 72% Tehnologi

Escalator
9 Ancaman Bom 63% Manusia

10 kegagalan Fire alarm 56% Tehnologi

11 Kegagalan Pompa dorong Air 56% Tehnologi

Bersih
Kegagalan Pompa dorong Air
Bersih
N KEJADIAN KERENTANAN DAN BAHAYA
kasi TAHUN …............

Rencana Tindak lanjut

Penyiapan Tim Code Red Penjadwalan pemeliharaan APAR dan
Hidrat Monitoring pemeliharaan APAR dan Hidrant Penambahan
APAR dan Hidrant Pelatihan Pemadaman Kebakaran Simulasi
bencana kebakaran Uji Fungsi alat proteksi kebakaran rutin
setiap tahun (exsternal)

Akses terbatas pada area bayi, Melakukan simulasi, Penjagaan

petugas keamanan
Pembuatan folder pompa, Tanggul keliling RS, Perbaikan saluran
air
Pembuatan tanggul keliling RS
Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan berkala, Uji
coba/simulasi berkala, Servise berkala
Pemasangan CCTV, Patroli petugas keamanan secara berkala,
Penyediaan loker pasien dan petugas, Penitipan barang

Penyiapan Tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi,

Penyiapan ruangan dan alur
kontrak servise pemeliharaan Lift, Monitoring pemeliharaan, Lift
Uji Fungsi Lift (External) setiap tahun
Penyiapan Tim tanggap darurat bencana, melakukan simulasi

Monitoring pemeliharaan berkala, Pemeriksaan

berkala,pengujian berkala
Monitoring pemeliharaan berkala, Uji coba/simulasi berkala,
Servise berkala

Mengetahui
Ketua Komite K3RS