1
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas
kesehatan
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV)
dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
2.1 Nama neonatus …………………….
2.2 Nama ibu …………………….
2.3 Umur ibu ……………… tahun
2.4 Pekerjaan ibu ………………………
3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas
kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/……..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
No
3.75 a.Hemoglobin Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ............ / ........... g/dl
c.Kapan ...............................................................
3.76 a.Hematokrit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.hasil terendah/tertinggi ………../………..%
c.Kapan …………………………………….…..
3.77 a.Leukosit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ……… /….……mm3
c.Kapan ………………………………………………………….………
4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.1 Tanggal persalinan terdahulu …/…../…… hh/bb/tt
(terakhir)
8.RESUME
Keadaan
neonatus ...............................................................................................................................
.................
.............................................................................................................................................
Keadaan
ibu .........................................................................................................................................
...
...........................................................................................................................................
Proses persalinan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
9.PENYEBAB KEMATIAN
Nama
Jabatan
Telepon Fax