No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP I PERANTARA
RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL
CATATAN:
1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan yang pernah
merawat kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin
sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup).
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim
akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan,
otopsi verbal dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6
hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal.

1.LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi Tim

1.
1
1.
2

Provinsi

1.
3
1,
4

Institusi

1.Pemerintah

Lokasi tempat
perawatan

1.
5

1. Polindes/Poskesdes
6. RS
Type D
2. BPS
7. RS
Type C
3. Rumah bersalin
8. RS
Type B
4. Puskesmas non PONED 9. RS
Type A
5. Puskesmas PONED
10. RS
Swasta
11.Lainnya ..
5.a
a.Masuk //..
1.5.a
hh/bb/tt
b
b.Keluar //hh/bb/tt

Kapan neonatus
berada
di fasilitas kesehatan
ini
Nomer rekam medik neonatus
BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisi
no register

1.
6

Kabupaten/Kotamady
a

.
.
.
.

2. Swasta

1.1
1.2
1.3

1.4

1.6

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

Hal 1 dari 16

RMP Perantara,24 Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

No
2.1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Nama neonatus*
.

2.2

Nama ibu

2.3
2.4
2.5

Umur ibu
Pekerjaan ibu
Pendidikan ibu

2.3
tahun
2.4
..
1. Tidak Sekolah 2.Tidak tamat
SD
2.5
3.Tamat SD
4. Tamat SMP
5.Tamat SMA
6.Tamat
Akademi /Universitas
9. Tidak
tahu

2.6
2.7

Nama bapak
Umur bapak

2.8
2.9

Pekerjaan bapak
Pendidikan bapak

2.1
0

Alamat

.
.

Diisi Tim
2.1
2.2

tahun

2.6
2.7

2.8

1. Tidak Sekolah 2. Tidak tamat

SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5.Tamat SMA
6.Tamat
Akademi /Universitas
9.
Tidak tahu
Desa/Kelurahan: ..........................
...
RT/RW:..........................................
....
Kecamatan:..................................
.......
Kabupaten/Kodya: .......................
..

2.9

2.10

* jika lahir hidup dan sudah diberi nama

3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut
tanggal dan jam) ini meliputi 1.Kejadian 2. Tindakan 3.Hasil
A.Saat masuk B.Selama difasilitas kesehatan ini C.Saat keluar
D.Proses rujukan

..

Hal 2 dari 16

RMP Perantara,24 Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

3. b KONDISI SAAT LAHIR

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan
Diisi Tim
3.1

a.Tanggal kelahiran
b.Jam kelahiran

..//.. hh/bb/tt
/ jam/menit

3.2

Tunggal/kembar Jika kembar,

3.3

berapa?
Jenis kelamin

3.4

3.5
3.6
3.7
3.8

3.1.a
b

1.Tunggal 2. Kembar

3.2

1.
Laki-laki 2.Perempuan
3. Tidak jelas

3.3

Tempat lahir.
3.4.a
a.Apakah neonatus lahir difasilitas
1.Ya
2.
kesehatan ini
Tidak
b.Jika tidak,
1.Rumah 2.Rumah dukun 3. BPS
b
lingkari
4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin
jawaban yang 6.Puskesmas non PONED 7.Puskesmas
sesuai
PONED 8.Rumah sakit 10.Dalam
perjalanan ke fasilitas kesehatan
11.Lainnya:
3.5
Berat lahir
.gram
Umur gestasi, saat neonatus ..minggu,
3.6.a
b
lahir
atau .bulan
Pertumbuhan
1.Sesuai masa kehamilan 2.Kecil masa
3.7
janin
kehamilan 3. Besar masa kehamilan
Kelainan bawaan.
1.Ya 2. Tidak
3.8
Jika ya, lingkari dan jelaskan
kelainan yang didapatkan ( bisa
lebih dari satu)
a
a. Kepala
a,... 3.8
b
b. Punggung
b....
c
c. Mulut dan atau bibir
c....
d
d. Mata
.
e
e. Telinga
d....
f
f. Saluran pencernaan
e....
g
g. Saluran kencing
f.. ..
h

e
fd

Hal 3 dari 16

RMP Perantara,24 Mei 2010

RAHASIA
g
hf

No Kasus

3.9

3.1
0

h. Jantung
g....
i. Kaki dan atau tangan
h.
j. Down syndrom
i.
k. Kelainan kromosom lain
j.
l. Kelainan metabolik
k....
m. Lainnya....................... l..
..
m
Nama kelainan tersebut
.
diatas:
Trauma lahir(Jejas pada bayi baru lahir
1.Ya 2. Tidak
akibat proses persalinan).Jika jawaban ya,
lingkari dan jelaskan jejas yang didapatkan
( bisa lebih dari satu)
a. Kepala
a.
b. Tangan/kaki tidak bisa

digerakkan
b.
c. Patah tulang
c.
d. Kulit memar/luka

e. Lainnya
d
e
Lahir dalam keadaan
1.
Lahir
hidup
Jika lahir mati, isilah 3c; kemudian
2.Lahir mati 9.Tidak
4 dst jika lahir hidup isilah 3d;
tahu
kemudian 4 dst

i
j
k
l
m

a
b
c
d
e
3.10

3 c. NEONATUS LAHIR MATI

3.1
1
3.1
2

3.1
3
3.1
4

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi
Tim

a.Pada saat ibu masuk ke

fasilitas kesehatan ini, adakah 1. Ada 2. Tidak
gawat janin
Jika ada gawat
janin
1.Sebelum persalinan 2. Waktu
a. Kapan
persalinan
diketahui
b. Jika sebelum persalinan,
............ minggu
jelaskan waktu umur gestasi atau .......bulan
Janin hidup saat proses
1.Ya
2. Tidak
persalinan
a.Tanda
1.Ya
2. Tidak
maserasi/mengelupas
a.Sedikit
b. luas
Jika ya,
tubuh c. Lebih dari
b. Mengelupas seberapa
luas tubuh
banyak
1. Ya
2. Tidak
c.Berbau

3.11

3.12.a
b

3.13
3.14.a

b
c

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

No
3.1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

a.Penilaian nafas saat lahir

Hal 4 dari 16

1.Bernafas

2. Tidak

RMP Perantara,24 Mei 2010

Diisi Tim
3.15.a

RAHASIA

No Kasus

5
3.1
6
3.1
7
3.1
8
3.1
9

3.2
0

3.2
1

b.Jika bernafas,
lingkari jawaban yang
sesuai
Air ketuban tidak jernih atau
bercampur mekonium
Tonus otot tidak baik

bernafas
1.Normal
2.Megap-megap
3.Tidak tahu
1.Ya
2. Tidak

3.16

1.Ya

3.17

2. Tidak

Frekuensi jantung <

1.Ya
2. Tidak
3.18
100/menit
Berdasar hasil 3.
3.19
Resusitasi
1.Ya
2. Tidak
sederhana
.
(Langkah awal)

Jika jawaban ya,

jelaskan apa

yang dilakukan
.
3.20
Resusitasi
1.
Ya
2. Tidak
aktif
.
selanjutnya
.
Jika jawaban
..
ya,
...
jelaskan apa
yang
..
dilakukan
Pelayanan yang didapat:
3.21.a
a.Vit K1 i.m.
1. Ya
2. Tidak
.b
b.Salep mata
1. Ya
2. Tidak
c
c.Mandi > 6 jam
1. Ya
2. Tidak
d.Inisiasi menyusu Dini
1. Ya
2. Tidak
d
(IMD)
1. Ya
2. Tidak
e
e.Diselimuti dan diberi topi
1. Ya
2. Tidak
f
f.Perawatan tali pusar
1. Ya
2. Tidak
g
g.Immunisasi
...............................................
Jika mendapat imunisasi,
.............
sebutkan

3e. KONDISI NEONATUS SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN

INI
(Tidak diisi jika lahir mati, bayi dilahirkan di fasilitaskesehatan ini
dan belum pulang )

No

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

3.2
2

Tanggal bayi
masuk
Jam

3.2
3
3.2
4

Berat waktu masuk

. gram

Pengobatan sebelum
datang ke fasilitas
kesehatan ini

3.2

a.Neonatus

1. Tidak dilakukan pengobatan

2. Pengobatan sendiri
3. Pengobatan di fasilitas
kesehatan
2. Tidak

....../......../.......Hh/bb/tt
.......... :
....... Jam:
menit

1.Ya

Diisi Tim
3.22

3.23
3.24

3.25.a

Hal 5 dari 16

RMP Perantara,24 Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

3.2
6
3.2
7
3.2
8
3.2
9
3.3
0

3.3
1

3.3
2
3.3
3
3.3
4

3.3
5

dirujuk
Jika jawaban ya,
b.Lingkari yang
merujuk ke
fasilitas
kesehatan ini

1.Polindes/Poskesdes 2. BPS 3.Rumah

Bersalin
4. Dokter umum 5.Puskesmas non PONED
6.Puskesmas PONED 7.RS type D 8.RS
Type C
9.RS type B. 10.RS swasta 11.Dokter
spesialis
12. Lainnya:
c
c.Alasan bayi dirujuk ke fasilitas kesehatan ini
......................................
......
3.26

Kondisi saat masuk

1.Hidup
2.Mati
Jika hidup, lanjutkan ke pertanyaan2
3.27
dibawah ini
Gangguan minum
1.
Ya
2.Tidak
Riwayat kejang

1.Ya

2.Tidak

Kejang pada saat masuk

1.Ya

2.Tidak

Kulit bayi:
a.Merah muda
b.Kebiruan
c.Pucat
d.Bernanah
e.Kuning
Tangisan bayi

1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya
1.Ya

2. Tidak
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
2.Tidak
1.Normal
2.Tidak normal
3.Tidak menangis

Jika jawaban menangis tidak

normal:
1.Ya 2.Tidak
a.Lemah /merintih
1.Ya 2.Tidak
b.Melengking
Gerakan bayi 1. Normal aktif
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
Suhu tubuh
C
Gangguan nafas
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit
-Frekuensi nafas > 60/menit
- Megap-megap
- Tarikan kuat dinding dada
- Tidak terdengar udara masuk (dengan
stetoskop)

Frekuensi jantung/
menit
a. < 100/menit
b. >160/menit

Hal 6 dari 16

3.28
3.29

3.30.a
b
c
d
e
3.31

a
b
3.32

3.33
3.34

1.Ya 2.Tidak
1. Ya
2.Tidak
1. Ya
2.Tidak
1. Ya
2.Tidak
1. Ya
2.Tidak
1. Ya
2.Tidak

a
b
c
d
e

3.35

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa

RMP Perantara,24 Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

3.3
6
3.3
7

3.3
8
3.3
9

3.4
0

3.4
1
3.4
2

Perfusi jaringan <3

1. Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa
detik
(capillary refill)
Memerlukan 1. Ya
2. Tidak
resusitasi
...
Jika ya,
........................................................................
jelaskankan ..................
yang
........................................................................
dilakukan
.................
........................................................................
.................
........................................................................
.................
........................................................................
.................
........................................................................
.................
........................................................................
..................
Memerlukan oksigen
Jika ya, jelaskan

1. Ya, berapa
l/menit .................................
2. Tidak,
alasannya....................................
Pemeriksaan tali
1. Normal
2. Tidak normal
pusat
Jika tidak normal, jelaskan:
...........................................................
...........................................................
.................................
Pemeriksaan perut
1. Normal
2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...................................................
Status HIV
1.Positif 2.Negatif 9.Tidak
diperiksa
Ringkasan saat neonatus masuk ke fasilitas ini

3.36
3.37

3.38

3.39
3.40

Diagnosis atau resume

.
...
..
3f. KONDISI TERBURUK SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN INI

No
3.4
1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Keadaan umum
Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya
2. Tidak
b.Kebiruan
1.Ya,pada usia ..............
c.Pucat
1.Ya,pada usia ..............
d.Bernanah
1.Ya,pada usia .............

Hal 7 dari 16

RMP Perantara,24 Mei 2010

2.Tidak
2.Tidak
. 2.Tidak

Diisi Tim
3.41.a
b
c
d
e

RAHASIA

No Kasus

e.Kuning

3.4
2

3.4
3

3.4
4

3.4
5

3.4
6

1.Ya,pada usia ..............

2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit
2.Menetap pada > 14 hari
kuning:
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada
usia ...
Kondisi terburuk selama di fasilitas kesehatan ini (Lanjutan)
3.42
Tali pusar:
1. Normal
2. Tidak
Jika tidak normal:
normal
a
a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai
1. Ya, pada usia.......... 2.
kulit
Tidak
b
c.Berbau
1. Ya, pada usia.......... 2.
d.Nanah
Tidak
ec
e. Perdarahan
1. Ya, pada usia.......... 2.
d
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
1. Ya, pada usia.......... 2.
Tidak
Jika tidak normal
1.Bersih dan kering
Pengobatan perawatan tali
2.Alkohol
pusar yang telah diberikan
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
3.43.a
5.Lainnya....................
Perawatan tali pusar
1.
Ya 2. Tidak
sebelum sakit
b
Jika ya, lingkari yang
1.Bersih dan kering 2.Alkohol
sesuai:
3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik
5.Lainnya ............
3.44
Menangis
1.Normal
2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada
Jika menangis tidak
usia.......
.a
normal:
b
a.Lemah /merintih
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
b.Melengking
1.Ya,pada usia ..........
2.Tidak
3.45
Gerakan
1. Normal aktif
bayi
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada
Jika jawaban usia
no 2&
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada
3,kapan
usia.
3.46
Suhu tubuh a.TerC ,pada
rendah

usia ........................
b.Ter-

C, pada
usia........................

3.4

tinggi
Kejang

1.Ya, pada usia.. .2. Tidak

7
3.4

Perdarahan

1. Ya,pada usia.2. Tidak 9.Tidak

8
3.4
9

3.47
3.48

intrakranial
Komplikasi pasca asfiksia
(lanjutan no 3.

Hal 8 dari 16

tahu
1.Ada
2. Tidak

RMP Perantara,24 Mei 2010

3.49

RAHASIA

No Kasus

3.5
0

3.5
1

3.5
2

3.5
3

Jika ada, sebutkan

.
3.50
Ubun-ubun
1. Rata
2. Cekung, pada usia
.
3.51
3. Cembung/membonjol, pada usia

Mata
1.Normal
2. Tidak normal
Jika tidak normal
a
a.Cekung /cowong
1. Ya, pada usia ..
b
b.Bengkak
2.Tidak
c
c.Belekan
1. Ya, pada usia ..
d.Kuning
2.Tidak
d
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
Mulut bayi
3.52.a
a.Mencucu
1. Ya, pada usia ..
b
b.Kebiruan
2.Tidak
c
c.Mengeluarkan air liur
1. Ya, pada usia ..
terus
2.Tidak
d.Bercak putih
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
d
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak
Telinga
3.53.a
a.Mengeluarkan cairan
1. Ya, pada usia ..
b
b.Jika ya, apakah berbau 2.Tidak
1. Ya, pada usia ..
2.Tidak

3.5
4

3.5
5

Gangguan pernafasan
Gangguan nafas
1. Ada
2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a.Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya, pada usia ..
b. Frekuensi nafas >
2.Tidak
60/menit
1. Ya, pada usia
c.Megap-megap
2.Tidak
d.Tarikan kuat dinding dada
1. Ya, pada usia
e.Tidak terdengar udara
2.Tidak
masuk
1. Ya, pada usia
(dengan stetoskop)
2.Tidak
Resusitasi pada waktu
1.Ya
2.Tidak
dirawat
di fasilitas kesehatan ini
b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan
tanggal & jam
..

..
..
.
.

Hal 9 dari 16

RMP Perantara,24 Mei 2010

3.54
a
b
c
d

3.55

RAHASIA

No Kasus

3.5
6
3.5
7

3.5
8
3.5
9

3.6
0
3.6
1
3.6
2
3.6
3
3.6
4

Saat terburuk selama di fasilitas kesehatan ini ( lanjutan)

Memerlukan oksigen
1. Ya
3.56
Jika ya, apa diberikan
2. Tidak
oksigen
1. Ya,pada usia.
2. Tidak, alasannya .
3.57.a
Memerlukan alat bantu
untuk pernafasan:
-CPAP
1. Ya
b
Jika ya, apakah
2.Tidak
diberikan
1. Ya, pada
usia..................................
c
- Ventilator mekanik
2. Tidak,
Jika ya, apakah
alasannya...........................
diberikan
1. Ya
2.
Tidak
1. Ya, pada
usia..................................
2. Tidak,
alasannya...........................
Gangguan kardiovaskuler
Frekuensi
3.58
jantung/menit
1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa
a. < 100/menit
1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa
b. > 160/menit
Perfusi jaringan > 3
1Ya 2. Tidak 3.Tidak diperiksa
3.59
detik
........................................................
(capillary refill)
...........
Jika ya,jelaskan apa
........................................................
yang dilakukan
............
........................................................
...............
Perut dan saluran pencernaan
Gangguan minum
1. Ya, pada usia.
2.
3.60
Tidak
3.61
Menyusu/minum
1.Kuat 2.Lemah 3. Tidak
Jika lemah atau tidak bisa,
pada usia
ASI

bisa
.
1. Ya
2. Tidak

Adakah minuman/makanan
lain yang diberikan selain
ASI
Jika jawaban ada, sebutkan
Muntah
Jika ya
a.Muntah sejak lahir
b.
Warna muntahan
hijau
c. Muntah lendir
d. Muntah, jika diberi minum

Hal 10 dari 16

3.62
3.63

1.Ada,pada usia ..
2.Tidak
3.64

1.
Ya
2. Tidak
1.Ya, pada usia ..............
Tidak
1.Ya, pada usia ..............
Tidak
1.Ya, pada usia ..............
Tidak

RMP Perantara,24 Mei 2010

2.

2.

2.

c
d

RAHASIA

No Kasus

3.6
5

3.6
6

3.6
7

3.6
8

3.6
9

3.7
0

1. Ya, pada usia ..............

2.
Tidak
Perut
1.
Normal
2.Tidak
Jika tidak normal: a.Kembung
normal
b.Tegang
1.Ya,pada usia .........
c. Ada
2.Tidak
benjolan
1.Ya,pada usia .......
2.Tidak
1.Ya,pada usia ........
2.Tidak
Berak:
a.
Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya
2. Tidak
pertama
1.Ya, pada usia..
2.
b.
Frekuensi lebih sering dari Tidak
biasanya
c.
Warna tinja dempul
1.Ya, pada usia..
2.
d.Lendir
Tidak
e.Ada darah
1.Ya, pada usia..
2.
Tidak
1.Ya, pada usia..
2.
Tidak
Ginjal dan saluran kencing
Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam
1.Ya
2. Tidak
pertama
1.Ya, pada usia.. 2.
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3
Tidak
hari
Infeksi
a. Infeksi umum/sepsis
1. Ya
2. Tidak
b. Infeksi intrakranial
1. Ya
2. Tidak
c. Pneumonia
1. Ya
2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans
1 Ya
2.Tidak
/EKN
Infeksi superfisial
a.Infeksi kulit
1. Ya
2. Tidak
b.Infeksi talipusar
1. Ya
2. Tidak
c.Infeksi mata
1. Ya
2. Tidak
d. Infeksi mulut
1. Ya
2. Tidak
Lainnya

Morbiditas lain:
a.Perdarahan
1. Ya
2. Tidak
b. Kolestasis
1. Ya
2. Tidak
c. Lainnya .....

3.65
a
b
c

3.66.ad

b
c
d
e

3.67.ad
b

3.68.a
b
c
d

3.69.a
b
c
d

3.70.a
.b

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No
3.7
1

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan

Diisi

3.71
Tim

Jelaskan pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan dan

hasilnya

Hal 11 dari 16

RMP Perantara,24 Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

............................................................................................
........................
3.7
2

Foto Rontgen
Jika jawaban ya,
jelaskan
a. Macam
b. Hasil

1. Diperiksa

2. Tidak diperiksa

3.72
b
a

..
..
..
..

3 h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya,

jelaskan macamnya dan kapan dilakukan
1.Ya, .
2.Tidak
1.Ya
Tidak

Diisi Tim
3.73

3.73

Akses vena

3.74

Tranfusi

3.75

Parenteral
nutrisi

1.Ya,
Tidak

2.

3.76

Pipa lambung
untuk minum

1.Ya,
Tidak

2.

3.77

Fototerapi

1.Ya
Tidak

2.

3.78

Tranfusi tukar

1.Ya
2.Tidak

3.79

Surfaktan

1.Ya
2.Tidak

3.79

3.80

Antibiotik
Jika jawaban
ya,
jelaskan
macam
,kapan
dan lamanya

1.Ya
2. Tidak
.

3.80

3.81

Bedah

1.Ya 2. Tidak

..

3.81

2.

3.74
3.75
3.76

3.77

3.78

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No
4.1

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

Gravida/Partus/Abortus

Hal 12 dari 16

G......P.......A.......

RMP Perantara,24 Mei 2010

Diisi Tim
4.1

RAHASIA

No Kasus

4.2

Asuhan antenatal
Jika Ya, Teruskan ke

1.Ya, berapa kali...........

2.Tidak

4.2

pertanyaan 4.6

4.1

4.3

Risiko yang ditemukan saat

asuhan antenatal:
a.Hb < 10 g%
b.Letak lintang pada usia
kehamilan
> 32 minggu
c.Letak sungsang pada
primigravida
d.Kehamilan ganda
e.Perkiraan janin besar/kecil
f.Edema muka/tangan
g.Tekanan darah S>140, D>90
h.Sakit kepala yang tidak hilang
i.Penyakit lain

1.Ya
tahu
1.Ya
tahu

2. Tidak

9. Tidak

2. Tidak

9. Tidak

4.3.a
b
c
d

1.Ya
2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya
2. Tidak 9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.Ya 2. Tidak
9. Tidak
tahu
1.Ya,
sebutkan ...........................

e
f
g
d
ch
e

4 b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.4

Keluar air ketuban sebelum

mulas

1.Ya, berapa jam........ 2.

Tidak

4.4

4.5

Partus macet

1.Ya

4.5

4.6

Perdarahan
Antepartum
/Intrapartum

4.7

2. Tidak

1.Tidak ada
2.Plasenta
previa
3.Plasenta letak rendah 4. Solusio
plasenta
9.Tidak jelas
Pre-eklamsi/Eklamsi
1.Tidak ada 2.PrePre-eklamsi. Nyeri kepala/
Eklamsia
pandangan mata
3.Eklamsia 4.HELPP
kabur/tekanan darah tinggi
syndrome
Eklamsi dengankejang
9.Tidak jelas

Hal 13 dari 16

RMP Perantara,24 Mei 2010

4.6

4.7

4.8

RAHASIA

No Kasus

4.8
4.9
4.1
0
4.1
1
4.1
2
4.1
3

4.1
4

4.1
5
4.1
6

Panas tinggi
Keluar cairan berbau
Kesadaran menurun
Polihidramnion

1.Ya 2.Tidak
1.Ya 2.Tidak
1.Ya 2.Tidak

1. Ada

Oligohidramnio 1. Ada
n
Gangguan mekanik

4.9
4.10
4.11

2. Tidak ada 3. Tidak jelas

2.Tidak ada

3 Tidak jelas

4.12

4.13.a

a.Penekanan tali
1. Tidak ada 2.Prolaps tali pusat
pusat
3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresenta 1.Tidak ada
2.Occiput posterior 3.
si
Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique
6. Presentasi
ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi
tangan)
d.Distokia
1. Ada
2.Tidak ada
bahu
Kondisi
1. Twin to twin transfusion
janin
2.Perdarahan fetomaternal
spesifik
3.Non-immune hydrops 4.Isoimmunisation

Kondisi
plasenta
spesifik

1.Infark plasenta
2.Deposisi fibrin
3.Vasa previa
4.Insersi
vilamentosa 5.Lainnya

Penyakit
maternal
a.Infeksi
b. Non infeksi

1.Ada,sebutkan.....................................
2.Tidak
1.Ada,sebutkan....................................
2.Tidak

4.14

4.15

416.a
b

4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No

Beri lingkaran dan isi pertanyaan

4.17

Lama
persalinan

1.Fase laten:.....jam/

Diisi Tim
4.17.1

.......menit
2.Fase aktif: ......jam/.......menit
3.Kala

/
/
/
/

2:............jam/........menit
4.Kala
4.18

4.19

3:............jam/........menit
1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong
4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio
sesaria
Jika seksio sesaria,teruskan ke
1.Ya
2. Tidak
Cara persalinan

Hal 14 dari 16

RMP Perantara,24 Mei 2010

418

419

RAHASIA

No Kasus

4.20
4.21
4.22

4.23

pertanyaan berikutnya
9.Tidak tahu
a.Direncanakan sebelum
persalinan
b.Dilakukan atas
1. Ibu 2. Neonatus
indikasi
3. Atas permintaan orang tua
c.Bersifat emerjensi
1.Ya
2. Tidak 9.Tidak tahu
Jika seksio sesar
emerjensi,
d.Kapan emerjensi
terjadi
Penolong persalinan
(Lingkari,
bisa lebih dari 1
pilihan)

1. Sebelum proses persalinan

2. Setelah proses persalinan

420
421
422

423

1.
Dukun 2. Keluarga
3.Bidan
4.Dokter
5.SpOG
6. Lainnya,..............

5.RESUME
a.Keadaan
neonatus : ..............................................................................................
..................................................
.................................................................................................................
...............................
.................................................................................................................
...............................
b.Keadaan
ibu : .........................................................................................................
.......................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
..............................................................
.................................................................................................................
...............................
c.Proses persalinan
.................................................................................................................
..............................
.................................................................................................................
..............................
6. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Hal 15 dari 16

RMP Perantara,24 Mei 2010

RAHASIA

No Kasus

Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon
Tanggal

Hal 16 dari 16

Fax
Tanda tangan:

RMP Perantara,24 Mei 2010

RAHASIA