PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJANMAS
Alamat : Jl. Raya Kelurahan Ujan Mas Atas Kecamatan Ujan Mas
Kepahiang, 6 Desember 2014

Nomor
Lampiran
Perihal

: 800/ / PKM- UM / 2014

: 1( satu ) berkas
: Permohonan Cuti tahunan
An.Yevita, S.kep
NIP. 19810901200502 2 003

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang
Di
Tempat
Dengan Hormat.
Menindaklanjuti surat Permohonan cuti Tahunan Yevita, S.Kep Perihal Permohonan cuti
Tahunan Terhitung Mulai Tanggal 20 Desember 2014 s/d 31 Desember 2014 selama menjalankan
cuti Tahunan ini yang bersangkutan berada di Tebing Tinggi Deli Sumatera Utara.
Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan menyetujui Permohonan tersebut.Untuk
menindaklanjuti permohonan ini kami serahkan kepada Bapak ( permohonan Terlampir)
Demikianlah permohonan Cuti Tahunan ini kami teruskan kepada Bapak, atas
Pertimbangan Bapak di Ucapkan Terima kasih.

Kepala Puskesmas Ujan Mas

dr. Darwanto
Nip : 19640110 199903 1 004

Perihal:

Permohonan Cuti

Tahunan

Yevita, S.Kep
NIP. 19810901200502 2 003

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Ujan Mas
Di
Tempat
Dengan Hormat.
Yang Bertanda Tangan dibawah ini:
Nama
Nip
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Organisasi

:
:
:
:

Yevita, S.Kep
19810901200502 2 003
Penata Muda TK I/IIIb.
Perawat Pertama PKM Ujan Mas
: Puskesmas Ujan mas.

Dengan ini mengajukan cuti Tahunan Kepada Bapak selama 9 ( Sembilan )

hari Terhitung Mulai tanggal 20 Desember 2014 s/d 31 Desember 2014. Selama
menjalankan cuti saya berada di Desa Ujan Mas Atas
Kecamatan Ujan mas
Kabupaten Kepahiang.
Demikian lah Permohonan cuti tahunan
sebenarnya,sebelumnya saya Ucapkan Terima kasih.

Ini

saya

Buat

dengan

Hormat saya

Yevita, S,Kep
NIP. 19810901200502 2
003
Izin yang pernah diambil dalam tahun
yang bersangkutan
1. Cuti tahunan
: Belum
2. Izin Karena alasan Penting : Belum
3. Izin Alasan Lain
: Belum

Catatan alasan
bersangkutan
ACC/ Setuju

Dr. Darwanto
Nip : 19640110 199903
1 004

Mengetahui
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang

Widaryoto,SKM,M Kes.
Nip: 19640517 198702 1002

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:
Nama
Nip
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Organisasi

:
:
:
:

Yevita, S.Kep
19810901220502 2 003
Penata Muda TK. I / III.b
Perawat pertama PKM Ujan Mas
: Puskesmas Ujan mas.

Disebut Pihak I ( pertama )

Nama
Nip
Pangkat / Gol
Jabatan
Unit Organisasi

: Desmiati, S.ST
: 19821228200904 2 002
: Penata Muda / III.a
: Bidan Pertama PKM Ujan Mas
: Puskesmas Ujan mas.

Disebut Pihak II ( Kedua )

Dengan ini pihak I ( satu ) memberikan pelimpahan tugas kepada pihak II ( Kedua )
untuk melaksanakan
sementara tugas sehari hari, Selama Pihak I ( Kesatu )
menjalankan cuti Tahunan Terhitung Mulai tanggal 20 Desember 2014 s/ d 31 Desember
2014.
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ujan Mas, 5 Desember

2014
Pihak II (kedua)
( Satu )
Yang Menerima Pelimpahan
Pelimpahan

Desmiati, S.ST
Nip : 19821228200904 2 002
19810901200502 2 003

Pihak I
Yang memberi

Yevita, S.Kep
NIP.