Perpanjangan SIKP Perawat

Nomor : Istimewa/2023 Alue Ie Mirah, 07 Juni 2023
Lampiran : 1(satu) Berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Kepala Dinas Kesehatan
Surat Izin Peraktek Kabupaten Aceh Timur
Analis Kesehatan Di-
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WIWIT FIRDANI, A. Md. AK

Tempat/Tgl. Lahir : Julok Rayeuk, 14 Maret 1994
Alamat : Dusun Emplasmen Perk. Julok Rayeuk Utara Kec. Indra Makmu
Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh.
Tahun Lulus /Pendidikan : 2015/ Ahli Madya Laboratorium Kesehatan
NO. STR : 02 14 5 2 2 21 - 3422385
NO. KTA : 12180160264
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Peraktek (SIP) yang beralamatkan di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah Kecamatan Indra
Makmu Kabupaten Aceh Timur.
Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:
1. Permohonan
2. STR
3. Ijazah
4. Surat izin atasan langsung
5. Kir Kesehatan
6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
7. Pas Foto warna 4x6 2 lembar
8. Rekomendasi PATELKI
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan
terimakasi.
Pemohon
( WIWIT FIRDANI, A. Md. AK )

Nomor : Istimewa/2023 Alue Ie Mirah, 07 Juni 2023
Perihal : Permohonan Kepala Dinas DPMPPT
Surat Izin Peraktek Kabupaten Aceh Timur
Analis Kesehatan Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : WIWIT FIRDANI, A. Md. AK

Tempat/Tgl. Lahir : Julok Rayeuk, 14 Maret 1994
Alamat : Dusun Emplasmen Perk. Julok Rayeuk Utara Kec. Indra Makmu
Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh.
Tahun Lulus /Pendidikan : 2015/ Ahli Madya Laboratorium Kesehatan
NO. STR : 02 14 5 2 2 21 - 3422385
NO. KTA : 12180160264
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Peraktek (SIP) yang beralamatkan di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah Kecamatan Indra
1. Permohonan
2. STR
3. Ijazah
5. Kir Kesehatan
8. Rekomendasi PATELKI
terimakasi.
Pemohon
( WIWIT FIRDANI, A. Md. AK )

Nomor : Istimewa/2020 Alue Ie Mirah, 25 Agustus 2020
Perihal : Permohonan Surat Izin Belajar Kepala Dinas KP2T
Kabupaten Aceh Timur
Di-
IDI.
Dengan Hormat,
Nama : SUKRI
NIP : 19671231 198403 1 031
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I / III/d
Pendidikan Terakhir : SPK
Jabatan : Perawat Penyelia Lanjutan
Unit Kerja : UPTD.Puskesmas Alue Ie Mirah Kec Indra Makmu
Kabupaten Aceh Timur.
Alamat : Dusun Mesjid Desa Alue Ie Mirah.
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak agar sudi kiranya memberi
Rekomendasi Izin Belajar Kepada Saya untuk mengikuti program percepatan pendidikan
kementerian kesehatan program Studi D III Keperawatan di Poltekkes Langsa.
Sebagai Bahan pertimbangan bagi bapak, bersama dengan ini turut saya lampirkan sebagai
berikut:
1.Foto Copy SK CPNS (80 %)

2.Foto Copy SK PNS ( 100%)
3.Foto Copy SK Pangkat Terakhir.
4.Foto Copy Karpeg/KPE
5.Foto Copy Ijazah dan Traskrip Nilai
6.SKP 2 tahun terakhir.
7.Surat Pernyataan Calon Peserta.
8.Surat Pernyataan Tidak sedang memperoleh bantuan Biaya Pendidikan
9.Surat pernyataan tidak menuntut penyesuaian Ijazah, Pangkat dan Jabatan
Fungsional.
10. Surat pernyatan setuju ditempatkan kembali atau ditugaskan kembali.
.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebelum dan sesudahnya saya ucapkan
terima kasih
Hormat Saya
( SUKRI )
NIP. 129671231 198803 1 031
Nomor : Istimewa/2023 Alue Ie Mirah, 15 Maret 2023

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Kepala Dinas DPMPPT
( SIKP ) Kabupaten Aceh Timur
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : SURIANI,Amd.Kep
Tempat/Tgl. Lahir : Blang Nisam, 25 April 1985
Alamat : Dsn Simpang Mangga,Desa Alue Siwah Serdang,Kabupaten
Aceh Timur.
Tahun Lulus /Pendidikan : 2008/ Ahli Madya Keperawatan
NO. STR : 01 01 5 2 2 23-4651319
NO. NIRA : 11050331255
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin kerja
Perawat (SIKP) yang beralamatkan di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah Kecamatan
Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.
9. Permohonan
10. STR
11. Ijazah
13. Kir Kesehatan
16. Rekomendasi Perawat
terimakasi.
Pemohon
( SURIANI,Amd.Kep )
Nomor : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 15 Maret 2023
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepala Dinas DPMPPT
Perawat ( SIKP) Kabupaten Aceh Timur
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : MAULINDA,AMK
Tempat/Tgl. Lahir : Idi Cut, 22 April 1980
Alamat : Dsn Mesjid, Desa Alue Ie Mirah, Kec. Indra Makmu, Aceh
Timur
Tahun Lulus /Pendidikan : 2008/ Ahli Madya Keperawatan
NO. STR : 01 01 522 23 - 4575317
NO. NIRA : 11050331234
9. Permohonan
10. STR
11. Ijazah
13. Kir Kesehatan
terimakasi.
Pemohon
( MAULINDA,AMK )
Nomo r : Istimewa/2020 Alue Ie Mirah, 25 Agustus 2020
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepala Dinas Kesehatan
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : NURLAILI
Tempat/Tgl. Lahir : Aceh Timur, 20 Maret 1968
Alamat : Dsn Babah Buya Desa Blang Nisam Kec. Indra Makmu
Kab Aceh Timur
Tahun Lulus/ Pendidikan : 2019/ D-III Keperawatan .
NO. STR : 01 01 5 2 2 20-3309420
No. NIRA : 11050331254
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Perawat (SIKP) yang beralamatkan di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah Kecamatan Indra
1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

2. Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah.
3. Rekomendasi organisasi profesi
5. Pas photo 4X6 sebanyak 3 lembar
6. Foto Cpy STR yang masih berlaku.
.
terimakasi.
Pemohon
( NURLAILI )
Nomor : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018
Perawat ( SIKP ) Kabupaten Aceh Timur
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : SURYANI DEWI, Amd.Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Cot Girek, 26 Agustus 1986
Alamat : Dsn. Cendana Desa Geudubang Jawa Kec. Langsa Baro
Kota Langsa
Tahun Lulus /Pendidikan : 2007/ D III Keperawatan
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290386
NO. NIRA : 11050331232
Perawat (SIKP) yang beralamat di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah Kecamatan Indra
.

2. Foto Copy Surat Izin Perawat / STR Perawat yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter
7. Surat Keterangan Aktif Bekerja
terimakasi.
Pemoho
Nomor : Istimewa/2023 Alue Ie Mirah,
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Kepala Dinas DPMPPT
( SIKP) Kabupaten Aceh Timur
Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Tempat/Tgl. Lahir : Cot Girek, 26 Agustus 1986
Kota Langsa
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290386
NO. NIRA : 11050331232

2. Foto Copy Surat Izin Perawat / STR Perawat yang masih berlaku
.
terimakasi.
Nomor : Istimewa/2023 Alue Ie Mirah, 21 Februari 2023
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat Kepala Dinas Kesehatan
( SIKP ) Kabupaten Aceh Timur
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : Ns. MEUTIA AFRIANI, S.Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Cot Girek, 20 April 1988
Alamat : Dsn Kesatuan, Desa Sungai Pauh Pusaka,Langsa Barat
Tahun Lulus /Pendidikan : 2008/ Ners. S.Kep
NO. STR : 01 01 722 23 - 4585015
NO. NIRA : 11050331230
17. Permohonan
18. STR
19. Ijazah
21. Kir Kesehatan
terimakasi.
PemohoN
( Ns. MEUTIA AFRIANI, S.Kep )

Nomor : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 21 Februari 2023
Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Tempat/Tgl. Lahir : Cot Girek, 20 April 1988
Alamat : Dsn Kesatuan Desa Sungai Pauh Pusaka Kec. Langsa Barat
Tahun Lulus /Pendidikan : 2008/ Ners. Universitas Syiah Kuala
NO. STR : 01 01 722 23 - 4585015
NO. NIRA : 11050331230
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin Kerja
1. Permohonan
2. STR
3. Ijazah
5. Kir Kesehatan
terimakasi.
Pemohon
( Ns. MEUTIA AFRIANI, S.Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : SAFNANI YANTI, AMK

Tempat/Tgl. Lahir : Simpang Ulim, 14 Desember 1982
Alamat : Dsn Lam Teungoh Desa Jambo Balee Kec. Indra Makmu
Kab Aceh Timur
Tahun Lulus /Pendidikan : 2005 / D III Keperawatan
NO. STR : 01 01 522 18 - 2290399
No. NIRA : 11050331236

2. Foto Copy Surat Izin Perawat / STR Perawat yang masih berlaku.
terimakasi.
Pemohon
( SAFNANI YANTI, AMK )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : SAFNANI YANTI, AMK

Tempat/Tgl. Lahir : Simpang Ulim, 14 Desember 1982
Alamat : Dsn Lam Teungoh Desa Jambo Balee Kec. Indra Makmu
Kab Aceh Timur
Tahun Lulus /Pendidikan : 2005 / D III Keperawatan
NO. STR : 01 01 522 18-2290399
No. NIRA : 11050331236

terimakasi.
Pemohon
( SAFNANI YANTI, AMK )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : ISKANDAR, AMK

Tempat/Tgl. Lahir : Peurlak, 08 April 1973
Alamat : Dsn Mesjid Desa Alue Ie Mirah Kec. Indra Makmu
Kab Aceh Timur
Tahun Lulus / Pendidikan : 2004 / D III Keperawatan
NO. STR : 01 01 512 18 – 2290392
NO. NIRA : 11050331050

terimakasi.
Pemohon
( ISKANDAR, AMK )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Tempat/Tgl. Lahir : Peurlak, 08 April 1973
Kab Aceh Timur
Tahun Lulus / Pendidikan : 2004 / D III Keperawatan
NO. STR : 01 01 512 18 – 2290392
NO. NIRA : 11050331050

terimakasi.
Pemohon
( ISKANDAR, AMK )
Nomo r : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018

Perawat (SIKP) Kabupaten Aceh Timur
Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : LINA, Amd. Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Julok Rayeuk, 16 September 1987
Alamat : Dsn Simpang Wahab Desa Seunebok Cina Kec. Indra
Makmu Kab. Aceh Timur
Tahun Lulus / Pendidikan : 2008/ D III Keperawatan
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290391
No. NIRA : 11050331244
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin kerja

terimakasi.
Pemohon
( LINA, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Tempat/Tgl. Lahir : Julok Rayeuk, 16 September 1987
Alamat : Dsn Simpang Wahab Desa Seunebok Cina Kec. Indra
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290391
No. NIRA : 11050331244
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat izin kerja

terimakasi.
Pemohon
( LINA, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : NURMA, AMK

Tempat/Tgl. Lahir : Alue Ie Mirah, 22 Juli 1986
Kab Aceh Timur
NO. STR : 01 01 522 18-2290384
No. NIRA : 11050331247

2. Foto Copy Surat Izin Perawat /STR Perawat yang masih berlaku
terimakasi.
Pemohon
( NURMA, AMK )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : NURMA, AMK

Tempat/Tgl. Lahir : Alue Ie Mirah, 22 Juli 1986
Kab Aceh Timur
NO. STR : 01 01 522 18-2290384
No. NIRA : 11050331247

terimakasi.
Pemohon
( NURMA, AMK )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : JUWITA, Amd. Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Matang Rayeuk, 11 Agustus 1985
Alamat : Dsn Timur Desa Uram Jalan Kec. Geuredong Pase
Kab. Aceh Timur
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290390
No. NIRA : 11050331252
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat

Izin Kerja Perawat (SIKP) yang beralamatkan di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah
Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

terimakasi.
Pemohon
( JUWITA, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Tempat/Tgl. Lahir : Matang Rayeuk, 11 Agustus 1985
Kab. Aceh Timur
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290390
No. NIRA : 11050331252

terimakasi.
Pemohon
( JUWITA, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : YUSNIAR
Tempat/Tgl. Lahir : Langsa, 27 Desember 1979
Alamat : Dsn MudaKari Desa Labuhan Kec. Julok
Kab. Aceh Timur
Tahun Lulus Pendidikan : 2000/ SPK
NO. STR : 01 01 222 18 – 1556316
No. NIRA : 11050331233
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi surat

izin kerja Perawat (SIKP) yang beralamatkan di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah
Desa Alue Ie Mirah Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

terimakasi.
Pemohon
( YUSNIAR )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : YUSNIAR
Tempat/Tgl. Lahir : Langsa, 27 Desember 1979
Alamat : Dsn MudaKari Desa Labuhan Kec. Julok
Kab. Aceh Timur
Tahun Lulus Pendidikan : 2000/ SPK
NO. STR : 01 01 222 18 – 1556316
No. NIRA : 11050331233
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja
Perawat (SIKP) yang beralamatkan di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah Desa Alue Ie
Mirah Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

terimakasi.
Pemohon
( YUSNIAR )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : SURIANI, Amd. Kep

Alamat : Dsn Simpang Mangga Desa Alue Siwah Serdang
Kec. Nurussalam Kab. Aceh Timur
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290394
No. NIRA : 11050331255

izin kerja Perawat (SIKP) yang beralamat di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah Desa
Alue Ie Mirah Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

2. Foto Copy Surat Izin Perawat/STR Perawat yang masih berlaku.
8. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ).
terimakasi.
Pemohon
( SURIANI, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,

NO. STR : 01 01 522 18 – 2290394
No. NIRA : 11050331255

izin kerja Perawat (SIKP) yang beralamat di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah Desa
Alue Ie Mirah Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

2. Foto Copy Surat Izin Perawat/STR Perawat yang masih berlaku.
terimakasi.
Pemohon
( SURIANI, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : MUHAMMAD HASAN, AMK

Tempat/Tgl. Lahir : Idi Rayeuk, 12 Maret 1986
Alamat : Dsn Bunieh Desa Jamboo Bale
Kec. Indra Makmu Kab. Aceh Timur
NO. STR : 01 01 512 18 – 2290396
No. NIRA : 11050331253
Perawat (SIKP) yang beralamat di UPTD Puskesmas Alue Ie Mirah Desa Alue Ie Mirah

2. Foto Copy Surat Izin Perawat/ STR Perawat yang masih berlaku
terimakasi.
Pemohon
( MUHAMMAD HASAN Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : MUHAMMAD HASAN, AMK

Tempat/Tgl. Lahir : Idi Rayeuk, 12 Maret 1986
Alamat : Dsn Bunieh Desa Jamboo Bale
NO. STR : 01 01 512 18 – 2290396
No. NIRA : 11050331253

2. Foto Copy Surat Izin Perawat/ STR Perawat yang masih berlaku
terimakasi.
Pemohon
( MUHAMMAD HASAN Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : NURLAILI
Alamat : Dsn Babah Buya Desa Blang Nisam
Tahun Lulus /Pendidikan : 2002/ SPK
NO. STR : 01 01 222 18 – 1556227
No. NIRA : 11050331254

2. Foto Copy Surat Izin Perawat/STR Perawat yang masih berlaku
terimakasi.
Pemohon
( NURLAILI )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : NURLAILI
Alamat : Dsn Babah Buya Desa Blang Nisam
Tahun Lulus /Pendidikan : 2002/ SPK
NO. STR : 01 01 222 18 – 1556227
No. NIRA : 11050331254

terimakasi.
Pemohon
( NURLAILI )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : FARDHIAH, Amd. Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Idi Cut, 27 April1988
Alamat : Dsn Peutua Mae Desa Bagok Panah Peut
Kec. Darul Aman Kab. Aceh Timur
Tahun Lulus Pendidikan : 2012/ D III Keperawatan
NO. STR : 01 01 521 12 – 05 44972
No. NIRA : 11050331

.
terimakasi.
Pemohon
( FARDHIAH, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Tempat/Tgl. Lahir : Idi Cut, 27 April1988
Alamat : Dsn Peutua Mae Desa Bagok Panah Peut
NO. STR : 01 01 521 12 – 05 44972
No. NIRA : 11050331

.
terimakasi.
Pemohon
( FARDHIAH, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : MUHAMMAD DEWI, AMK

Tempat/Tgl. Lahir : Matang Pudeng, 25 Juli 1985
Alamat : Desa Matang Pudeng
Kec. Pantee Bidari Kab. Aceh Timur
NO. STR : 01 01 51218 - 2290389
No. NIRA : 11050331256
Perawat (SIKP) pada UPTD. Puskesmas Alue Ie Mirah yang beralamat di Desa Alue Ie

2. Foto Copy STR yang masih berlaku
.
terimakasi.
Pemohon
( MUHAMMAD DEWI, AMK )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Tempat/Tgl. Lahir : Matang Pudeng, 25 Juli 1985
Alamat : Desa Matang Pudeng
Kec. Pantee Bidari Kab. Aceh Timur
NO. STR : 01 01 51218 - 2290389
No. NIRA : 11050331256
Perawat (SIKP) pada UPTD. Puskesmas Alue Ie Mirah yang beralamat di Desa Alue Ie

2. Foto Copy STR yang masih berlaku
.
terimakasi.
Pemohon
( MUHAMMAD DEWI, AMK )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : HERLINDAYANI, Amd. Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Kuta Binjei, 29 Juli 1987
Alamat : Dsn Mesjid Desa Alue Ie Mirah
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290398
No. NIRA :11050331235
1. Foto Copy STR yang masih berlaku.

.
terimakasi.
Pemohon
( HERLINDAYANI, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Tempat/Tgl. Lahir : Kuta Binjei, 29 Juli 1987
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290398
No. NIRA :11050331235

.
terimakasi.
Pemohon
( HERLINDAYANI, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : ASMAYANTI, AMK

Tempat/Tgl. Lahir : CV I Nesh I, 05 Juni 1989
Alamat : Dsn Alue Minyeuk Desa Bandar Baro
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290385
No. NIRA : 11050331251

terimakasi.
Pemohon
( ASMAYANTI, AMK )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Tempat/Tgl. Lahir : CV I Nesh I, 05 Juni 1989
NO. STR : 01 01 522 18 – 2290385
No. NIRA : 11050331251

terimakasi.
Pemohon
( ASMAYANTI, AMK )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,
Nama : ZULFIKAR, Amd. Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Nesh I Alue Ie Mirah, 10 September 1988
Alamat : Desa Jambo Lubok Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
NO. STR : 01 01 512 18 – 2290395
No. : 11050331237

terimakasi.
Pemohon
( ZULFIKAR, Amd. Kep )

Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Tempat/Tgl. Lahir : Nesh I Alue Ie Mirah, 10 September 1988
Kab. Aceh Timur
NO. STR : 01 01 512 18 – 2290395
No. : 11050331237

terimakasi.
Pemohon
( ZULFIKAR, Amd. Kep )
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ALUE IE MIRAH
KECAMATAN INDRA MAKMU
Jln. Alue Ie Mirah – Kuta Binje Km. 18, Kode Pos 24457
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1699 / PKM /2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD. Puskesmas Alue Ie Mirah Kecamatan
Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur, dengan ini menerangkan :
Tempat/Tanggal Lahir : Cot Girek, 20 April 1988
Jabatan : Penata
Alamat : Dsn Al Mujahid Desa Seunebuk Cina Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
Bahwasanya yang bernama diatas benar bekerja di Puskesmas Alue Ie Mirah, dan Saya
sebagai Kepala Puskesmas memberikan izin untuk pengurusan/ perpanjangan Surat Izin
Kerja Perawat (SIKP).
Demikian Surat Izin Atasan ini di buat untuk dapat di pergunakan seperlunya
Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018

Kepala UPTD.Puskesmas Alue Ie Mirah
ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1700 / PKM /2018
Tempat/Tanggal Lahir : Cot Girek, 26 Agustus 1986
Jabatan : Perawat
Kota Langsa

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1701 / PKM /2018
Tempat/Tanggal Lahir : Julok Rayeuk, 16 September 1987
Jabatan : Perawat
Alamat : Dsn Simpang Wahab Desa Seunebuk Cina Kec. Indra

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1702 / PKM /2018
Tempat/Tanggal Lahir : Peurlak, 08 April 1973
Jabatan : Penata TK. I
Alamat : Dsn. Mesjid Desa Alue Ie Mirah Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1703 / PKM /2018
Nama : MAULINDA, AMK
Tempat/Tanggal Lahir : Idi Cut, 22 April 1980
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1704/ PKM /2018
Nama : NURMA, AMK
Tempat/Tanggal Lahir : Alue Ie Mirah, 22 Juli 1986
Jabatan : Perawat
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1705 / PKM /2018
Tempat/Tanggal Lahir : Matang Rayeuk, 11 Agustus 1985
Jabatan : Perawat
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1706 / PKM /2018
Nama : YUSNIAR
Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 27 Desember 1979
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Alamat : Dsn Dsn MudaKari Desa Labuhan Kec. Julok
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1707 / PKM /2018
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Nisam, 25 April 1985
Jabatan : Perawat
sebagai Kepala Puskesmas memberikan izin untuk perpanjangan Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP).

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1725 / PKM /2018
Nama : MUHAMMAD HASAN, Amd. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Idi Rayeuk, 12 Maret 1986
Jabatan : Perawat
Alamat : Dsn Bunieh Desa Jamboo Balee Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1726 / PKM /2018
Nama : NURLAILI
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Timur, 20 Maret 1968
Jabatan : Penata TK. I
Alamat : Dsn Babah Buya Desa Blang Nisam Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1727 / PKM /2018
Tempat/Tanggal Lahir : Idi Cut, 27 April1988
Jabatan : Perawat
Alamat : Dsn Dsn Peutua Mae Desa Bagok Panah Peut

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1728 / PKM /2018
Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Binjei, 29 Juli 1987
Jabatan : Perawat

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1729 / PKM /2018
Tempat/Tanggal Lahir : CV I Nesh I, 05 Juni 1989
Jabatan : Perawat

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1730 / PKM /2018
Nama : RATNA WATI, AMK
Tempat/Tanggal Lahir : Julok, 05 Juli 1988
Jabatan : Perawat
Alamat : Desa Jambo Balee Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1731 / PKM /2018
Tempat/Tanggal Lahir : Nesh I Alue Ie Mirah, 10 September 1988
Jabatan : Perawat
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1732 / PKM /2018
Tempat/Tanggal Lahir : Matang Pudeng, 25 Juli 1985
Jabatan : Perawat
Alamat : Desa Matang Pudeng Kec. Pantee Bidari
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ 1741 / PKM /2018
Nama : SUKRI
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Timur 31 Desember 1967
Jabatan : Perawat
Kab. Aceh Timur

ISKANDAR, AMK
Nip.19730408 199403 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / 1715 / PKM / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter UPTD. Puskesmas Alue Ie Mirah dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah ( Perjanjian ) yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa:
SURYANI DEWI, Amd. Kep
Tempat/Tgl.lahir : Cot Girek, 26 Agustus 1986

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Cendana Desa Geudubang Jawa kec. Langsa Baro
Kota Langsa
Berat Badan : 58 Kg Golongan Darah : A
Tinggi Badan : 158 Cm Buta Warna : Tidak Buta Warna
Tekanan Darah : 110 / 80 MmHg
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT Untuk : Melengkapi
Persyaratan Administrasi Perpanjangan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1716 / PKM / 2018

Ns. MEUTIA AFRIANI, S.Kep
Tempat/Tgl.lahir : Cot Girek, 20 April 1988

Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Al Mujahid Desa Seunebok Cina kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
Berat Badan : 65 Kg Golongan Darah : -
seperlunya.
Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1717 / PKM / 2018

LINA, Amd. Kep
Tempat/Tgl.lahir : Julok Rayeuk, 16 September 1987

Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Simpang Wahab Desa Seunebok Cina kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1718 / PKM / 2018

ISKANDAR, AMK
Tempat/Tgl.lahir : Peurlak, 08 April 1973

Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Mesjid Desa Alue Ie Mirah kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
Berat Badan : 68 Kg Golongan Darah : B
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1719 / PKM / 2018

MAULINDA, AMK
Tempat/Tgl.lahir : Idi Cut, 22 April 1980

Pekerjaan : Perawat
Kab. Aceh Timur
Berat Badan : 60 Kg Golongan Darah : A
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1720 / PKM / 2018

NURMA, AMK
Tempat/Tgl.lahir : Alue Ie Mirah, 22 Juli 1986

Pekerjaan : Perawat
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1721 / PKM / 2018

JUWITA, Amd. Kep

Tempat/Tgl.lahir : Matang Rayeuk, 11 Agustus 1985
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Timur Desa Uram Jalan Kec. Geuredong Pase
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1722 / PKM / 2018

YUSNIAR
Tempat/Tgl.lahir : Langsa, 27 Desember 1979

Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. MudaKari Desa Labuhan Kec. Julok
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1723 / PKM / 2018

SURIANI, Amd. Kep
Tempat/Tgl.lahir : Blang Nisam, 25 April 1985

Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Simpang Mangga Desa Alue Siwah Serdang Kec. Nurussalam
Kab. Aceh Timur
Berat Badan : 50 Kg Golongan Darah : O
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1724 / PKM / 2018
MUHAMMAD HASAN, Amd. Kep
Tempat/Tgl.lahir : Idi Rayeuk, 12 Maret 1986

Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Bunieh Desa Jambo Balee Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1733 / PKM / 2018

NURLAILI
Tempat/Tgl.lahir : Aceh Timur, 20 Maret 1968

Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Babah Buya Desa Blang Nisam Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1734 / PKM / 2018

FARDHIAH, Amd. Kep
Tempat/Tgl.lahir : Idi Cut, 27 April 1988

Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Peutua Mae Desa Bagok Panah Peut Kec. Darul Aman
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1735 / PKM / 2018

HERLINDAYANI, Amd. Kep

Tempat/Tgl.lahir : Kuta Binjei, 29 Juli 1987
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Mesjid Desa Alue Mirah Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1736 / PKM / 2018

ASMAYANTI, AMK
Tempat/Tgl.lahir : CV I Nesh I, 05 Juni 1989

Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Alue Minyeuk Desa Bandar Baro Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
Berat Badan : 65Kg Golongan Darah : -
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1737 / PKM / 2018

RATNA WATI, AMK
Tempat/Tgl.lahir : Julok, 05 Juli 1988

Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Lam Teungoh Desa Jambo Balee Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1738 / PKM / 2018

ZULFIKAR, Amd. Kep
Tempat/Tgl.lahir : Nesh I Alue Ie Mirah, 10 September 1988

Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dsn. Ujong Blang Desa Jambo Lubok Kec. Indra Makmu
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1739 / PKM / 2018

MUHAMMAD DEWI, AMK
Tempat/Tgl.lahir : Matang Pudeng, 25 Juli 1985

Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Matang Pudeng Kec. Pantee Bidari
Kab. Aceh Timur
seperlunya.
Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / 1740 / PKM / 2018

SUKRI
Tempat/Tgl.lahir : Aceh Timur, 31 Desember 1967

Pekerjaan : Perawat
Kab. Aceh Timur
seperlunya.

Dokter Pemeriksa
( dr. Leliana )
NIP :19860423 201707 2 001

Perpanjangan SIKP Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perpanjangan SIKP Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : Istimewa/2023 Alue Ie Mirah, 07 Juni 2023

Lampiran : 1(satu) Berkas Kepada Yth,

Nama : WIWIT FIRDANI, A. Md. AK

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

( WIWIT FIRDANI, A. Md. AK )

Nama : WIWIT FIRDANI, A. Md. AK

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

( WIWIT FIRDANI, A. Md. AK )

1.Foto Copy SK CPNS (80 %)

Nomor : Istimewa/2023 Alue Ie Mirah, 15 Maret 2023

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

Nama : SURYANI DEWI, Amd.Kep

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

Nama : SURYANI DEWI, Amd.Kep

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

Nama : Ns. MEUTIA AFRIANI, S.Kep

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

( Ns. MEUTIA AFRIANI, S.Kep )

Nama : Ns. MEUTIA AFRIANI, S.Kep

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

Nomor : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018

Nama : SAFNANI YANTI, AMK

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

( SAFNANI YANTI, AMK )

Nomor : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018

Nama : SAFNANI YANTI, AMK

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

( SAFNANI YANTI, AMK )

Nomor : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018

Nama : ISKANDAR, AMK

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

Nomor : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018

Nama : ISKANDAR, AMK

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

Nomo r : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018

Nama : LINA, Amd. Kep

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

( LINA, Amd. Kep )

Nomo r : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018

Nama : LINA, Amd. Kep

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

( LINA, Amd. Kep )

Nomo r : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018

Nama : NURMA, AMK

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

Nomo r : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018

Nama : NURMA, AMK

Sebagai Bahan pertimbangan turut saya lampirkan:

1. Foto Copy ijazah Perawat yang dilegalisir.

Nomo r : Istimewa/2018 Alue Ie Mirah, 09 Juli 2018