Nomor :

Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
Surat Izin Kerja Perawat Kabupaten Aceh Timur
Di –
Tempat

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ns. Tina Agustari, S.Kep
Tempat Tgl Lahir : Idi, 5 Agustus 1987
Alamat : desa Titi Baro, kec. Idi Rayeuk
Tahun Lulus Pendidikan : 2012
No. STR/SIP : 010172112-0622409
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk rekomendasi mendapatkan Surat Izin
Kerja Perawat Pada RSUD IDI Rayeuk

Sebagai bahan pertimbangan turut saya Lampirkan:

1. Foto Kopi Ijazah Perawat yang dilegalisir
2. Foto Kopi Surat Izin Perawat / STR Perawat yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
4. Rekomendasi organisasi profesi
5. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
6. Foto copi KTA organisasi profesi
7. Foto Kopi kartu tanda penduduk
8. Surat keterangan bekerja
Demikianlah surat permohonan ini, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(Ns. Tina Agustari, S.Kep)

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Eks Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepala KP2T
Kerja Perawat (SIKP) Kabupaten Aceh Timur
Di –
Tempat

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ns. Tina Agustari, S.Kep
Tempat Tgl Lahir : Idi, 5 Agustus 1987
Alamat : desa Titi Baro, kec. Idi Rayeuk
Tahun Lulus Pendidikan : 2012
No. STR/SIP : 010172112-0622409
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk rekomendasi mendapatkan Surat Izin
Kerja Perawat Pada RSUD IDI Rayeuk

Sebagai bahan pertimbangan turut saya Lampirkan:

1. Foto Kopi Ijazah Perawat yang dilegalisir
2. Foto Kopi Surat Izin Perawat / STR Perawat yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
4. Rekomendasi organisasi profesi
5. Pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
6. Foto copi KTA organisasi profesi
7. Foto Kopi kartu tanda penduduk
8. Surat keterangan bekerja
Demikianlah surat permohonan ini, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(Ns. Tina Agustari, S.Kep)