Anda di halaman 1dari 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat

Yang Terhormat
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Sarolangun
Di- Sarolangun

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,
Nama Lengkap : Ns.Arius Endah Prasuci,S.kep
No.KTP : 3313124102900005
Alamat : RT007/RW003 Lingkungan Pembangunan, Desa Pauh Kec.Pauh Kab.Sarolangun
Telepon : 082183571545
Npwp :-
No. STR : 140172115-1048963
Masa Berlaku STR : 01 Februari 2020

Dengan Ini Mengajukan Permohonan Untuk Mendapat Surat Izin Praktek (SIP), Pada :
Nama Rumah Sakit : RS. Langit Golden Medika
Alamat : Aur Kec. Sarolangun Kab. Sarolangun

Sebagai Bahan Pertimbangan Dengan Ini Saya Lampirkan :

a. Foto Copy STR


b. Foto Copy KTP
c. Foto Copy Ijazah
d. Surat Keterangan Sehat
e. Rekomendasi DINKES

Demikian Atas Perhatian Dan Perkenannya, Saya Ucapkan Terima Kasih.

Pemohon

Ns.Arius Endah Prasuci,S.kep

Anda mungkin juga menyukai