SURAT PERMOHONAN

Kepada
Nomor : Istimewa Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 Berkas Kabupaten Ende
Perihal : Permohonan Surat Izin Perawat (SIP) Cq. Kabid SDM
di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Santy Sri Mulyati
TTL : Ende, 26 Oktober 1988
Alamat : Woloare Rt/Rw 020/008, Desa Roworena Barat, Kec. Ende Utara, Kab. Ende
Pendidikan : D – III Keperawatan
Tahun : 2009
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende, untuk mengurus
Surat Izin Perawat (SIP).
Adapun sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6000 1 lembar
2. Foto Copy KTP 1 lembar
3. Foto Copy Ijasah yang di legalisir 1 lembar
4. Foto Copy Transkrip Nilai yang dilegalisir 1 lembar
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi 1 lembar
6. Pas Foto uk. 4x6 cm (latar merah) 2 lembar
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas 1 lembar
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat 1 lembar
9. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) 1 lembar
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Ende, 30 Oktober 2018

Hormat Saya,

Santy Sri Mulyati

 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN DETUSOKO
Jl. Ende – Maurole

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / TU. 01 / PD / XI / 2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan orang dengan identitas sebagai berikut :
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami kepada yang bersangkutan, dinyatakan berbadan SEHAT/Tidak Sehat.
Dengan rincian hasil pemerikasaannya, sebagai berikut :
Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Status Buta Warna :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Detusoko, 21 Nopember 2015

Yang memeriksa

dr. I. Gede Sukayasa

NIP. 19740414 200701 1 027
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN DETUSOKO
Jl. Ende – Maurole

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / TU. 01 / PD / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I. Gede Sukayasa
Nip : 19740414 200701 1 027
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Dinkes Kec. Detusoko

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Yasinta Gau
TTL : Ende, 10 Agustus 1985
Pendidikan Terakhir : D – III Keperawatan
Tahun Lulusan : 2007

Sebagai persyaratan untuk mengurus Surat Izin Kerja (SIK)

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Detusoko, 21 Nopember2015
Kepala UPT Dinkes Kec. Detusoko

dr. I. Gede Sukayasa

NIP. 19740414 200701 1 027