Undangan POKJA

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADILUWIH
Jalan Prof. Dr. Moestopo No. 86 Ngadiluwih, Telp. (0354) 479324
Nomor : 005/ /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 7 Maret 2017

Lampiran :- Kepada :
Perihal : Undangan Yth. Anggota Pokja I
Di Tempat
Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 8 Maret 2017
Waktu : 13.00 WIB
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Ngadiluwih
Acara : Rapat pertemuan Pokja I dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan
Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih
Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih,
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/ /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 30 Januari 2017

Perihal : Undangan Yth. Bapak / Ibu Tim Manajemen Mutu
Di Tempat
Hari : Selasa
Tanggal : 31 Januari 2017
Waktu : 07.30 WIB
Acara : Rapat membahas tentang pelayanan

dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

Di Tempat
Hari : Sabtu
Waktu : 07.30 WIB
Acara : Rapat final hasil MMD

dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

Di Tempat
Hari : Senin
Waktu : 07.30 WIB
Acara : Rapat persiapan penggalangan komitmen

dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

Di Tempat
Hari : Senin
Waktu : 07.30 WIB
Acara : Rapat persiapan penggalangan komitmen
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN

Perihal : Undangan Yth. Seluruh Staf UPTD Puskesmas Ngadiluwih
Di Tempat
Hari : Senin
Waktu : 12.30 WIB
Acara : Rapat penggalangan komitmen peningkatan mutu pelayanan

dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

Di Tempat
Hari : Selasa
Waktu : 07.30 WIB
Acara : Rapat tindak lanjut dalam rangka rencana pembenahan sarana
dan prasarana guna peningkatan mutu layanan

dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/ /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 01 Februari 2017

Perihal : Undangan Yth.
Di Tempat
Hari : Kamis
Tanggal : 02 Februari 2017
Waktu : 12.30 WIB s/d selesai
Acara : Rapat Koordinasi Pokja I

dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

Perihal : Undangan Yth. Seluruh Staf UPTD Puskesmas Ngadiluwih
Di Tempat
Hari : Kamis
Waktu : 12.30 WIB s/d selesai
Acara : Rapat Pendampingan Peningkatan Mutu pelayanan

dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003
DAFTAR HADIR
RAPAT PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
Tanggal :
No Nama Jabatan /bagian Tanda Tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 005 / /418.48.3.83.6/2016 Ngadiluwih, 9 Januari 2016

Lampiran : 1 lb
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak Camat Ngadiluwih
di
Tempat
Dalam rangka Forum Komunikasi Imunisasi kami mohon bantuan
Bapak untuk menghadirkan daftar perserta terlampir besuk pada :
Hari / tanggal : Jumat/ 2 Desember 2016
Waktu : 07.30 WIB
Tempat : UPTD Puskesmas Ngadiluwih
Acara : Forum Komunikasi Imunisasi
Catatan : Pakaian bebas rapi
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003
Daftar Peserta Rapat Forum Komunikasi Imunisasi
1. Bu camat dan 3 staf
2. Kepala Desa dan Ketua PKK Desa
3. Kader tiap desa 2 orang
4. Toma per desa 1 orang
5. Toga per desa 1 orang
6. Muslimat
7. Ketua Aisiyah
KECAMATAN NGADILUWIH
Jalan Raya Prof.Dr.Moestopo Nomor :035 Tlp.479311
e- mail : kecamatan ngadiluwih@kedirikab.go.id
NGADILUWIH
Nomor : 005/ /418.83/2016 Ngadiluwih, 29 November 2016

Perihal : Undangan Yth. Sdr. Kepala Desa ....................
di
Tempat.
Menindak lanjuti surat dari Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih tertanggal
29 November 2016, Nomor : 005/ 2693 /418.3.83.6/2016 maka kami mohona bantuannya
untuk menghadirkan ketua PKK Desa , 2 orang kader , Toma ( 1 orang) Toga (1 orang)
besok pada :
Waktu : 07.30 WIB
Camat Ngadiluwih,
LALU ADI KUSUMA, SH.,MM

Pembina Tk.I
NIP. 19621007 198303 1 014
DINAS KESEHATAN
Nomor : 005 / /418.48.3.83.6/2016 Ngadiluwih, 14 Desember 2016

Lampiran : 1 lb
Yth. Sdr. Kepala Desa ..........................
(Se- Wilayah kerja Puskesmas Ngadiluwih)
di
Tempat
Dalam rangka persiapan Akreditasi Puskesmas, maka kami mohon bantuan

Saudara untuk menugaskan kader pada acara yang akan kami selenggarakan pada :
Hari / tanggal : Sabtu / 17 Desember 2016
Waktu : 07.30 WIB
Acara : Pembekalan petugas Survey Mawas Diri
Adapun jumlah kader terlampir :
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003
Tembusan :
1.Yth. Bapak Camat Ngadiluwih.
2.Arsip.
Daftar Peserta ( Jumlah Kader Desa )
No Nama Desa Jumlah Kader
1 Desa Ngadiluwih 2 orang
2 Desa Badal 1 orang
3 Desa Banggle 2 orang
4 Desa Branggahan 3 orang
5 Desa Seketi 2 orang
6 Desa Tales 4 orang
7 Desa Purwokerto 4 orang

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005 / /418.48.3.83.6/2016 Ngadiluwih, 29 Nopember 2016

Lampiran : -
Yth.
di
Tempat
Dalam rangka Forum Komunikasi Imunisasi kami mohon kehadiran Saudara
besuk pada :
Waktu : 07.30 WIB

dr. Imron Efendi
NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005 / /418.48.3.83.6/2016 Ngadiluwih, 29 Nopember 2016

Lampiran : -
Yth. Ibu Ketua Aisyiyah
Kecamatan Ngadiluwih
di
Tempat
Dalam rangka Forum Komunikasi Imunisasi kami mohon kehadiran Saudara
besuk pada :
Waktu : 07.30 WIB
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN
Jalan Prof. Dr. Mostopo No. 86 Ngadiluwih, Telp. (0354) 479324
Nomor : 005/ /41848.3.83.6/2016 Ngadiluwih, 1 September 2016

Perihal : Permintaan Obat Yth. Ka. UPTD Gudang Farmasi dan Alkes
Dinkes Kab.Kediri
di
Kediri
Guna menunjang kelancaran pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Ngadiluwih,

bersama ini kami mengajukan permohonan obat sebagai berikut :
-Zink - 10 box
Demikian atas terkabulnya permintaan ini disampaikan terima kasih.
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 094/ /418.48.383.6/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Imron Efendi

NIP. : 19681019 200312 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih
menyatakan bahwa nama dibawah ini benar- benar bekerja di UPTD Puskesmas Ngadiluwih
Nama : Rerry Widya Yuaningtias
NIP : 19860604 201408 2 002
Tempat / tanggal lahir: Kediri, 04 Juni 1986
Tempat bekerja : UPTD Puskesmas Ngadiluwih Kabupaten Kediri
Alamat rumah : Dusun Butun Desa Pagu, Kecamatan Wates RT.47 RW.11
Surat keterangan ini dibuat dengan maksud menerangkan bahwa yang bersangkutan
sejak 2 September 2004 sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagai tenaga Perawat
gigi di UPTD Puskesmas Ngadiluwih secara terus menerus, serta memiliki disiplin yang baik dan
integritas yang tinggi
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan : NGADILUWIH
Pada tanggal : 5 September 2016
dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003
Dokumen Rekomendasi
Pengajuan SIK/SIPPG Kepada
Yth. Ketua DPC
PPGI Kabupaten Kediri
Di Tempat
SURAT REKOMENDASI
Nama lengkap : Rerry Widya Yuaningtias

Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 04 Juni 1986
Pendidikan / tahun lulus : DIII Kesehatan Gigi / 2010
UPTD Puskesmas Ngadiluwih
Kecamatan Ngadiluwih, Kabupaten Kediri
Alamat Instansi / Praktek : UPTD Puskesmas Ngadiluwih
No. Telp./ HP : (0354) 479324
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi untuk mengajukan
SIK/SIPPG.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy ijazah Perawat Gigi yang dilegalisir
2. Fotocopy STR Perawat Gigi yang masih berlaku
3. Fotocopy Kartu Tanda Anggota PPGI aktif ( atau resi pembuatan KTA)
4. Fotocopy sertifikat pelatihan pelayanan asuhan keperawatan gigi kegawatan daruratan
yang diakui oleh DPP PPGI ( Khusus untuk SIPPG)
5. Surat keterangan telah bekerja sebagai perawat gigi di sarana / pelayanan kesehatan
minimal 1 (satu) tahun dan dibuktkan dengan surat keterangan ( khusu untuk SIPPG)
6. Telah lunas iuran pada tahun berjalan
7. Pas foto terbaru berlatar belakang merah ukuran 4x6
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Kediri, 9 September 2016
Rerry Widya Yuaningtias
Formulir Permohonan SIP/SIK Perawat Gigi
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Gigi ( SIPPG)/

Surat Izin Kerja Perawat Gigi ( SIKPG)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
Di
KEDIRI
Dengan hormat,

Nama Lengkap : Rerry Widya Yuaningtias
Alamat : Dusun Butun Desa Pagu, Kec. Wates RT.47 RW.11
Tempat, tanggal lahir : Kediri, 4 Juni 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat Gigi ( SIPPG) /
Surat Izin Kerja Perawat Gigi ( SIKPG)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy ijazah yang dilegalisir ;
b. Fotocopy sertifikat kompetensi perawat gigi;
c. Fotocopy STRPG
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
e. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 ( tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / atau pejabat yang ditunjuk;
dan
h. Rekomendasi dari organisasi profesi.
Demikian atas perhatian bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.
Kediri, 9 September 2016
Rerry Widya Yuaningtias

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/ /41848.3.83.6/2016 Ngadiluwih, 14 Mei 2016

Perihal : Undangan Whorshop Yth. Sdr
Pembinaan UJG dan UJR di
Tempat.
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri, tertanggal
12 Mei 2016,Nomor : 005/7205/418.48/2016, Perihal Undangan Whorkshop Pembinaan
UJG dan UJR, maka kami mohon kehadiran Saudara besuk pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 17 Mei 2016
Tempat : Hotel Grand Surya
Jl. Dhoho Kediri 64114
Jam : 07.30 WIB.
Catatan : Membawa KTP dan hadir tepat waktu
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih

dr. IMRON EFENDI
NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN
Nomor : 070 / /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 13 Januari 2017

Lampiran : -
Perihal : Persetujuan Penelitian Kepada :
Yth. Pembantu Dekan I FIK Universitas Kadiri
di
Kediri
Menindaklanjuti surat Saudara tertanggal 06 Desember 2017,

Nomor : 354/FIK-UNIK/B/XII/2016, Perihal : Permohonan Persetujuan
Penelitian mahasiswa , maka kami memberikan persetujuan penelitian kepada
mahasiswa :
Nama : EKA ERIANI
NIM : 15616209
Institusi : UNIVERSITAS KADIRI
Alamat : JL. SELOMANGLENG No 1 KEDIRI
Judul : PERBEDAAN EFEKTIFITAS PEMBERIAN BUAH TOMAT
DAN AIR KELAPA MUDA TERHADAP PENURUNAN
TEKANAN DARAH PADA MENOPAUSE PENDERITA
HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
NGADILUWIH.
diberikan ijin untuk mengadakan penelitian.
Demikian untuk dapat dipergunakan semestinya.
dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN
Nomor : 005 / /418.48.3.83.6/2016 Ngadiluwih, 18 Juli 2016

Lampiran : -
Yth. Sdr. Kepala Desa .
di
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri, tertanggal Juli 2016,
Nomor 005/10201/418.48/2016, Perihal Undangan tentang kegiatan pelaksanaan pendampingan
taman posyandu di Kabupaten Kediri, maka mohon kerjasamanya untuk menghadirkan peserta
( daftar terlampir) besuk pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 20 Juli 2016
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupten Kediri
Pukul : 09.00 s/d selesai
Catatan : membawa Surat tugas rangkap 3 dari desa.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003
PERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800 / /418.48.3.83.6/2016 Ngadiluwih, 14 Juli 2016

Lampiran : -
Perihal : Pemberian dispensasi
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri, Nomor :

005/10093/418.48/2016,tanggal, 12 Juli 2016, perihal : Undangan tentang persiapan
Pelaksanaan Ujian seleksi CPNSD dari Bidan PTT dengan sistim CAT , maka kami
memberikan dispensasi kepada :
1. Nama : Yeni Rachmawati Amd Keb.
Nr.PTT : 13.4.048.7281
2. Nama : Nunik Adi Wahyuni Amd Keb.
Nr.PTT : 13.4.047.13490
3. Nama : Alfiyah Amd Keb.
Nr.PTT : 13.4.048. 7278
Untuk mengikuti pelaksanaan kegiatan tersebut.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya No. 86 Ngadiluwih, Telp. (0354) 479324
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /418.48.3.83.6/2015
Nama : dr. IMRON EFENDI

NIP ; 19681019 200312 1 003
Pangkat : Pembina ( IV-a)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih.
menerangkan bahwa :
Nama : Retno Wulan
Tanggal Lahir : 11 Mei 1975
Alamat : Dsn. Cakruk Rt 002 Rw 003 Desa Tales Kecamatan Ngadiluwih
Adalah penderita jiwa di wilayah UPTD Puskesmas Ngadiluwih Kabupaten Kediri
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ngadiluwih, 18 Februari 2015

Yang menerangkan,
Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih

Kepala Dinas Kesahtan Kabupaten Kediri
dr. IMRON EFENDI

dr. ADI LAKSONO, MMRS NIP. 19681019 200312 1 003
NIP. 19621112 198903 1 017

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /418.48.3.83.6/2015

NIP ; 19681019 200312 1 003
menerangkan bahwa :
Nama : Aminoto
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 26 Februari 1962
Alamat : Dsn. Budi Mulya Rt 004 Rw 002 Desa Branggahan Kecamatan Ngadiluwih

Yang menerangkan,

dr. IMRON EFENDI

NIP. 19621112 198903 1 017

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /418.48.3.83.6/2015

NIP ; 19681019 200312 1 003
menerangkan bahwa :
Nama : Asmara Putri

Tanggal Lahir : 10 Juni 1966
Alamat : Dsn. Budi Mulya Rt 004 Rw 002 Desa Branggahan Kecamatan Ngadiluwih

Yang menerangkan,

dr. IMRON EFENDI

NIP. 19621112 198903 1 017
2. Nama : Nunik Adi Wahyuni Amd Keb.
Nr.PTT : 13.4.047.13490
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /418.48.3.83.6/2015

NIP ; 19681019 200312 1 003
Pangkat : Pembina ( IV-a )
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ARTINTA SUN SERVANDA

NIM : 14613861
Fakultas / Jurusan : Ilmu Kesehatan / Bidan Pendidik ( D.IV)
Telah melaksanakan penelitian dengan judul Hubungan Pola Asuh Orang Tua dan Jarak Usia Dengan Kejadian
Sibung Rivalry Pada Balita di Desa Branggahan Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten Kediri Tahun 2015.
Ngadiluwih, 22 Agustus 2015
Yang menerangkan,
dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor : 800/ /418.48.3.83.6/2016

NIP ; 19681019 200312 1 003
Pangkat : Pembina ( IV- a )
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Linda Prananti, SST.

NIP : 19820701 200502 2 005
Pangkat : Penata Muda (III-a)
Jabatan : Bidan Koordinator
Untuk : Pengambilan dana jampersal bulan Agustus 2016
Tanggal : 10 Agustus 2016
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ngadiluwih, 10 Agustus 2016
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,
Linda Prananti, SST dr. Imron Efendi

NIP. 19820701 200502 2 005 NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN
Jalan Prof Moestopo No.86 Ngadiluwih, Telp. (0354) 479324
SURAT KUASA
Nomor : 800/ /418.48.3.83.6/2016

NIP ; 19681019 200312 1 003
Pangkat / Gol. : Pembina ( IV-a)
Nama : Binti Isrowiyah Amd

NIP : 19760718 201001 2 011
Pangkat : Pengatur Tk. I (II-d)
Jabatan : Analis
Untuk : Pengambilan dana TB Paru Tri Bulan IV
Tanggal : 10 Mei 2016
Ngadiluwih, 10 Mei 2016
Yang diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
Binti Isrowiyah Amd dr. Imron Efendi

NIP. 19760718 201001 2 011 NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
Jalan Prof Dr. Moestopo No.86 Ngadiluwih, Telp. (0354) 479324
SURAT KUASA
Nomor : 800/ /418.48.3.83.6/2016

NIP ; 19681019 200312 1 003
Pangkat / Gol. : Pembina ( IV-a)
Nama : Doni Hermawan Amd Kep.

NIP : 19790712 200312 1 008
Pangkat : Penata Muda Tk. I ( III-b.)
Jabatan : Bendahara Gaji
Untuk : Pengambilan paket lebaran dan pengambilan Simpanan Hari Raya Tahun 2016
Tanggal : 16 Juni 2016
Ngadiluwih, 17 Juni 2016
Yang diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
Doni Hermawan Amd Kep. dr. Imron Efendi

NIP. 19790712 200312 1008 NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
KRONOLOGI KEMATIAN IBU POST PARTUM HARI KE 11

DENGAN AIDS
Nama : dr. Imron Efendi

NIP : 19681019 200312 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih
Menerangkan bahwa :
Nama : Nurul
Umur : 26 Tahun
Suami :-
Alamat Asli : Sragen, Solo Jawa Tengah
Alamat terakhir : Dsn. Purborini, Ds. Purwokerto Kec. Ngadiluwih.
Gravida : G IIP1, Anak terkecil : 6 tahun
HPHT : 10-6-2010
HPL : 17-4-2011
Kontak I : 27-2-2011, periksa di BPS Siti Munifah. Sebelumnya Riwayat ANC 3x di RS Arga
Husada . Pemeriksaan tanggal 27-3-2011 di BPS Siti Munifah,
T : 100/60 Mhg S/N : 38 C/ 92 x / menit. TB : 160 cm, BB : 64,5 , lila : 24 Cm.
Palp : 31 cm Let Kep V Puka Cort + 136 x/menit . Pada Vagina luar ada ulcus sebesar
Ibu jari + nyeri untuk berjalan.Semenjak hamil sakit panas berulang-ulang sampai sekarang. BB turun 12 kg dari
sebelum hamil. KU Pucat + . Dirujuk langsung ke
RS Gambiran pasien menolak . Terapi Amox Pamol CTM, Fe.
Dugaan sementara GII P1 dengan HIV/ AIDS.
Tanggal 4-3-2011 pasien periksa ke Puskesmas Ngadiluwih , keluhan panas terus siang
dan malam.
Pemeriksaan Laborat :
Golongan darah : AB.
Haemoglobin : 10,2 gr/dl
Widal : Thypi O : -
Thypi H : 1/160
Parathypi A : 1/80
Parathypi B : 1/320
Dirujuk ke RS gambiran pasien menolak karena menunggu keluarga dari Solo.
Terapi : Amox , Paracetamol dan Ctm
Tanggal 11-3-2011 datang ke Puskesmas dirujuk ke RS Gambiran ( Poli PMTCT )

Tanggal 16-3-2011 pukul 09.00 melahirkan spontan Bel-Kep , jenis laki-laki BBL:2,5 kg.
Panjang 48 cm.
Tanggal 23-3-2011 jam 11.00 datang ke Puskesmas Ngadiluwih , keluhan sesak,pucat dirujuk ke RS Gambiran
untuk opname.
Tanggal 26-3-2011 pukul 03.00 meninggal di RS Gambiran. Kemudian jenazah dimakamkan di Solo
Adapun riwayat hidup sebelumnya adalah sebagai berikut :

Ny. Nurul penduduk asli Solo menikah dikaruniai anak 1, karena suami tidak bekerja,
Ny. Nurul lari dari keluarga dan bekerja di Madura menjadi PSK. Dalam sehari melayani kurang lebig 13-15 orang
selama 3 tahun di Madura. Karena sudah tidak nyaman di Madura akhirnya pindah lagi di Caf Tulung Agung
kurang lebih 3 bulan hanya sebagai penjaga caf tidak menjadi PSK. Kemudian pindah lagi di Caf Krian
Purwokerto Ngadiluwih hanya sebagai penjaga Caf dan hanya melayani 1 orang yaitu pacarnya dan akhirnya
Hamil ini . Begitu tahu Ny Nurul hamil si pacar langsung melarikan diri meninggalkan dan tidak bertanggung jawab.
Demikian keterangan ini untuk dapat dugunakan seperlunya.
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003
PERSYARATAN JAMPERSAL
1. FOTO COPY KTP SUAMI / ISTERI 3 LB.

2. FOTO COPY KK 3 LB
3. FOTO COPY SURAT NIKAH 3 LB
4. FOTO COPY BUKU KIA RANGKAP 1
5. KWITANSI + BUKTI PERAWATAN RANGKAP 3
PERSYARATAN MERUJUK
1. FOTO COPY KK KTP 3 LB
2. KWITANSI + BUKTI PERAWATAN 3 LB
PASIEN JAMPERSAL
TRANSPORTASI AMBULANCE
( BAYAR SENDIRI.)
KE Gambiran Rp. 75.000,-

KE PARE Rp. 150.000,-
BIAYA MAKAN DAN KAMAR Rp. 10.000 PER HARI
( BAYAR SENDIRI )

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /418.48.3.83.6/2011

NIP ; 19681019 200312 1 003
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RIRIN INDAH PUSPITASARI

NPM : Bd. Dh. 2008.85
Institusi : AKBID DHARMA HUSADA KEDIRI
Jl. Penanggungan No. 41 A Kediri.
Telah melaksanakan penelitian dengan judul SIKAP IBU
MENYUSUI TENTANG PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI
USIA 0-6 BULAN di wilayah kerja Puskesmas Ngadiluwih pada bulan Juli 2011
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ngadiluwih, 18 Juli 2011
dr. IMRON EFENDI

Penata Tk.I
NIP. 19681019 200312 1 003
PE MERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
Jl.Prof. Moestopo No. 86 Ngadiluwih
Nomor : 070/ /418.48.3.83.6/2015 Ngadiluwih, 6 Agustus 2015

Lampiran : - Kepada :
Perihal : Persetujuan Penelitian Yth. Sdr. Ketua Prodi Ners.STIKes Surya Mitra Husada Kediri
di
Tempat
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 11 Juli 2015, Nomor

151065/STIKes/1.01/2.2.4.2.1/VII/2015, Perihal : Permohonan Ijin Penelitian, maka kami
memberitahukan kepada mahasiswa :
NAMA : MUHAMMAD ALI MAKRUS
NIM :
1111B0044
INSTITUSI :
STIKES SURYA MITRA HUSADA
ALAMAT :
JL. MANILA NO.37 PLN SUMBERECE KOTA KEDIRI
Judul :
HUBUNGAN PELAYANAN KEPERAWATAN DENGAN
TINGKAT KEPUASAN KELUARGA PENDERITA
SKIZOFREMIA DI UPTD PUSKESMAS NGADILUWIH
KABUPATEN KEDIRI
Tempat: UPTD Puskesmas Ngadiluwih
diberikan ijin untuk mengadakan penelitian di UPTD Puskesmas Ngadiluwih.
Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

dr. IMRON EFENDI
NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

Perihal : Persetujuan Penelitian Yth. Sdr. Pembantu Dekan I FIK UNIVERSITAS KADIRI
di
Tempat
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 10 Agustus 2015, Nomor 4069/FIK-

UNIK/ VIII/2015, Perihal : Permohonan Penelitian, maka kami memberitahukan kepada mahasiswa :
Nama : ARTINTA SUN SERVANDA

NIM : 14613861
Fakultas/Jurusan: Ilmu Kesehatan / Bidan Pendidik ( D.IV)
Judul : Hubungan Pola Asuh Orang Tua Dan Jarak Usia Dengan Kejadian
Sibung Rivalry Pada Balita di Desa Branggahan Kecamatan
Ngadiluwih, Kabupaten Kediri Tahun 2015
diberikan ijin untuk mengadakan penelitian di wilayah kerja UPTD Puskesmas Ngadiluwih.

dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

di
Tempat
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 10 Agustus 2015, Nomor 4071/FIK-

UNIK/ VIII/2015, Perihal : Permohonan Penelitian, maka kami memberitahukan kepada mahasiswa :
Nama : AGUSTINA SETIANINGRUM

NIM : 11611738
Alamat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri
Judul : Pengaruh Senam Hamil terhadap Kualitas Tidur Pada Ibu Hamil
Trismester III di Desa Ngadiluwih Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten
Kediri

dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

Perihal : Persetujuan Ijin Penelitian Yth. Sdr. Pembantu Dekan I FIK UNIVERSITAS KADIRI
di
Tempat
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 17 Juni 2015, Nomor

LB.02.01/1/3533/VI/2015, Perihal : Persetujuan Penelitian, maka kami memberitahukan kepada ;
Nama : ENY SENDRA, M.Kes

NIP : 19640414 198802 2 001
Pekerjaan : Dosen Poltekes Kemenkes Malang
Judul : Pengaruh Konsumsi Kurma ( Phoeniz Dactylifera Terhadap
Kenaikan Kadar Hemoglobin Pada Ibu Hamil Trismester II di Wilayah
Puskesmas Kediri.

dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN

Perihal : Persetujuan Pengambilan Data Awal Yth. Sdr. Ketua Prodi Ners Surya Mitra Husada
di
Tempat
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 20 Januari 2015, Nomor

149055/STIKes/ 1.01/2.2.4.2.2/I/2015, Perihal : Permohonan pengambilan data awal, maka kami
memberitahukan kepada
mahasiswa :
Nama :
MUHAMMAD WARIS
NIM :
1111B0118
Institusi :
PROGRAM PENDIDIKAN NERS SURYA MITRA HUSADA
Alamat :
Jl. Manila No 37 PLN Sumberece Kota Kediri
Judul :
Hubungan Dukungan Intrumnetal Keluarga Dan Dukungan
Emosional Keluarga Dengan Keberfungsian Sosial Pada pasien
Skizofrenia Paska Perawatan di UPTD Puskesmas Ngadiluwih.
diberikan ijin untuk mengadakan pengambilan data awal di UPTD Puskesmas Ngadiluwih.
dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

di
Tempat
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 9 Januari 2015, Nomor 298/FIK-UNIK/

I/2015, Perihal : Permohonan Penelitian, maka kami memberitahukan kepada
mahasiswa :
Nama : AYU OKTAVIANI FISCARINA

NIM : 13613465
Institusi : FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI
Judul : Efektifitas Penyuluhan Terhadap Kunjungan Balita di Posyandu
Desa Banggle Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Ngadiluwih.
dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

Perihal : Persetujuan Survey Yth. Sdr. Pembantu Dekan I FIK UNIVERSITAS KADIRI
di
Tempat
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 26 Januari 2015, Nomor 437/FIK-

UNIK/I/2015, Perihal : Permohonan Survey, maka kami memberitahukan kepada
mahasiswa :
Nama : DWI RETNOWATI

NIM : 11611744
Institusi : FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI
Judul : Perbedaan Kejadian Infeksi Saluran Pernafasan Akut Berdasarkan
Riwayat ASI Eksklusif dan Jenis Kelamin pada bayi tahun 2015.
diberikan ijin untuk mengadakan survey di UPTD Puskesmas Ngadiluwih.
dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN
Nomor : 070/ /418.48.3.83.6/2015 Ngadiluwih, 9 Maret 2015

di
Tempat
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 23 Februari 2015, Nomor 1105/FIK-

UNIK/II/2015, Perihal : Permohonan Survey, maka kami memberitahukan kepada
mahasiswa :
Nama : AGUSTINA SETIANINGRUM

NIM : 11611738
Institusi : FAKULTAS ILMU KESEHATAN/ BIDAN PENDIDIK (D-IV)
UNIVERSITAS KEDIRI
Judul : Pengaruh Senam Hamil Terhadap Kualitas Tidur Ibu Hamil
Trismester III.
dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN

di
Tempat

II/2015, Perihal : Permohonan Penelitian, maka kami memberitahukan kepada
mahasiswa :
Nama : LELLY RELAWATI PURBANDIYAH

NIM : 13613487
Institusi : ILMU KESEHATAN /BIDAN PENDIDK (D.IV)UNIVERSITAS
KADIRI
Judul : Hubungan Konseling Menggunakan ABPK dengan Kejadian Drop
Out pada peserta KB Suntik 3 bulanan di Desa Seketi Ngadiluwih
Kediri Tahun 2015

dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

di
Tempat

mahasiswa :
Nama : IDA REKMAWATI

NIM : 13613478
Institusi : LMU KESEHATAN /BIDAN PENDIDK (D.IV)UNIVERSITAS
KADIRI
Judul : Hubungan Pemakaian Kondomdengan Kejadian Infeksi Menular
Seksual pada Wanita Pekerja Seks di Klinik IMS Puskesmas
Ngadiluwih Kabupaten Kediri Th.2015

dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

di
Tempat
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 7 Februari 2015, Nomor 795/FIK-

UNIK/ II/2015, Perihal : Permohonan Survey, maka kami memberitahukan kepada mahasiswa :
Nama : GALUH LESTIARA P

NIM : 11611753
KADIRI
Judul : Hubungan Antara Jenis Kelamin Dan Perbedaan Usia Terhadap
Kejadian Sembling Rivalry pada Anak Usia Toddler

dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

di
Tempat

mahasiswa :
Nama : ANINGSIH CANDRA DEWI

NIM : 13613406
KADIRI
Judul : Hubungan Antara Perilaku Hidup Bersih Sehat Dengan
Kejadian Demam Thypoid pada anak usia prasekolah
Di UPTD Puskesmas Ngadiluwih Kabupaten Kediri Th.2014

dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 070/ /418.48.3.83.6/2014 Ngadiluwih, 14 Nopember 2014

Perihal : Persetujuan Penelitian Yth. Sdr. Pembantu Dekan 1 UNIVERSITAS KADIRI
di
Kediri
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 30 Oktober 2014, Nomor 3928/FIK-

UNIK/X/2014,Perihal : Persetujuan Penelitian mahasiswa, maka kami memberitahukan kepada
mahasiswa :
Nama : Endah Wulansari

NIM : 11620556
Institusi : Universitas Kadiri
Judul Penelitian : Hubungan Antara Usia dan Tingkat Stress
Dengan Kejadian Diabetes Melitus pada pasien usia
60-80 tahun di Wilayah kerja Puskesmas Ngadiluwih
Kabupaten Kediri Tahun 2015.
dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN

di
Kediri

mahasiswa :
Nama : Habib Mashuda

NIM : 11620561
Judul Penelitian : Pengaruh Senam Kaki Terhadap Perfusi Kaki
Pada Pasien Diabetes Melitus
dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN

di
Kediri

mahasiswa :
Nama : Via Monalisa

NIM : 11620575
Judul Penelitian : Hubungan Antara Riwayat Keluarga dan Aktivitas
Fisik dengan Kejadian Diabetes Melitus di Puskesmas
Ngadiluwih Kabupaten Kediri Tahun 2014

dr. IMRON EFENDI
NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

di
Kediri

mahasiswa :
Nama : Giarto
NIM : 11620560
Judul Penelitian : Pengaruh Latihan Peregangan Otot Pernafasan
Terhadap intensitas Nyeri Sendi Pada Lansia Gout

dr. IMRON EFENDI
NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

Perihal : Persetujuan Penelitian Yth. Sdr. Ketua Prodi DIII Keperawatan Stikes Karya Husada
di
Kediri
Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 24 Oktober 2014, Nomor :187.G/

D-III.Kep/KH/X/2014,Perihal : Persetujuan Survey mahasiswa, maka kami memberitahukan
kepada mahasiswa :
Nama : ALFATI KHATUS SHOLIKHAH

NIM : 201203004
Institusi : Stikes Karya Husada
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Nomor 07
Judul Penelitian : Analisis Interversi Penkes Tentang Diet Hipertensi
Terhadap Ketidakmampuan keluarga mengenal Diet
Pada Pasien Hipertensi di Desa Ngadiluwih Kabupaten
Kediri

dr. IMRON EFENDI
NIP. 19681019 200312 1 003

DINAS KESEHATAN

di
Kediri

mahasiswa :
Nama : Eva Dwi R.,S. Kep. ,Ns.,M. Kep.,Sp.Kep.MB

NIM : 0701098202
Judul Penelitian : Perbedaan Efektifitas Latihan Peregangan Otot
Pernafasan dan Rendam Hangat Terhadap Intensitas
Nyeri Sendi Pada Lansia Gout.

dr. IMRON EFENDI

NIP. 19681019 200312 1 003
DINAS KESEHATAN

Lampiran : 1 bdl Kepada :
Perihal : Permintaan pelacakan kematian bayi. Yth. Sdr. Direktur AURA SYIFA
di
KEDIRI
Sehubungan dengan adanya kematian bayi a.n By. Naning ,Tanggal Lahir : 4 Nopember 2014
Alamat : Desa Ngadiluwih RT.03 RW.05, Nama Ayah : Iskafit, Nama Ibu : Naning,maka kami
mohon diberikan data kronologis kematian bayi tersebut .
Adapun format pelacakan kematian bayi kami lampirkan sebanyak 1 bendel.
Demikian atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih
dr. Imron Efendi

NIP. 19681019 200312 1 003

Undangan POKJA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Undangan POKJA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

Nomor : 005/ /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 7 Maret 2017

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :

Tanggal : 8 Maret 2017

Waktu : 13.00 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Ngadiluwih

Acara : Rapat pertemuan Pokja I dalam rangka peningkatan

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih,

dr. Imron Efendi

Nomor : 005/ /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 30 Januari 2017

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :

Tanggal : 31 Januari 2017

Waktu : 07.30 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Ngadiluwih

Acara : Rapat membahas tentang pelayanan

Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih,

dr. Imron Efendi

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

Nomor : 005/ /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 6 Januari 2017

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :

Tanggal : 7 Januari 2017

Waktu : 07.30 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Ngadiluwih

Acara : Rapat final hasil MMD

Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih,

dr. Imron Efendi

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

Nomor : 005/ /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 8 Januari 2017

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :

Tanggal : 9 Januari 2017

Waktu : 07.30 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Ngadiluwih

Acara : Rapat persiapan penggalangan komitmen

Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih,

dr. Imron Efendi

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

Nomor : 005/ /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 8 Januari 2017

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :

Tanggal : 9 Januari 2017

Waktu : 07.30 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Ngadiluwih

Acara : Rapat persiapan penggalangan komitmen

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih,

dr. Imron Efendi

Nomor : 005/ /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 9 Januari 2017

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :

Tanggal : 10 Januari 2017

Waktu : 12.30 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Ngadiluwih

Acara : Rapat penggalangan komitmen peningkatan mutu pelayanan

Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih

dr. Imron Efendi

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

Nomor : 005/ /418.25.3.63.1/2017 Ngadiluwih, 10 Januari 2017

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya besuk pada :

Tanggal : 11 Januari 2017

Waktu : 07.30 WIB

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Ngadiluwih

Acara : Rapat tindak lanjut dalam rangka rencana pembenahan sarana

dan prasarana guna peningkatan mutu layanan

Kepala UPTD Puskesmas Ngadiluwih,