PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan III/05 Kec. Kedungwaru
Telp. (0355) 328981 gmail: puskesmaskedungwaruu@gmail.com
TULUNGAGUNG (66225)

Tulungagung, 26 Jui 2017

No : 005/ /103.22/2017 Kepada ,

Lampiran : 1 Lembar Yth.Staf Puskesmas Kedungwaaru
Perihal : Monev Manajemen Resiko di-
Tempat

Menindaklanjuti hasi penilaian manajemen resiko pada unit UKP dan UKM pada tri

mester pertama yaitu bulan Januari s/d Maret 2017, maka kami Tim Manajemen Resiko

mengundang beberapa PJ unit Peayanan dan PJ Program untuk menghadiri monev

manajmen resiko yang akan di selenggarakan pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 27 Juli 2017

Waktu : 08.00 Sampai selesai

Acara : Monev manajemen Resiko pada Unit UKP dan Program UKM

Tempat : Ruang pertemuan Puskesmas Kedungwaru

Adapun Nama PJ Pelayan dan PJ program terlampir .

Demikian atas kehadirannya kami sampakan terima kasih.

Tulungagung, 26 Juli 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU

KAB. TULUNGAGUNG

TRI ANDJARI.S.Sos
NIP. 19591211 198303 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan III/05 Kec. Kedungwaru
Telp. (0355) 328981 gmail: puskesmaskedungwaruu@gmail.com
TULUNGAGUNG (66225)

Tulungagung, 17 Nopember 2017

No : 005/ /103.22/2017 Kepada ,

Lampiran :- Yth.Bpk/Ibu ____________________
Perihal : Undangan Lintas Sektor di-
Tempat

Mengharap dengan hormat,atas kehadiranya saudara untuk dapat mengikuti

pertemuan, yang akan dilaksanakan besok pada
Hari : Rabu
Tanggal : 22 Nopember 2017
Waktu : 08.30. WIB
Acara : Sosialisasi hasil kegiatan Program Puskesmas Kedungwaru
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Kedungwaru

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaika terimakasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU

KAB. TULUNGAGUNG

TRI ANDJARI.S.Sos
NIP. 19591211 198303 2 009
 LAMPIRAN NAMA-NAMA PESERTA MONEV
MANAJEMEN RESIKO

NO. NAMA PESERTA JABATAN

1. Dwi Purnawati,Amd.Keb PJ Program KIA /KB

2 Minuk Suci Rahayu,STr.Keb PJ Gizi

3 Nuriyah,Amd.Keb PJ BP

4 Diana Rahmawati,SKM PJ Promks UKBM

5 Muntamah,SKM PJ Sanitarian

6 Subiyanto PJ P2M

7 Idha Widayati,Amd.Am PJ.Laboratorium

8 Ika Patnawati,Amd Farm PJ Unit Kamar dan gudang obat

9 Muntamah,SKM PJ Survelends

10 Nita Apriliawati,Amd.Keb PJ Program PTM

11 Nailil Baroroh,Amd.Kep PJ. Program Jiwa

12 Drg. Niken Moerwani Y PJ Program Gilut

13 Rurin Murdiyawati,STr.Keb PJ. Program Lansia

14 S.Pujiartatik,Amd.Keb PJ Program Batra

15 Wiwik Sederhana,AMK PJ Program UKS

16 Rinna Dwi Endarwati,AMK PJ Program Perkesmas

17. Yusi Eka eriyanti,Amd.Kep PJ Program Indra

 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan III/05 Tulungagung Telp. (0355) 328981
TULUNGAGUNG (66225)

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /103.03.01/2016

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung November 2016

Nomor : 005/ /103/2016 Perihal Undangan Bimbingan Teknis Program P2B2.

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : MUNTAMAH,Amd.KL
Pangkat / Gol : Penata Muda/III.a
NIP : 19740608 200604 2 017
Jabatan : Pengelola Progran DBD

Untuk : Menjadi Peserta Bimbingan Teknis Program P2B2

Hari : Selasa
Tanggal : 06 Desember 2016
Tempat : Gedung Pertemuan ” Sabha Husada Bakti”

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Tulungagung
Pada Tanggal : 05 Desember 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU

KAB. TULUNGAGUNG

TRI ANDJARI.S.Sos
NIP. 19591211 198303 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan III/05 Tulungagung Telp. (0355) 328981
TULUNGAGUNG (66225)

Tulungagung 23 Mei 2017

Nomor : 005/ /103.22/ 2017 Kepada:

Sifat : Penting Yth : 1. Sdr. Kepala Desa Kedungwaru
Lampiran : 1 (Satu) berkas 2. Sdr. Kepala Desa Ringinpitu
Perihal : Undangan 3. Sdr. Kepala Desa Bulusari
di-
TULUNGAGUNG .

Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung No. : 005/

1521/103/2017 Tertanggal 22 Mei 2017, Tentang kegiatan Penyelenggaraan Penyehatan
Lingkungan tahun 2017, Dinkes Kab Tulungagung akan mengdakan pembanguan Jamban
keluarga, sehubungan dengan hal tersebut perlu di lakukan Bimbingan Teknis Tentang
Pembangunan Jamban Keluarga Sehat. Untuk itu diharap kehadiran Saudara dan
Nama- nama yang terlampir aagar hadir dalam acara tersebut pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 26 Mei 2017
Pukul : 08.00 WIB – Selesai
Tempat : Gedung Pertemuan ”Saba Husada Bhakti ” Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung. Jalan Pahlawan No.1 Tulungagung
Catatan : Membawa surat tugas

Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Kedungwaru

Kab. Tulungagung

TRI ANDJARI,S.Sos
NIP. 19591211 198303 2 009
 Lampiran surat No. : 005/ /103/2017
Tanggal : 23 Mei 2017

DAFTAR PESERTA
BIMTEK PEMBANGUAN JAMBAN KELUARGA SEHAT

NO. DESA DAFTAR PESERTA

1. Kedungwaru 1. Kepala Desa

2. Kader Kesling 1 Orang / Bagas

3. Bapak. Supardi, Jl.Pahlawan I/5 Rt.04 Rw.05

2. Ringinpitu 1. Kepala Desa

2. Kader Kesling 1 Orang / Bagas

3. Bapak Mispan, Dsn. Ringinnagung Rt.03 Rw. 04

4. Ibu Karyatin, Dsn. Ringinputih Rt.0 Rw. 03

3. Bulusari 1. Kepala Desa

2. Kader Kesling 1 orang

3. Bapak Murtoko, Dsn. Karangsari Rt.02.Rw.01

4. Ibu Arif Hariyanti, Dsn. Mulyosari Rt.02 Rw.01

Kepala UPTD Puskesmas Kedungwaru

Kab. Tulungagung

TRI ANDJARI,S.Sos
NIP. 19591211 198303 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan III/05 Tulungagung Telp. (0355) 328981
TULUNGAGUNG (66225)

Tulungagung 05 Agustus
2016

Nomor : 005/ /103.03.1/ 2016 Kepada:

Sifat : Penting Yth.Sdr. Ibu. AMBAR
Lampiran :- di-
Perihal : Undangan Desa Tunggulsari

Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung No. : 005/

1935/103/2016 Tgl 15 Juli 2016, Tentang Sosialisasi Bahan Tambahan Pangan Alternatif
Pengganti Bahan Berbahaya yang dilarang bagi Industri Rumah Tangga Pangan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas Maka kami mengharapkan kehadiran saudara
besok Pada :

Hari : Senin
Tanggal : 08 Agustus 2016
Jam : 08.30 WIB – Selesai
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungwaru
Kab. Tulungagung

TRI ANDJARI,S.Sos
NIP. 19591211 198303 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan III/05 Tulungagung Telp. (0355) 328981
TULUNGAGUNG (66225)

Tulungagung 30 Mei 2017

Nomor : 005/ /103.22/ 2017 Kepada:

Sifat : Penting Yth.Sdr. Kepala Desa Tapan
Lampiran :- di-
Perihal : Undangan Tulungagung

Berdasarkan Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung No. : 005/

1935/103/2016 Tgl 15 Juli 2016, Tentang Sosialisasi Bahan Tambahan Pangan Alternatif
Pengganti Bahan Berbahaya yang dilarang bagi Industri Rumah Tangga Pangan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas Maka kami mengharapkan kehadiran saudara
besok Pada :

Hari : Senin
Tanggal : 08 Agustus 2016
Jam : 08.30 WIB – Selesai
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungwaru
Kab. Tulungagung

TRI ANDJARI,S.Sos
NIP. 19591211 198303 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan III/05 Tulungagung Telp. (0355) 328981
TULUNGAGUNG (66225)

Tulungagung 30 Mei 2017

Nomor : 005/ /103.22/ 2017 Kepada:

Sifat : Penting Yth.Sdr. Kepala Desa Tapan
Lampiran :- di-
Perihal : Pemberitahuan Kedungwaru.

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya prograng

Penyehatan lingkungan tentang Tempat Pengolahan Makanan (TPM),Perusahaan dan

tempat keja lainya, kami bermaksud mengadakan pembinaan Pos Usaha Kesehatan Kerja

(UKK) besok pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 31 Mei 2017
Jam : 08.30 WIB – Selesai

Demikian surat pemberitahuan ini , atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan

terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungwaru
Kab. Tulungagung

TRI ANDJARI,S.Sos
NIP. 19591211 198303 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan III/05 Tulungagung Telp. (0355) 328981
TULUNGAGUNG (66225)

Tulungagung 30 Mei 2017

Nomor : 005 / / 103.22/ 2017 Kepada :

Lampiran : 1 (satu ) lembar Yth. Kepala Desa Tapan

Sifat : Penting di-

Perihal : Permintaan Narasumbe KEDUNGWARU

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat khususnya program

Penyehatan Lingkungan, tentang bahan Tambahan Pangan berbahaya yang di larang
,sering di pergunakan oleh para pedagang atau indutri rumah tangga, maka dari itu kami
akan mengadakan sosialisasi atau pembinaan komunitas pasar, untuk memperlancar
kegiatan kami mohon bantuanya agar menugaskan 2 (dua) orang staf syang membidangi
hal tersebut sebagai Narasumber untuk hadir dalam acara tersebu pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 1 September 2016
Jam : 08.30 WIB – Selesai
Tempat : Ruang pertemuan UPTD Puskesmas Kedungwaru

Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Kedungwaru

Kab. Tulungagung

TRI ANDJARI,S.Sos
NIP. 19591211 198303 2 009
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muntamah,Amd.KL

No.KTP : 3504034806740001

Tempat/Tgl Lahir : Tulungagung / 08 Juni 1974

Alamat : Dsn. Trimulyo Rt.03 Rw.08 Ds. Ngujang Kec. Kedungwaru

Kab. Tulungagung Jawa Timur.

Selanjutmya disebut PIHAK PERTAMA memberikan KUASA Kepada :

Nama : DWI ROUFUDIYAH NIKMATUSALIMAH

No.KTP : 3504034910750005

Tempat/Tgl Lahir : Tulungagung / 09 Oktober 1975

Alamat : Dsn. Boro Rt.01 Rw.05 Ds. Boro Kec. Kedungwaru

Kab. Tulungagung Jawa Timur.

Dan Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA untuk mengambilkan Surat Tanda Registrasi
(STR) PIHAK PERTAMA yang sudah selesai proses pengurusan STR yang bertempat di
MTKI Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 09 Februari 2016

Pihak Kedua Pihak Pertama

DWI ROUFUDIAH N MUNTAMAH,Amd.KL