PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGEMBAL KULON
Jalan Soekarno Hatta. Kode Pos 59341, Jati Kudus Telp.0291-4249530
Email : puskngembalkulon@yahoo.co.id
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA
Dengan ini kami selaku Kepala UPT Puskesmas Ngembal Kulon menyatakan bahwa pada hari Sabtu tanggal dua puluh
delapan bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas bertempat di Aula UPT Puskesmas Ngembal Kulon, Kami benar
benar telah mengadakan kegiatan penyuluhan dan Konsultasi Dengan Dokter Ahli tentang penanganan Pasien
Prolanis di wilayah UPT Puskesmas Ngembal Kulon. Dan kami benar- benar telah memesan konsumsi snack dan
makan siang sejumlah 75 dus pada Ariesta Catering dan telah kami berikan kepada peserta penyuluhan tersebut. Dan
alat dokumentasi yang digunakan pada kegiatan tersebut adalah HP milik Bu Dwi Rahmawati dan HP milik Bu
Maedinah. Dan karena kelalaian kami maka foto dokumentasi kegiatan tersebut yang ada di HP bu Maedinah rusak
terkena air hujan, sehingga dalam pertanggung jawaban kegiatan tersebut foto yang ada tidak terlihat ada konsumsi
snack dan makan siang. Karena foto di HP milik Bu Dwi Rahmawati di ambil di awal penyuluhan sebelum konsumsi
datang, maka dokumentasi tersebut tidak terlihat snack dan makan siang.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab

Dibuat di : Kudus
Pada tanggal : 31 Oktober 2017

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ngembal Kulon

dr. Mustiko Wibowo

NIP. 19820915 200903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGEMBAL KULON KUDUS
JL. Sukarno Hatta . Kode Pos 59341 KUDUS

BERITA ACARA

Dengan ini kami selaku Kepala UPT Puskesmas Ngembal Kulon menyatakan bahwa pada hari Sabtu tanggal dua puluh
satu bulan Juni tahun dua ribu empat belas bertempat di PAUD Punakawan Desa Megawon, Kami benar benar telah
mengadakan kegiatan penyuluhan Keluarga Berencana (KB). Dan karena kelalaian kami maka foto dokumentasi
kegiatan tersebut yang ada di HP bu Betty Susanti hilang, sehingga dalam pertanggung jawaban kegiatan tersebut
kami tidak menyertainya dengan foto.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab

Dibuat di : Kudus

Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Ngembal Kulon Pelaksana Kegiatan

dr. SRI BUDI UTAMI C BETTY SUSANTI

NIP. 19620520 198903 2 007 NIP. 19670831 198703 2 001

Saksi – Saksi :

1. Munzayanah (Kader Posyandu Melati Megawon) .............................................

2. Sriyati (Guru PAUD Punakawan Megawon) .............................................

 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS NGEMBAL KULON KUDUS

JL. Sukarno Hatta . Kode Pos 59341 KUDUS

BERITA ACARA

Dengan ini kami atas nama Kepala UPT Puskesmas Ngembal Kulon menyatakan bahwa kegiatan Pos Pemulihan Gizi
bagi balita Gizi kurang di Desa Tumpang Krasak yang seharusnya dilaksanakan mulai bulan Agustus 2015 (sesuai POA
BOK tahun 2015) baru bisa kami laksanakan pada bulan September 2016, dikarenakan tidak ada Kepala UPT
Puskesmas Ngembal Kulon sehingga tidak ada yang menanda tangani pencairan dana BOK tahun 2015 dari bulan April
sd Agustus 2015.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab

Dibuat di : Kudus

Pada tanggal :

A.n.Kepala UPT Puskesmas Ngembal Kulon

dr. ELOK MARIYATUL QIBTIYAH

NIP. 19720807 200501 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGEMBAL KULON KUDUS
JL. Sukarno Hatta . Kode Pos 59341 KUDUS

BERITA ACARA

Dengan ini kami selaku Kepala UPT Puskesmas Ngembal Kulon menyatakan bahwa pada hari Sabtu tanggal Enam
bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas bertempat di Aula UPT Puskesmas Ngembal Kulon, Kami benar benar telah
mengadakan kegiatan pertemuan Refreshing Kader Posyandu. Dan karena kelalaian kami maka foto dokumentasi
kegiatan tersebut yang ada di memori kamera Puskesmas Ngembal Kulon Merk Sony terkena virus sehingga hilang
dan tidak dapat di cetak. Oleh karena itu dalam pertanggung jawaban kegiatan tersebut kami tidak menyertainya
dengan foto.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab

Dibuat di : Kudus
Pada tanggal : 12 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Ngembal Kulon Pelaksana Kegiatan

dr. MUSTIKO WIBOWO MAEDINAH EL MUNAWAROH

NIP. 19820915 200903 1 004 NIP. 19720208 199503 2 001

Saksi – Saksi :

Dengan ini kami selaku kader posyandu di wilayah kerja UPT Puskesmas Ngembal Kulon menyatakan bahwa kami
bersaksi telah hadir dalam Pertemuan Refreshing Kader Posyandu yang diadakan di Aula UPT Puskesmas Ngembal
Kulon pada tanggal 6 Mei 2017 dengan narasumber :

1. Ibu Maedinah El Munawaroh

2. Ibu Dwi Susanti AW
3. Ibu Dwi Rahmawati

Dan kami juga mendapat hak kami berupa snack dan makan siang dalam pertemuan tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab

1. Munzayanah (Kader Posyandu Melati Megawon) .............................................

2. Jumaida (Kader Posyandu Mangga 3 Ngembal Kulon) .............................................

3. Siti Alimah (Kader Posyandu Mangga Tumpang Krasak) ..............................................

 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGEMBAL KULON KUDUS
JL. Sukarno Hatta . Kode Pos 59341 KUDUS

BERITA ACARA

Dengan ini kami selaku Kepala UPT Puskesmas Ngembal Kulon menyatakan bahwa pada hari Sabtu tanggal Dua Puluh
lima bulan November tahun dua ribu tujuh belas bertempat di Aula Balai Desa Jepang Pakis, Kami benar benar telah
mengadakan kegiatan pertemuan Refreshing Kader Posyandu. Dan kami telah memesan konsumsi makan siang dan
snack pertemuan sebanyak 45 dus di Ariesta Catering. Dan kegiatan tersebut didokumentasikan di HP milik bu Dwi
Rahmawati. Dan karena kelalaian kami maka foto dokumentasi kegiatan tersebut yang ada di HP tersebut kehapus.
Oleh karena itu dalam pertanggung jawaban kegiatan tersebut kami tidak menyertainya dengan foto.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab

Dibuat di : Kudus
Pada tanggal : 25 November 2017

Kepala UPT Puskesmas Ngembal Kulon Pelaksana Kegiatan

dr. MUSTIKO WIBOWO MAEDINAH EL MUNAWAROH

NIP. 19820915 200903 1 004 NIP. 19720208 199503 2 001

Saksi – Saksi :

Dengan ini kami selaku kader posyandu di wilayah kerja UPT Puskesmas Ngembal Kulon menyatakan bahwa kami
bersaksi telah hadir dalam Pertemuan Refreshing Kader Posyandu yang diadakan di Aula Balai Desa Jepang Pakis pada
tanggal 25 November 2017 :

1. Ibu Jumaedah kader Ngembal Kulon

2. Ibu Andi kader Jepang pakis

Dan kami juga mendapat hak kami berupa snack dan makan siang dalam pertemuan tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab