I. INDEKS KASUS
1. Nama Penderita :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Nama Orang Tua :
5. Alamat : Jl...........................................................................................
Rt..................Rw..............Dukuh.........................................
Desa.....................................................................................
KECAMATAN :
DESA : RT: RW:
Nama KK/ Sekolah Jumlah Tempat Penampungan Air
No Jml Abate
Tempat umum Diperiksa Jentik (+) Jentik (-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
TANGGAL :
Singorojo, .....................
Pelaksana Kegiatan
III. Hasil Abatisasi Selektif pada Penyelidikan Epidemiologi
Data diambil dari abatisasi selektif formal AS-I
Jumlah rumah yang diperiksa.......................
Jumlah positif jentik.....................................
House Index.................................................
Jumlah rumah diabatisasi............................rumah
IV. Hasil Analisa Epidemiologi
Dari data diatas dilakukan analisa dengan kriteria sebagai berikut:
1. Ada tambahan 2 atau lebih kasus DBD dalam periode 3 minggu yang lalu.
2. Ada tambahan kasus DBD yang meninggal dalam periode 3 minggu yang lalu.
3. Ada tambahan kasus DBD 1 orang dan ada 3 penderita panas,dalam periode 3 minggu
serta House Index lebih dari 3.
4. Ada tambahan 1 kasus DBD dan House Index 1 orang dari 5 orang.
Bila terpenuhi kriteria 1 atau 2 atau 3 dilakukan fogging fokus seluas 1 RW/Dukuh/300 atau
seluas 16 Ha dan PSN
Bila hanya terpenuhi kriteria nomer 4 maka diharapkan penggerakan masyarakat untuk
Pembersihan Sarang Nyamuk (PSN), selanjutnya dilakukan pengamatan/penyelidikan
Epidemiologi (PE) 3 minggu yang akan datang sejak tanggal sakit Index Kasus.