I. INDEKS KASUS
1. Nama Penderita :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Nama Orang Tua :
5 Alamat :
Desa :
6. Dirawat di................ mulai sakit tgl............ sembuh/meninggal
7. Sekolah di.......................... alamat.......................................
8. Apakah dalam periode 3 minggu ini ada penderita lain di YA/TIDAK
rumah ini selain indeks kasus?
9. Apakah damal 2 minggu ini penderita bepergiankeluar YA/TIDAK
desa/kota, kalau YA di wilayah mana? .............................
10. Apakah teman bermain di indeks kasus dalam periode 2 YA/TIDAK
minggu ini, kalau YA siapa dan tinggal dimana? Lakukan
kunjungan ke tempat bermain.
11. Kalau penderita adalah anak sekolah kunjungi sekolah YA/TIDAK
penderita untuk mencari penderita degan gejala yang sama.
Kunjungi sekolah kakak/saudara serumah penderita untuk
12. mencari penderita dengan gejala yang sama dengan indeks YA/TIDAK
kasus.
III. Hasil analisa epidemologi dan data diatas dilakukan dengan kriteria sebagai
berikut:
1. Ada tambahan 2 atau lebih kasus DBD dalam periode 3 minggu yang lalu.
2. Adanya tambahan kasus DBD yang meinggal dalam periode 3 minggu yang
lalu.
3. Adanya tambahan kasus DBD 1 orang dan adanya 3 penderita panas tanpa
sebab yang jelas dalam periode 3 minggu.
4. Adanya tambahankasus DBD 1 orang dengan indeks kasus meninggal.
5. Indeks kasus meninggal tapi tidak ada tambahan kasus.
6. Ada tambahan kasus DBD dan house indeks kurang dari 5%.
7. Tidak ada tambahan kasus DBD dan house indeks lebih dari 5%
Bila terpenuhi kriteria 1 atau 2 atau 3 atau 4 dilakukan fogging fokus seluas
1RW/dukuh/300 atau seluas 16Ha sebanyak 2 siklus dengan interval 7 – 10
hari dan PSN di dalam dan di luar rumah.
Surakarta, ...............................
Kecamatan :
Kelurahan :
RT/RW :
Tanggal :
JUMLAH BAK
JUMLAH
NO NAMA KK PENAMPUNGAN POSITIF KETERANGAN
ABATE
AIR
Surakarta, .................................
Petugas,