PANDUAN WAWANCARA PENDERITA PENYAKIT DIARE ( DI KLINIK SANITASI)

I DATA UMUM
Nama Penderita : ........................................................
Umur : ........................................................
Nama Ortu/KK : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................
II IDENTIFIKASI MASALAH
1.Telah berapa lama menderita batuk - batuk? ...............................
2.Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ??.............................
3.Apakah ada anak Balita ?Ya/tidak
4.Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
5.Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa/lubang angin, agar sirkulasi udara lancar?
6.Apakah kamar tidak memiliki ventilasi / lubang angin?
7. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah?
8.Apakah saudara tidur sekamar / sekamar dengan orang lain ( istri/suami,anak, dan lainnya)
9.Jika batuk, dibuang ditempat khusus ludah/riak (paidon, KM/WC)
10. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut ?
11. Apakah penggunaan alat makan saudara dipisahkan dengan anggota keluarga?
III DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit TB_PARU diduga ........................................................
............................................................................................................................................................
IV SARAN
............................................................................................................................................................
V RENCANA TINDAK LANJUT
Tanggal kesepakatan ke lapangan................................................................
....................

....................
 PANDUAN WAWANCARA PENDERITA PENYAKIT KULIT ( DI KLINIK SANITASI)
I DATA UMUM
Nama Penderita : ........................................................
Umur : ........................................................
Nama Ortu/KK : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................
II IDENTIFIKASI MASALAH
1. Sumber air bersih yang digunakan
a Ledeng (PAM) mata air terlindung
b SGL/ SPT
c Sumur gali
d Sungai
e EMPANG
f Air hujan(PAH)
g lain- lain sebutkan......................................
2.Apakah sumber air yang ada mencukupi kebutuhan
a Cukup
b Kurang
3.Dimana Bapak/Ibu Saudara mandi sehari - hari ?
a Kamar mandi sendiri
b MCK
c Empang
d Sungai
e Sumur
f Lain - lain sebutkan.....................................
4.Berapa jarak sumber air dengan sumber pencemaran (air Limbah)
a Lebih dari 10 m
b Kurang dari 10 m
5.Berapa jarak sumber air dengan pembuangan sampah
a Lebih dari 10 m
b Kurang dari 10 m
6.Apakah pasien mandi pakai sabun
a Ya
b Tidak
7.Bagaimana pola penggunaan handuk ( handuk mandi digunakan sendiri)
a Ya
b Tidak
c Kadang - kadang
8.Apakah sabun yang digunakan untuk mandi digunakan
a Bersama - sama
b masing - masing orang satu sabun
9.Apakah pasien berkuku pendek dan bersih ?
a Ya
b Tidak
10.Apakah pasien sebagai karyawan pabrik yang selalu kontak dengan bahan - bahan
kimia ?
a Ya
b Tidak
III DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit kulit diduga ........................................................
............................................................................................................................................................
IV SARAN
............................................................................................................................................................
V RENCANA TINDAK LANJUT
Tanggal kesepakatan ke lapangan................................................................
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA PENYAKIT KECACINGAN ( DI KLINIK SANITASI)
I DATA UMUM
Nama Penderita : ........................................................
Umur : ........................................................
Nama Ortu/KK : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................
II IDENTIFIKASI MASALAH
1.Apakah kuku penderita bersih? Ya / Tidak
2.Tempat tinggal penderita : (daerah perkebunan, pertambangan, peternakan,perumahan)
3.Dimana anggota keluarga berak ? WC umum/sendiri/sungai/kebun/Empang
4.Jika penderita kecacingan anak sekolah, bahan lantai sekolah berupa : Tanah/Keramik/Plester/tegel/papan
5.Apakah bahan lantai rumah berupa ? Tanah/Keramik/Plester/tegel/Papan
6.Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sebelum makan? Ya/tidak
7.Apakah anggota keluarga biasa melakukan cuci tangan sesudah BAB ? Ya/Tidak
8.Apakah anggota keluarga menggunakan alas kaki ? Ya/Tidak
9.Apakah suka makan makanan mentah / lalapan ? Ya/Tidak
III DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit Cacing diduga ........................................................
............................................................................................................................................................
IV SARAN
............................................................................................................................................................
V RENCANA TINDAK LANJUT
Tanggal kesepakatan ke lapangan................................................................
mik/Plester/tegel/papan

....................

....................
PANDUAN WAWANCARA PENDERITA PENYAKIT TB-PARU ( DI KLINIK SANITASI)
I DATA UMUM
Nama Penderita : ........................................................
Umur : ........................................................
Nama Ortu/KK : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................
II IDENTIFIKASI MASALAH
1.Telah berapa lama menderita batuk - batuk?
2.Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga ?
3.Apakah ada anak Balita ?Ya/tidak
4.Apakah pada siang hari di dalam rumah dalam keadaan gelap?
5.Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa/lubang angin, agar sirkulasi udara lancar?
6.Apakah kamar tidak memiliki ventilasi / lubang angin?
7. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah?
8.Apakah saudara tidur sekamar / sekamar dengan orang lain ( istri/suami,anak, dan lainnya)
9.Jika batuk, dibuang ditempat khusus ludah/riak (paidon, KM/WC)
10. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut ?
11. Apakah penggunaan alat makan saudara dipisahkan dengan anggota keluarga?
III DUGAAN PENYEBAB
Dari hasil wawancara penyebab penyakit TB_PARU diduga ........................................................
............................................................................................................................................................
IV SARAN
............................................................................................................................................................
V RENCANA TINDAK LANJUT
Tanggal kesepakatan ke lapangan................................................................
....................

....................
 REGISTER KLINIK SANITASI
BULAN :.....................................................
DIAGNOSA
No TGL No.Reg NAMA UMUR KK L/P ALAMAT IDENTIFIKASI MASALAH SARAN KET
DIARE ISPA KULIT TB.PARU DBD LO8
2430
 REGISTER KLINIK SANITASI
BULAN :.....................................................
RUJUKAN
No TGL No.Reg NAMA UMUR KK L/P ALAMAT Diagno IDENTIFIKASI MASALAH SARAN KET
KIA BP RI sa
2430
 REGISTER PERTEMUAN SUAMI SIAGA

Nama PAKETAN BUMIL PUAS

Status ALAMAT HOME
No. HP Periksa Konseling VISITE
Hamil ANC TGL TKP Akte
No UMUR ke- HPL TGL Kelas terpa KET
Bumil Suami Persali Bersali KB Kelahi
SUSI Ibu du Bila nan n ran
NON Klinik
GAKIN GAKIN RT/RW Dusun DESA TB 1 TB2 TB3 PHBS Gizi Sanitasi diperluka
n
2430
BULAN :.....................................................KEGIATAN :……………………………………..
USIA INDEKS MASSA TUBUH TEKANAN DARAH
No No.Reg NAMA NO. KTP NO JKN TTL ALAMAT PEKERJAAN L P LP
<15 15-44 45-54 55+ BB TB <18 18-23 23-25 >25 <130 130 >140

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
2430
BULAN :.....................................................KEGIATAN :……………………………………..
USIA INDEKS MASSA TUBUH TEKANAN DARAH
No No.Reg NAMA NO. KTP NO JKN TTL ALAMAT PEKERJAAN L P KET
<15 15-44 45-54 55+ BB TB <18 18-23 23-25 >25 <130 130 >140

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
2430
BULAN : APRIL
No Tanggal Kegiatan Lokasi Hasil RTL

1
2430
BULAN :.................................

No Tanggal Uraian Monitoring Hasil Monitoring Rencana Tindak lanjut Tanda Tangan
Pelaksana

Mengetahui .....................................................................................
Kepala Puskesmas Gucialit Penanggung Jawab Program

..................................................................... .....................................................................................
2430
 KEGIATAN SATUAN BANYAKNYA CAIR BULAN BOK POTONGAN 25% TERIMA
PSN 2 Rp 20,000 3 Rp 120,000 Rp 30,000 Rp 90,000
PBL 2 Rp 20,000 3 Rp 120,000 Rp 30,000 Rp 90,000
PPLP 2 Rp 20,000 3 Rp 120,000 Rp 30,000 Rp 90,000
INSTITUSI 2 Rp 20,000 10 Rp 400,000 Rp 100,000 Rp 300,000

2430
 9 DESA
Rp 810,000
Rp 810,000
Rp 810,000
Rp 300,000
Rp 2,730,000