A.

IDENTITAS PEMOHON

Kop RS FORMULIR PENGAJUAN

KREDENSIAL / RE- KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAIN
Petunjuk Pengisian :

Pemohon :
 Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur
 Beri tanda ceklist ( √ ) pada kotak yang diperlukan dan coret pada kotak yang tidak perlu

Mitra Bestari ::
Berikan verifikasi terhadap kewenangan klinis pemohon dengan : FOTO
 Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan klinis pemohon
 Bertanggungjawab atas penilaian/ evaluasi kewenangan klinis pemohon UKURAN 3X 4

PROFESI TENAGA KESEHATAN BACKGROUND

: .............................................................................
MERAH
UNIT KERJA : .............................................................................

PENGAJUAN : KREDENSIAL RE-KREDENSIAL

NAMA : .............................................................................

PANGKAT/ NRP/ NIP : ............................................................................

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : ............................................................................

ALAMAT : ............................................................................

NO HP/ TELP : ............................................................................

EMAIL : .............................................................................

NO. KTP : ............................................................................

NOMOR IJAZAH : ............................................................................

NO. REGISTRASI PROFESI (STR) : ............................................................................

MASA BERLAKU STR s.d..... : ............................................................................

NO. SURAT IJIN PRAKTEK (SIP) : ............................................................................

MASA BERLAKU STR s.d..... : ............................................................................

:
TERHITUNG MULAI KERJA
............................................................................

B. PENDIDIKAN TERAKHIR

JENJANG INSTITUSI TAHUN LULUS

D III ...................................................................................... .........................

S1 ...................................................................................... ..........................

S2 ...................................................................................... ..........................

S3 ...................................................................................... ..........................

C. PELATIHAN ( 3 TAHUN TERBARU)

JUMLAH
NO NAMA PELATIHAN TAHUN
SKP

......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

......................................................................................

D. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan 2 (dua) tahun terakhir ini diisi dengan data / informasi yang sejujurnya.
Apakah anda pernah menjalani tes kesehatan? Ya / Tidak
1
................................................................................... Jika “Ya” tuliskan kapan
Apakah anda pernah menderita penyakit? Ya / Tidak
2
.................................................................................. Jika “Ya” tuliskan penyakitnya
3 Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/ Ya / Tidak
minum obat? Jika “Ya” jelaskan apa
 ..................................................................................
Apakah anda mempunyai alergi atau sejenisnya? Ya / Tidak
4
.................................................................................. Jika “Ya” jelaskan apa
Apakah anda seorang perokok? Ya / Tidak
5
.................................................................................. Jika “Ya” jelaskan sejak kapan
Apakah anda peminum minuman beralkohol? Ya / Tidak
6
.................................................................................. Jika “Ya” jelaskan apa dan kpn
Apakah anda pernah operasi? Ya / Tidak
7
.................................................................................. Jika “Ya” jelaskan apa dan kpn
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja? Ya / Tidak
8
.................................................................................. Jika “Ya” jelaskan apa dan kpn

E. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat pekerjaan diisi pengalaman kerja sebelum bekerja di Rumkital Dr Ramelan

1 Nama Institusi : .........................................................................................................:

Periode : .........................................................................................................:

Jabatan : .........................................................................................................:

Pendapatan : Kisaran Rp. ...............................................

Alasan berhenti : .........................................................................................................:

2
Nama Institusi : .........................................................................................................:

Periode : .........................................................................................................:

Jabatan : .........................................................................................................:

Pendapatan : Kisaran Rp. ...............................................

Alasan berhenti : .........................................................................................................:

F. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PETUNJUK
Tuliskan rincian kewenangan klinis yang dianggap cakap/mampu sesuai profesi/ keahliannya sehingga
dapat dipertanggungjawabkan dan terverifikasi bahwa pekerjaan tersebut sesuai SPO
Kode untuk Nakes : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar 3. Tidak disetujui karena diluar kompetensinya
kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak tersedia
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia

PROFESI :.................................................... UNIT KERJA : ........................................

 PENILAIAN
N
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PEMOHON MITRA BESTARI
O
“KODE NILAI” “KODE NILAI”
1. Memenuhi Kewenangan proses Fisioterapi
a. Mampu melakukan prosedur assesmen fisioterapi
b. Mampu melakukan prosedur diagnosa fisioterapi
c. Mampu melakukan prosedur pembuatan rencana
intervensi fisioterapi
d. Mampu melakukan prosedur intervensi fisioterapi
e. Mampu melakukan prosedur pembuatan evaluasi
fisioterapi
f. Mampu memberikan edukasi terhadap pasien
ataupun keluarga pasien
g. Mampu memberikan home program terhadap
pasien ataupun keluarga pasien
h. Mampu melakukan pencatatan seluruh proses
fisioterapi pada lembar medical record
PENILAIAN
N
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PEMOHON MITRA BESTARI
O
“KODE NILAI” “KODE NILAI”
2. Ketepatan Fisioterapis dalam penguasaan
modalitas
a. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas micro wave diathermi (MWD)
b. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas short wave diathermi (SWD)
c. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas infra red rays (IRR)
d. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas ultra sound therapy (US)
e. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas transcutaneus electrical nerve
stimulation (TENS)
f. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas electrical stimulation (ES)
g. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas traksi mesin cervical maupun
lumbal
h. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas exercise ataupun manual
therapy
i. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas nebulizer.
j. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi berupa
chest fisioterapi dan postural drainage.
k. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi berupa
walking exercise terhadap pasien dengan alat
bantu (kruk, tripod, walker)
 l. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas laser.
m. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas suction
n. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas micro wave diathermi (MWD)
3. Ketepatan Fisioterapi terhadap penguasaan
materi kasus Fisioterapi
a. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’muskuloskeletal’’
b. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’neuromuscular’’
c. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’ Kardiopulmonal ‘’
d. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’ Pediatrik (tumbuh kembang) ‘’
e. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’ Geriatrik ‘’
f. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’ Integumen ‘’
4. Metode tindakan fisioterapi
a. Manual terapy
b. Soft manipulation
c. Metode Bobath
d. Metode PNF
e. Taping
f. Terapi Latihan : Core Stability,Neck Cailiet, WFE
g. Metode pada Kasus Arthroplasty
h. Metode pada Kasus Post Op. ACL
G. DATA REFERENSI

Data diisi dengan identitas personil yang bertindak sebagai Mitra Bestari yang mempunyai profesi
yang sama dengan pemohon atau sebagai atasan langsung berprofesi sama dengan pemohon
Referensi 1
Nama :
Pangkat/NRP/ :
NIP
Profesi : Unit Kerja :
HP : Email :
No Telp
Internal :
Referensi - 2
Nama :
Pangkat/NRP/ :
NIP
Profesi : Unit Kerja :
HP : Email :
No Telp
Internal :
Referensi - 3
Nama :
Pangkat/NRP/ :
NIP
Profesi : Unit Kerja :
HP : Email :
No Telp
Internal :

H. PENGESAHAN

Dengan ini saya sadar dan tanpa paksaan menyatakan bahwa informasi pada formulir pengajuan
kredensial/ re-kredensial seperti tertera diatas yang saya berikan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Jika dikemudian hari ada ada sebagian/ seluruh pernyataan yang saya isikan
dalam formulir ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia dicabut kewenangan klinis saya dan
dilakukan pengkajian ulang.

Dan saya mengerti serta berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai tenaga kesehatan

Profesi : ____________________________________________________________
Ditetapkan di Malang Nama/ Pangkat/ NRP/ NIP Tanda tangan Pemohon

tanggal____/____/______

Mengetahui
Referensi – 1 Referensi – 2 Referensi – 3

tandatangan tandatangan tandatangan

Nama: Nama: Nama:

Pangkat: Pangkat: Pangkat:

NRP/NIP NRP/NIP NRP/NIP

I. VERIFIKASI

Bagian ini diisi oleh Komite Tenaga Kesehatan

Formulir diterima tanggal : ............./............../.............

Ceklist yang menyertai berkas formulir permohonan kredensial/ re- kredensial

( Isi ( √ ) pada kolom ) :

No. Kelengkapan Berkas Ada Tidak Ada

 1 Daftar Riwayat Hidup
2 Fotocopy STR
3 Fotocopy SIP
4 Fotocopy Ijazah
5 Sertifikat Pelatihan ( 3 tahun terbaru)
6 Rekap Penilaian Kinerja ( bagi yang re-kredensial)
Keterangan: ( jika ada kekurangan berkas ) :

Diverifikasi di Malang,
Pada tanggal : .........../......../..........
Penerima Verifikator

Nama
Pangkat/NRP/NIP
Mengetahui
Ketua Komite Nakes

Nama
Pangkat/NRP/NIP

RUMKITAL Dr RAMELAN
KOMITE NAKES LAIN
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN
KELOMPOK PROFESI NAKES LAIN

Nama/ Pangkat/ NRP/NIP Unit Kerja Tandatangan

Pendidikan
Pendidikan Terakhir Perguruan Tinggi/ Universitas Tahun Lulus

STR ( SURAT TANDA REGISTRASI )

Profesi Nomor STR Berlaku - s.d -

SIP ( SURAT IJIN PRAKTEK )

Profesi Nomor STR Berlaku - s.d -

SERTIFIKAT
No Tanggal
Nama Pelatihan Teknis Institusi
. penyelenggaraan

Petunjuk
Kode untuk Nakes : Kode untuk Mitra Bestari :
1 Kompeten sepenuhnya 1 Disetujui berwenang penuh
2 Memerlukan supervisi 2 Disetujui dibawah supervisi
3 Tidak dimintakan kewenangannya karena 3 Tidak disetujui karena diluar
diluar kompetensinya kompetensinya
4 Tidak dimintakan kewenangannya karena 4 Tidak disetujui karena fasilitas tidak
 fasilitas tidak tersedia tersedia

Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Previlage )

N RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIMINTA REKOMENDASI
O
 Mengetahui Surabaya, .........../............./..........
Kepala Unit Kerja Pemohon

Nama
Pangkat/NRP/NIP Nama
Pangkat/NRP/NIP

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Daftar Mitra Bestari
No. Nama Pangkat/NRP/NIP Tandatangan

Kesimpulan :

Bagian III. Komite Tenaga Kesehatan/ Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal : .............../............../..................
Catatan :

Ketua Komite Nakes Lain Ketua Sub Komite Kredensial

 RUMKITAL Dr RAMELAN
KOMITE NAKES LAIN

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL/ RE- KREDENSIAL

Data Pemohon
Nama : _____________________________________

Pangkat/ NRP/NIP : _____________________________________

Status Kredensial : kredensial re - kredensial

Profesi : _____________________________________

Tanggal Kredensial : _____________________________________

Petunjuk Mitra Bestari :

Mitra Bestari mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/ re- kredensial
( Riwayat Hidup, Ijazah, STR, SIP, Penilaian Kinerja, Sertifikat )

Penilaian : Berikan tanda ( x ) pada masing- masing point penilaian

N
KRITERIA POINT NILAI
O
2 4
1 3 5
1 Pendidikan dan Pelatihan Mengetahui cukup
Mengetahui mampu ahli
dan mengerti ahli
2 4
1 3 5
2 Kognitif Intelektual Mengetahui cukup
Mengetahui mampu ahli
dan mengerti ahli
1 2 3 4 5
3 Afektif/ Perilaku
Buruk kurang cukup baik sangat baik
2 4
1 3 5
4 Psikomotorik/ Ketrampilan mengetahui cukup
Mengetahui mampu ahli
dan paham ahli
1 2 3 4 5
5 Fisik/ Kesehatan
Tidak sehat kurang sehat cukup sehat sehat sangat sehat
Keterangan : TOTAL NILAI : _____________
 Mampu : hingga dapat mempraktekkan
Cukup Ahli : hingga dapat menganalisa
Ahli : hingga dapat melakukan evaluasi

Kategori Interval Total Nilai :

1 – 6 : kewenangan klinis yang bersangkutan diberhentikan
7 – 12 : kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah/ dikurangi
13- 19 : kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan dengan supervisi
20- 25 : kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan sepenuhnya

Rekomendasi :
NO Nama Mitra Bestari Pangkat/NRP/ Tandatangan Tanggal
NIP

Kesimpulan dan Saran :