APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ........................................................................................... ......................................
NIP/NIK : ........................................................................................... .......................................
Tanggal Lahir : .........../............/...........( tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSA : .........../............/...........( tanggal/bu an/tahun)
Ruang : .....................................Extension No :......................................................................
Telepon : ...................................................................................................................................
Email : ...................................................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini )

Nomor Registrasi : .................................................................................. .................................

Nomor Ijazah : .................................................................................. .................................
Nomor Institusi Pendidikan : .................................................................................. .................................
Tanggal Lulus : ....................................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/Spesialis
Penjejangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV /.................................................................................
Nomor Sertifikat Kompetensi : .................................................................................. .................................
Masa berlaku sampai : ....................................................................................................................

C. STATUS KREDENSIALING YANG DI USULKAN (Berikan ceklist pada salah satu k$tak)

Awal Kenaikan Tingkat Pemulihan Kewenangan ......

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika Ya,
tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................

Apakah kewenangan klinis anda pernah:

• Dikurangi Ya Tidak

Dibekukan Tidak
Ya
•

• Dicabut Tidak
Ya
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi .

..........................................................................................................................................

3. Apakah Anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari

atasan Ya Tidak

..........................................................................................................................................
 PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawat :................................................................................

Kualifikasi : PK/0/I/II/III/IV/V..................................................

Tanggal :.................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialin*

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian

1

C. Da+tar Kewenan*an Klinik Yan* Diusulkan

Kewenangan klinik yang diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir , perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang
diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS Arsani untuk memenuhi dasar
pasien dan keluarga.Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan
kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1= Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria
: S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V ........................................
Untuk keahlian keperawatan :
Dasar dan Umum Bedah
Medikal Emergensi / Kritikal
Anak Maternitas

APLIKASI KREDENSIALING KEBIDANAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ........................................................................................... ......................................
NIP/NIK : ........................................................................................... .......................................
Tanggal Lahir : .........../............/...........( tanggal/bulan/tahun)
Fax : 4297834 Hp : 082179832324

Mulai kerja di RSA : .........../............/...........( tanggal/bu an/tahun)

Ruang : .....................................Extension No :......................................................................
Tele#on : ...................................................................................................................................
Email : ...................................................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini )

Nomor Registrasi : .................................................................................. .................................

Nomor Ijazah : .................................................................................. .................................
Nomor Institusi Pendidikan : .................................................................................. .................................
Tanggal Lulus : ....................................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : &i#loma/Ners/S#esialis
Penjejangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV /.................................................................................
Nomor Sertifikat Kom#etensi : .................................................................................. .................................
Masa berlaku sam#ai : ....................................................................................................................

C STATUS KREDENSIALING YANG DI USULKAN (Berikan ceklist pada salah satu k$tak)

A*al Kenaikan Tingkat Pemulihan Ke*enangan ......

D PRASYARAT KREDENSIALING
1 A#akah anda #ernah dilakukan kredensialing sebelumn+a ? Jika Ya tuliskan ka#an dilakukann+a
kredensialing terakhir.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................
0 A#akah anda memiliki surat #enugasan klinis +ang menjelaskan ke*enangan klinis anda ? Jika Ya
tuliskan tanggal #enugasan klinis dan nomor surat #enugasan klinik.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................

A#akah ke*enangan klinis anda #ernah:

• &ikurangi Ya Tidak

• &ibekukan Ya Tidak

• &i1abut Ya Tidak

Jika Ya tuliskan ka#an hal tersebut terjadi .

..........................................................................................................................................

2 A#akah Anda #ernah menda#at teguran / #embinaan disi#lin dari

atasan Ya Tidak

..........................................................................................................................................

APLIKASI KREDENSIALING KEBIDANAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ........................................................................................... ......................................
NIP/NIK : ........................................................................................... .......................................
 Fax : 4297834 Hp : 082179832324

Tanggal Lahir : .........../............/...........( tanggal/bulan/tahun)

Mulai kerja di RSA : .........../............/...........( tanggal/bu an/tahun)
Ruang : .....................................Extension No :......................................................................
Tele#on : ...................................................................................................................................
Email : ...................................................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini )

Nomor Registrasi : .................................................................................. .................................

Nomor Ijazah : .................................................................................. .................................
Nomor Institusi Pendidikan : .................................................................................. .................................
Tanggal Lulus : ....................................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : &i#loma/Ners/S#esialis
Penjejangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV /.................................................................................
Nomor Sertifikat Kom#etensi : .................................................................................. .................................
Masa berlaku sam#ai : ....................................................................................................................

E STATUS KREDENSIALING YANG DI USULKAN (Berikan ceklist pada salah satu k$tak)

A*al Kenaikan Tingkat Pemulihan Ke*enangan ......

F PRASYARAT KREDENSIALING
4 A#akah anda #ernah dilakukan kredensialing sebelumn+a ? Jika Ya tuliskan ka#an dilakukann+a
kredensialing terakhir.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................
5 A#akah anda memiliki surat #enugasan klinis +ang menjelaskan ke*enangan klinis anda ? Jika Ya
tuliskan tanggal #enugasan klinis dan nomor surat #enugasan klinik.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................

A#akah ke*enangan klinis anda #ernah:

• &ikurangi Ya Tidak

• &ibekukan Ya Tidak

• &i1abut Ya Tidak

Jika Ya tuliskan ka#an hal tersebut terjadi .

..........................................................................................................................................

6 A#akah Anda #ernah menda#at teguran / #embinaan disi#lin dari

atasan Ya Tidak

..........................................................................................................................................

PROSES KREDENSIALING KEBIDANAN

Fax : 4297834 Hp : 082179832324

D. Identitas
Nama Perawat :................................................................................

Kualifikasi : PK/0/I/II/III/IV/V..................................................

Tanggal :.................................................................................

E. Identitas Tim Kredensialin*

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian

1

F. Da+tar Kewenan*an Klinik Yan* Diusulkan

Kewenangan klinik yang diberikan kepada setiap bidan sesuai jenjang karir , perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang
diberikan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan di RS Arsani untuk memenuhi dasar pasien
dan keluarga.Proses kredensial dimulai dengan bidan secara jujur menggambarkan kemampuan
saat
ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1= Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria
: S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis bidan klinik : 0 / I / II / III / IV / V ........................................
Untuk keahlian kebidanan :
Dasar dan Umum Bedah
Medikal Emergensi / Kritikal
Anak Maternitas

G. Rekomendasi
Fax : 4297834 Hp : 082179832324

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari

:

Nama Tanda Tangan 4.....................4...............

0.....................0. .................

2......................2. ..................

Catatan :

Bidan Klinik :
Nama:.................................

Tanda Tangan :.......................

Tanggal :...............................

H. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ............................ .........................

Tanda Tangan : ...................................................

Tanggal : ...................................................

<. Tuliskan #rogram #engembangan #rofessional berkelanjutan (7P&) bagi bidan +ang anda ikuti
dalam 2 tahun terakhir.

Tahun 3ukti ( Nomor Institusi Pen+elenggara Jenis Kegiatan

Fax : 4297834 Hp : 082179832324

Kegiatan Sertifikat / surat Kegiatan

Tugas /SK)

I. PERNYATAAN
Sa+a men+atakan bah*a segala hal +ang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adan+a.
A#abila di kemudian hari terbukti ada hal +ang tidak benar maka sa+a besedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum +ang berlaku.

Tanda Tangan : ............................................................... .........

Nama Jelas............................................................................................. ( Tulis dengan huruf 1etak)

Tanggal : ........../.........../...................................................... ( Tanggal/ 3ulan/Tahun)