FORMULIR KREDENSIAL

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI /

SPESIALIS

IDENTITAS

Nama :

Tempat / tgl lhr :

Jenis Kelamin laki-laki wanita

:

Alamat Domisili :

No. telp rmh :

No. HP ( mobile ) : /

Status menikah belum menikah

:

RIWAYAT PENDIDIKAN

I. Dokter Umum / dokter gigi

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :

II. Dokter Spesialis

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :
Gelar :

III. Magister S2
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
 Nomor ijazah :
Gelar :

(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister )

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :

IV. Sub-spesialis
Jenis subspesialis yang diambil :
Tahun :

V. Program Doktor (S3)

Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor STR :
Berlaku mulai : s/d
Keanggotaan IDI cabang :
NPA IDI :
Berlaku s/d :

SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I :
Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP II ( kedua)
Nama tempat praktek II :
Alamat tempat praktek :
 Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP III (ketiga)

Nama tempat praktek III :
Alamat tempat praktek :

Waktu praktek :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN
KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ) *diisi oleh dokter spesialis, berisi tindakan-
tindakan atau kompetensi yang bisa dilakukan oleh dokter, disertai bukti pelatihan atau kursus
yang pernah diikuti
NO TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS PELATIHAN ATAU
PENDIDIKAN YANG
MENUNJANG

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah sakit
melakukan reference checking.

Pare,

Nama Jelas :

Diperiksa Oleh : Mengetahui,

Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Medis,

dr. R. Gatut R, SpAn dr. Soerjatmono, SpA

 REKOMENDASI PENERIMAAN STAF MEDIS /
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS

Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial (Hari :
Tanggal : ) dan rapat SMF terkait ( Hari :
Tanggal : )
Menetapkan bahwa ( diisi nama dokter)
Kewenangan Klinis / clinical privilege di RS Toeloengredjo adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst..

Rekomendasi hari dan jam praktek di RS Toeloengredjo :

SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

Disetujui, Mengetahui,

Ka SMF Ketua Komite Medis,

Dr. dr. Soerjatmono, SpA