Data Ketenagaan Per Orang

Rumah Sakit

Kode RS

Poli/ UGD/ Bagian/ Ruang

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

No. Hp

NIP/ No Kepegawaian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
No. Surat Ijin Kerja (SIK)
/ No. Surat Ijin Praktik (SIP)

:
Tanggal Penerbitan SIK/ SIP :
Masa berlaku s/d :

Alamat Tempat Kerja/ Praktik selain di RSUD dr. R. So

(khusus dokter dan asisten apoteker boleh isi hingga

1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP/SIK :
Masa berlaku s/d :
2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP/SIK :
Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan

Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
(2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan me

Form untuk : Dokter umum, drg, dr Spesialis, Asisten Apoteker, Sanitarian, Radiografer, ahli L
teknisi gigi, penata anestesi, rekam medis, dan teknisi med

Data Ketenagaan Per Orang

FORM RS

gawaian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi :

khusus dokter Spesialis : Spesialis _________________

pat Kerja/ Praktik selain di RSUD dr. R. Soedarsono

ter dan asisten apoteker boleh isi hingga no.2) :

oses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

sisten Apoteker, Sanitarian, Radiografer, ahli Laborat, refraksi optisien,

enata anestesi, rekam medis, dan teknisi medis lain

Data Ketenagaan Per Orang

Rumah Sakit

Kode RS

Poli/ UGD/ Bagian/ Ruang

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

No. Hp

NIP/ No Kepegawaian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
No. Surat Ijin Kerja (SIK)

:
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :

Alamat Tempat Kerja selain di RSUD dr. R. Soedarson

1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :
No. Surat Ijin Praktik (SIP)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

Alamat Tempat Praktik selain di RSUD dr. R. Soedars

1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Diklat yang pernah diikuti

: (2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan me

Form untuk : perawat, perawat gigi, bidan, gizi, fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, o

Data Ketenagaan Per Orang

gawaian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi :

pat Kerja selain di RSUD dr. R. Soedarsono

pat Praktik selain di RSUD dr. R. Soedarsono

FORM RS
2

oses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, ortotik prostetik

Data Ketenagaan Per Orang

Rumah Sakit

Kode RS

Poli/ UGD/ Bagian/ Ruang

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

No. Hp

NIP/ No Kepegawaian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi

Pendidikan Terakhir

:
Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Jenis Profesi

: APOTEKER :

Sebagai Apoteker

: APOTEKER Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping / apo

No. STR

:
Tahun Penerbitan STR :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Kerja (SIK-A)

:
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Praktik (SIP-A)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

Alamat Tempat Praktik selain di RSUD dr. R. Soedars

1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)

Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

Form untuk : Apoteker

(b). Masih akan me

Data Ketenagaan Per Orang

FORM RS
3
"apoteker"

aian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi :

ggung Jawab / Apoteker Pendamping / apoteker lainnya : ______________________

di :

Praktik selain di RSUD dr. R. Soedarsono

s di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Data Ketenagaan Per Orang

Rumah Sakit

Kode RS

Poli/ UGD/ Bagian/ Ruang

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

No. Hp

NIP/ No Kepegawaian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
(2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki STR karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

Form untuk : SKM

(b). Masih akan meng

Data Ketenagaan Per Orang

gawaian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi :

FORM RS
4
SKM

s di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Rekapitulasi SDM Kesehatan RSUD dr.R. Soedarsono

Poli/ UGD/ Bagian/ Ruang :
Jumlah Memiliki
Form

Jenis Profesi

RS

dokter spesialis

RS

dokter umum

RS

dokter gigi

RS

dokter gigi spesialis

RS 2

bidan

RS 2

perawat

RS 2

perawat gigi

RS 3

apoteker

RS

asisten apoteker

RS 2

gizi

RS

kesehatan lingkungan
keterapian fisik :

RS 2

fisioterapis

RS 2

okupasi terapis

RS 2

terapis wicara
keteknisian medis :

RS

rekam medis dan informasi kes

RS

teknik kardiovaskuler

RS

teknisi pelayanan darah

RS

refraksionis optisien

RS

teknisi gigi

RS

terapis gigi dan mulut

RS

penata anestesi

RS

audiologis
keteknisian biomedis :

RS

radiografer

RS

elektromedis

RS

ahli teknik laboratorium medis

RS

fisikawan medis

SIP di RS

SIK di RS

RS

radioteraps

RS 2

ortotik prostetik

RS 4

Kesehatan Masyarakat (ber-STR)

TOTAL
Non Kesehatan

Laki-laki

DM Kesehatan RSUD dr.R. Soedarsono

Tidak Memiliki
SIP di RS

SIK di RS

Perempuan

Data Ketenagaan Per Orang

Apotek

Alamat Apotek

Nama Pemohon Ijin Apotek

Alamat Pemohon

Nama Penanggung Jawab (APA)

No. Surat Ijin Apotek (SIA)

Masa berlaku SIA s/d

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

Pendidikan Terakhir

No. Hp

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Jenis Profesi

: APOTEKER :

Sebagai Apoteker

: APOTEKER Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping

No. STR

:
Tahun Penerbitan STR :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Kerja (SIK-A)

:
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Praktik (SIP-A)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

Alamat Tempat Praktik selain di RSUD dr. R. Soeda

1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
2. _________________________ , alamat :

Tanggal Penerbitan SIP :

Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat
:
Akreditasi
:
Tgl Penyelenggaraan
Lama hari
:
Jumlah JPL
:
Penyelenggara :
Tempat Penyelenggaraan

Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan meng

Ketenagaan Per Orang

FORM
apotek

Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping

empat Praktik selain di RSUD dr. R. Soedarsono

s di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Data Ketenagaan Per Orang

Apotek

Alamat Apotek

Nama Pemohon Ijin Apotek

Alamat Pemohon

Nama Penanggung Jawab (APA)

No. Surat Ijin Apotek (SIA)

Masa berlaku SIA s/d

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

No. Hp

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
No. Surat Ijin Kerja (SIK)

:
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Kerja/ Praktik selain di Apotek
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP/SIK :
Masa berlaku s/d :
2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP/SIK :
Masa berlaku s/d :

Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
(2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan meng

Data Ketenagaan Per Orang

pat Kerja/ Praktik selain di Apotek

FORM
apotek 2

di :

di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Rekapitulasi SDM Kesehatan Apotek

No

Jenis Profesi
apoteker
asisten apoteker
Non Kesehatan

Jumlah Memiliki
SIP di Apotek
SIK di Apotek

Laki2

Tidak Memiliki
SIP di Apotek

SIK di Apotek

Perempuan

Pasuruan,
Mengetahui,
Pimpinan

Data Ketenagaan Per Orang

Klinik

:
(
(

) Rawat Jalan

) Pratama

Alamat Klinik

: Puskesmas Gadingrejo

Nama Pemohon Ijin Klinik

Alamat Pemohon

No. Surat Ijin Klinik

Masa berlaku s/d

Dokter Penanggung Jawab Klinik

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

) Rawat Inap
) Utama

No. Hp

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

khusus dokter Spesialis, Spesialis :

Alamat Tempat Praktik selain di Klinik :
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

No. STR

:
Tahun Penerbitan STR :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Praktik (SIP)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Form untuk : Dokter umum, drg, dr Spesialis, Asisten Apoteker, Sanitarian, Radiografer, ahli Laborat, refrak
teknisi gigi, penata anestesi, rekam medis, dan teknisi medis lain

nagaan Per Orang

FORM
Klinik

khusus dokter Spesialis, Spesialis :

Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ker, Sanitarian, Radiografer, ahli Laborat, refraksi optisien,

estesi, rekam medis, dan teknisi medis lain

Data Ketenagaan Per Orang

Klinik

: PUSKESMAS GADINGREJO
( ) Rawat Jalan

) Rawat Inap

) Utama

) Pratama

Alamat Klinik

: JL.Irianjaya no 05

Nama Pemohon Ijin Klinik

Alamat Pemohon

No. Surat Ijin Klinik

Masa berlaku s/d

Dokter Penanggung Jawab Klini:

Penanggung Jawab Data

: Satria Aditya Pratama

Nama

: Satria Aditya Pratama

NIK (no. KTP)

: 3575017001880000

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Kepegawaian

: Honorer

Pendidikan Terakhir

: D-III keperawatan
Program Studi

: D-III keperawatan

Universitas

: Akper Pemkot Pasuruan

Provinsi

: Jawa Timur

Tahun Lulus

: 2012

Jenis Profesi

: Perawar

No. STR

: P2T/7670/03.01/02/X/2014

No. Surat Ijin Kerja (SIK)

No. Hp

Tahun Penerbitan STR :

29 Oktober 2014

Masa berlaku s/d :

30 Januari 2019

:
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Kerja selain di Klinik ini :
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Praktik (SIP)

:
Tanggal Penerbitan SIP :

Masa berlaku s/d :

Alamat Tempat Kerja selain di Klinik ini :
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengaju

Form untuk : perawat, perawat gigi, bidan, gizi, fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, ortotik

ta Ketenagaan Per Orang

FORM
Klinik 2
(

) Rawat Inap

) Utama

85649924302

Akper Pemkot Pasuruan

as Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

s, okupasi terapis, terapis wicara, ortotik prostetik

ttd

Data Ketenagaan Per Orang

Klinik

:
(
(

Alamat Klinik

Nama Pemohon Ijin Klinik

Alamat Pemohon

No. Surat Ijin Klinik

Masa berlaku s/d

Dokter Penanggung Jawab Klinik

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

Pendidikan Terakhir

) Rawat Jalan

) Pratama

) Rawat Inap
) Utama

No. Hp

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Jenis Profesi

: APOTEKER :

Sebagai Apoteker

: APOTEKER Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping /

No. STR

:
Tahun Penerbitan STR :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Kerja (SIK-A)

:
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Praktik (SIP-A)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Praktik selain di klinik ini
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan menga

ata Ketenagaan Per Orang

(
(

) Rawat Inap

FORM
Klinik 3 apoteker

) Utama

ggung Jawab / Apoteker Pendamping / apoteker lainnya : ______________________

di :

Praktik selain di klinik ini

s Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Data Ketenagaan Per Orang

Klinik

:
(
(

Alamat Klinik

Nama Pemohon Ijin Klinik

Alamat Pemohon

No. Surat Ijin Klinik

Masa berlaku s/d

) Rawat Jalan

) Pratama

) Rawat Inap
) Utama

Dokter Penanggung Jawab Klini:

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

No. Hp

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
(2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki STR karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

Form untuk : SKM dan sarjana kefarmasian

(b). Masih akan meng

Data Ketenagaan Per Orang

(
(

) Rawat Inap
) Utama

FORM klinik3
Sarj Kefarmasian
dan SKM

s di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Rekapitulasi SDM Kesehatan Klinik

Poli/ UGD/ Bagian/ Ruang :
Jumlah Memiliki
Form

Jenis Profesi

Klinik

dokter spesialis

Klinik

dokter umum

Klinik

dokter gigi

Klinik

dokter gigi spesialis

Klinik 2

bidan

Klinik 2

perawat

Klinik 2

perawat gigi

Klinik 3

apoteker

Klinik

asisten apoteker

Klinik 2

gizi

Klinik

kesehatan lingkungan
keterapian fisik :

Klinik 2

fisioterapis

Klinik 2

okupasi terapis

Klinik 2

terapis wicara
keteknisian medis :

Klinik

rekam medis dan informasi kes

Klinik

teknik kardiovaskuler

Klinik

teknisi pelayanan darah

Klinik

refraksionis optisien

Klinik

teknisi gigi

Klinik

terapis gigi dan mulut

Klinik

penata anestesi

Klinik

audiologis
keteknisian biomedis :

Klinik

radiografer

Klinik

elektromedis

Klinik

ahli teknik laboratorium medis

Klinik

fisikawan medis

SIP di Klinik

SIK di Klinik

Klinik

radioteraps

Klinik 2

ortotik prostetik

Klinik 4

Sarjana Kefarmasian (ber-STR)

Klinik 4

Kesehatan Masyarakat (ber-STR)

TOTAL
Non Kesehatan

Laki-laki

ulasi SDM Kesehatan Klinik

Tidak Memiliki
SIP di Klinik

SIK di Klinik

Perempuan

Data Ketenagaan Per Orang

Laboratorium

:
(

Alamat Laboratorium

Nama Pemohon Ijin Laboratorium

Alamat Pemohon

No. Surat Ijin Laboratorium

Masa berlaku s/d

) Pratama

) Madya

Dokter Penanggung Jawab Laboratori :

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. Hp

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

khusus dokter Spesialis, S

Alamat Tempat Praktik selain di Lab :
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

No. STR

:
Tahun Penerbitan STR :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Praktik (SIP)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

Diklat yang pernah diikuti

: (1)

Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan menga

Form untuk : Dokter umum, drg, dr Spesialis, Asisten Apoteker, Sanitarian, Radiografer, ahli Labo
teknisi gigi, penata anestesi, rekam medis, dan teknisi m

Data Ketenagaan Per Orang

FORM Lab
(

) Utama

khusus dokter Spesialis, Spesialis :

mat Tempat Praktik selain di Lab :

proses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

, Asisten Apoteker, Sanitarian, Radiografer, ahli Laborat, refraksi optisien,

nisi gigi, penata anestesi, rekam medis, dan teknisi medis lain

Data Ketenagaan Per Orang

Laboratorium

:
(

Alamat Laboratorium

) Pratama

) Madya

Nama Pemohon Ijin Laboratori :

Alamat Pemohon

No. Surat Ijin Laboratorium

Masa berlaku s/d

Dokter Penanggung Jawab Labo:

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

No. Hp

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
No. Surat Ijin Kerja (SIK)

:
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :

Alamat Tempat Kerja selain di RSUD dr. R. Soedarson

1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :
No. Surat Ijin Praktik (SIP)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

Alamat Tempat Praktik selain di RSUD dr. R. Soedars

1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Diklat yang pernah diikuti

: (2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan me

Form untuk : perawat, perawat gigi, bidan, gizi, fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, o

Data Ketenagaan Per Orang

(

) Utama

pat Kerja selain di RSUD dr. R. Soedarsono

FORM Lab
2

pat Praktik selain di RSUD dr. R. Soedarsono

oses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, ortotik prostetik

Data Ketenagaan Per Orang

UDD (Unit Donor Darah) PMI

Alamat UDD PMI

Nama Pemohon Ijin Operasional

Alamat Pemohon

No. Surat Ijin Operasional

Masa berlaku s/d

Dokter Penanggung Jawab UDD

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. Hp

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

khusus dokter Spesialis, Spesialis :

Alamat Tempat Praktik selain di UDD PMI :
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

No. STR

:
Tahun Penerbitan STR :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Praktik (SIP)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Form untuk : Dokter umum, drg, dr Spesialis, Asisten Apoteker, Sanitarian, Radiografer, ahli Laborat, refrak
teknisi gigi, teknisi pelayanan darah, penata anestesi, rekam medis,

nagaan Per Orang

Form UDD

khusus dokter Spesialis, Spesialis :

sehatan

(b). Masih akan mengajukan

Sanitarian, Radiografer, ahli Laborat, refraksi optisien,

anan darah, penata anestesi, rekam medis, dan teknisi medis lain

Data Ketenagaan Per Orang

UDD (Unit Donor Darah) PMI

Alamat UDD PMI

Nama Pemohon Ijin Operasiona:

Alamat Pemohon

No. Surat Ijin Operasional

Masa berlaku s/d

Dokter Penanggung Jawab UDD:

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

No. Hp

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
No. Surat Ijin Kerja (SIK)

:
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Kerja selain di UDD PMI
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Praktik (SIP)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Kerja selain di UDD PMI

1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Diklat yang pernah diikuti

: (2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan me

Form untuk : perawat, perawat gigi, bidan, gizi, fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, o

Data Ketenagaan Per Orang

pat Kerja selain di UDD PMI

pat Kerja selain di UDD PMI

Form UDD
2

oses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, ortotik prostetik

Rekapitulasi SDM Kesehatan UDD PMI

Jumlah Memiliki
Form

Jenis Profesi

UDD PMI

dokter spesialis

UDD PMI

dokter umum

UDD PMI

dokter gigi

UDD PMI

dokter gigi spesialis

UDD PMI 2

bidan

UDD PMI 2

perawat

UDD PMI 2

perawat gigi

UDD PMI

asisten apoteker

UDD PMI 2

gizi

UDD PMI

kesehatan lingkungan
keterapian fisik :

UDD PMI 2

fisioterapis

UDD PMI 2

okupasi terapis

UDD PMI 2

terapis wicara
keteknisian medis :

UDD PMI

rekam medis dan informasi kes

UDD PMI

teknik kardiovaskuler

UDD PMI

teknisi pelayanan darah

UDD PMI

refraksionis optisien

UDD PMI

teknisi gigi

UDD PMI

terapis gigi dan mulut

UDD PMI

penata anestesi

UDD PMI

audiologis
keteknisian biomedis :

UDD PMI

radiografer

UDD PMI

elektromedis

UDD PMI

ahli teknik laboratorium medis

UDD PMI

fisikawan medis

UDD PMI

radioteraps

UDD PMI 2

ortotik prostetik

SIP di UDD PMI

TOTAL
Non Kesehatan

Laki-laki

ekapitulasi SDM Kesehatan UDD PMI

Jumlah Memiliki
SIK di UDD PMI

Tidak Memiliki
SIP di UDD PMI

SIK di UDD PMI

Laki-laki

Perempuan

Data Ketenagaan Per Orang

Puskesmas

Kode Puskesmas

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

No. Hp

NIP/ No Kepegawaian (NITK/ NRPTT)/ Kontrak Instansi :

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
No. Surat Ijin Kerja (SIK)
/ No. Surat Ijin Praktik (SIP)

:
Tanggal Penerbitan SIK/ SIP :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Kerja/ Praktik selain di Puskesmas

(khusus dokter dan asisten apoteker boleh isi hingga

1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP/SIK :
Masa berlaku s/d :
2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP/SIK :
Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
(2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan me

Form untuk : Dokter umum, drg, dr Spesialis, Asisten Apoteker, Sanitarian, Radiografer, ahli L
teknisi gigi, penata anestesi, rekam medis, dan teknisi med

Data Ketenagaan Per Orang

gawaian (NITK/ NRPTT)/ Kontrak Instansi :

pat Kerja/ Praktik selain di Puskesmas

ter dan asisten apoteker boleh isi hingga no.2) :

FORM pkm

oses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

sisten Apoteker, Sanitarian, Radiografer, ahli Laborat, refraksi optisien,

enata anestesi, rekam medis, dan teknisi medis lain

Data Ketenagaan Per Orang

Rumah Sakit

Kode RS

Poli/ UGD/ Bagian/ Ruang

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

No. Hp

NIP/ No Kepegawaian (NITK/ NRPTT)/ Kontrak Instansi :

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
No. Surat Ijin Kerja (SIK)

:
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Kerja selain di Puskesmas
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Praktik (SIP)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Praktik selain di Puskesmas
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Diklat yang pernah diikuti

: (2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

Form untuk : perawat, perawat gigi, bidan, gizi,akupuntur

(b). Masih akan me

Data Ketenagaan Per Orang

gawaian (NITK/ NRPTT)/ Kontrak Instansi :

pat Kerja selain di Puskesmas

pat Praktik selain di Puskesmas

FORM pkm
2

oses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Data Ketenagaan Per Orang

Rumah Sakit

Kode RS

Poli/ UGD/ Bagian/ Ruang

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

No. Hp

NIP/ No Kepegawaian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
(2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki STR karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

Form untuk : SKM dan sarjana kefarmasian

(b). Masih akan meng

Data Ketenagaan Per Orang

gawaian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi :

FORM pkm 3
Sarj Kefarmasian
dan SKM

s di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Rekapitulasi SDM Kesehatan PkmUD dr.R. SoedaPkmono

Poli/ UGD/ Bagian/ Ruang :
Jumlah Memiliki
Form

Jenis Profesi

pkm

dokter umum

pkm

dokter gigi

pkm 2

bidan

pkm 2

perawat

pkm 2

perawat gigi

pkm

asisten apoteker

pkm 2

gizi

pkm

kesehatan lingkungan

SIP di Pkm

SIK di Pkm

keterapian fisik :
pkm 2

akupuntur
keteknisian biomedis :

pkm

ahli teknik laboratorium medis

pkm 3

Kesehatan Masyarakat (ber-STR)

pkm 3

Sarjana Kefarmasian (ber-STR)

TOTAL
Non Kesehatan

Laki -laki

M Kesehatan PkmUD dr.R. SoedaPkmono

Tidak Memiliki
SIP di Pkm

SIK di Pkm

Perempuan

Data Ketenagaan Per Orang

UPK

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

NIP/ No Kepegawaian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi

Pendidikan Terakhir

:
Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Jenis Profesi

: APOTEKER :

Sebagai Apoteker

: APOTEKER Penanggung Jawab / Apoteker Pendamping / apo

No. STR

:
Tahun Penerbitan STR :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Kerja (SIK-A)

:
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Kerja selain di UPK
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :
2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIK :
Masa berlaku s/d :

No. Surat Ijin Praktik (SIP-A)

:
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Praktik selain di UPK
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :

2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP :
Masa berlaku s/d :
Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

Form untuk : Apoteker

(b). Masih akan me

Data Ketenagaan Per Orang

FORM upk
"apoteker"

aian (NITK/ NRPTT)/ BLUD/ Kontrak Instansi :

ggung Jawab / Apoteker Pendamping / apoteker lainnya : ______________________

Praktik selain di UPK

s di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

Data Ketenagaan Per Orang

UPK

Penanggung Jawab Data

Nama

NIK (no. KTP)

Jenis Kelamin

Status Kepegawaian

No. Hp

NIP/ No Kepegawaian (NITK/ NRPTT)/ Kontrak Instansi :

Pendidikan Terakhir

Jenis Profesi

No. STR

Program Studi

Universitas

Provinsi

Tahun Lulus

Tahun Penerbitan STR :

Masa berlaku s/d :
No. Surat Ijin Kerja (SIK)

:
Tanggal Penerbitan SIK TTK :
Masa berlaku s/d :
Alamat Tempat Kerja/ Praktik selain di UPK
1. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP/SIK :
Masa berlaku s/d :
2. _________________________ , alamat :
Tanggal Penerbitan SIP/SIK :
Masa berlaku s/d :

Diklat yang pernah diikuti

: (1)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
(2)
Nama Diklat

Akreditasi

Tgl Penyelenggaraan
Lama hari

Jumlah JPL

Penyelenggara

Tempat Penyelenggaraan
Belum Memiliki SIP/SIK karena : (a). Masih diproses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan me

Form untuk : Dokter umum, drg, dr Spesialis, Asisten Apoteker, Sanitarian, Radiografer, ahli L
teknisi gigi, penata anestesi, rekam medis, dan teknisi med

Data Ketenagaan Per Orang

FORM upk 2
"assiten
apoteker"

gawaian (NITK/ NRPTT)/ Kontrak Instansi :

khusus dokter Spesialis : Spesialis _________________

pat Kerja/ Praktik selain di UPK

oses di Dinas Kesehatan

(b). Masih akan mengajukan

ttd

sisten Apoteker, Sanitarian, Radiografer, ahli Laborat, refraksi optisien,

enata anestesi, rekam medis, dan teknisi medis lain

Rekapitulasi SDM Kesehatan UPK

No

Jenis Profesi
apoteker
asisten apoteker
Non Kesehatan

Jumlah Memiliki
SIP di UPK
SIK di UPK

Laki2

Tidak Memiliki
SIP di UPK

SIK di UPK

Perempuan