Kepada Yth.
Pengurus IDI Cabang Sleman
d/a Jl. Bhayangkara No.48 Triharjo, Sleman
Telp. 0274 – 4530380 / Email : idisleman.2016@gmail.com
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tgl Lahir
NPA IDI (bagi yang punya) :__ _____________________________________________
Pekerjaan / jabatan
No STR : _______________________________________________
Masa Berlaku STR :___________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
_______________________________________________
Telp/HP : _______________________________________________
Mengajukan permohonan Surat Rekomendasi sebagai salah satu persyaratan pengajuan permohonan Surat Ijin Praktik
pada sarana pelayanan kesehatan berikut:
Alamat Praktik : _______________________________________________
_______________________________________________
Hari / Jam Praktik : _______________________________________________ SIP ke :
_______________________________________________
…………………….
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau
sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter/sejawat sebagai saksi.
Bersama ini kami lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terimakasih.
Sleman, ....................................................
Pemohon,
_______________________________
Bagi anggota yang bukan IDI Cabang Sleman, untuk surat pengantar mohon melampirkan :