Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Pengurus IDI Cabang Sleman
d/a Jl. Bhayangkara No.48 Triharjo, Sleman
Telp. 0274 – 4530380 / Email : idisleman.2016@gmail.com

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tgl Lahir
NPA IDI (bagi yang punya) :__ _____________________________________________
Pekerjaan / jabatan
No STR : _______________________________________________
Masa Berlaku STR :___________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________
_______________________________________________
Telp/HP : _______________________________________________
Mengajukan permohonan Surat Rekomendasi sebagai salah satu persyaratan pengajuan permohonan Surat Ijin Praktik
pada sarana pelayanan kesehatan berikut:
Alamat Praktik : _______________________________________________
_______________________________________________
Hari / Jam Praktik : _______________________________________________ SIP ke :
_______________________________________________
…………………….
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau
sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter/sejawat sebagai saksi.
Bersama ini kami lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terimakasih.
Sleman, ....................................................
Pemohon,

_______________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. 1 lembar FC ijazah Dokter Umum/Spesialis yang ada tanda legalisir


2. 1 lembar FC STR (Surat Tanda Registrasi yang difoto copy yang ada tanda legalisirnya)
3. 1 lembar FC KTP (kartu Tanda Penduduk)
4. 1 Lembar Surat Keterangan Sehat)
5. Surat Rekomendasi Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp)
6. 1 lembar Foto Copy SKP IDI seminar/symposium terbaru (3 Kegiatan)
7. Biaya administrasi rekomendasi Dokter Spesialis sebesar Rp. 50.000/ Per Rekomendasi SIP
Dokter umum sebesar Rp. 25.000 / Per Rekomendasi SIP
8. Lunas Iuran sampai tahun berjalan

Bagi anggota yang bukan IDI Cabang Sleman, untuk surat pengantar mohon melampirkan :

1. FC Surat Rekomendasi & surat pengantar dari IDI Cabang asal


2. Biaya surat pengantar Dokter Spesialis sebesar Rp. 400.000 / Per Rekomendasi SIP
Dokter Umum sebesar Rp. 250.000 / Per Rekomendasi SIP