Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blanko Informed Consent

    Diunggah oleh

    Abdul Rasyid Salam
    36 tayangan1 halaman
    inform con

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    inform con

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    36 tayangan1 halaman

    Blanko Informed Consent

    Diunggah oleh

    Abdul Rasyid Salam
    inform con

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Klinik Trimedika Klinik Trimedika

    Jl. Bintara Raya No 1B, Bintara, Bekasi Barat Jl. Bintara Raya No 1B, Bintara, Bekasi Barat
    Kota Bekasi, 17134. Hotline : (021) 88965784 Kota Bekasi, 17134. Hotline : (021) 88965784

    PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


    No: ........ /SPTM/……../20…. No: ........ /SPTM/……../20….

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
    Nama : ____________________________________________________ Nama : ____________________________________________________
    Umur : _____________________ Jenis Kelamin : L / P Umur : _____________________ Jenis Kelamin : L / P
    Alamat : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________
    No. Telpon : ____________________________________________________ No. Telpon : ____________________________________________________
    No. Identitas : ____________________________________________________ No. Identitas : ____________________________________________________
    Dengan ini telah menyatakan dengan sungguh-sungguh telah memberikan Dengan ini telah menyatakan dengan sungguh-sungguh telah memberikan
    PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis berupa
    _____________________________________ Terhadap diri saya sendiri / istri/ _____________________________________ Terhadap diri saya sendiri / istri/
    suami/ anak/ orang tua saya dengan identitas : suami/ anak/ orang tua saya dengan identitas :
    Nama : ____________________________________________________ Nama : ____________________________________________________
    Umur : ______________________ Jenis Kelamin : L / P Umur : ______________________ Jenis Kelamin : L / P
    Alamat : ____________________________________________________ Alamat : ____________________________________________________
    No. Telpon : ____________________________________________________ No. Telpon : ____________________________________________________
    No. Identitas : ____________________________________________________ No. Identitas : ____________________________________________________
    Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang
    dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter/ paramedis dan telah saya dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter/ paramedis dan telah saya
    mengerti sepenuhnya. mengerti sepenuhnya.
    Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
    Bekasi, __________________ 20__ Bekasi, __________________ 20__

    Dokter yang menjelaskan Yang membuat pernyataan Dokter yang menjelaskan Yang membuat pernyataan

    (…………………………………) (…………………………………) (…………………….…………) (….……………………………)

    Saksi, Saksi,

    (…………………………………………) 3(…………………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai