Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Bukti Pelayanan Ambulans

    Diunggah oleh

    reni rahmayani
    21 tayangan2 halaman
    Dokumen tersebut merupakan bukti pelayanan ambulans oleh Puskesmas Rajapolah kepada pasien peserta JKN dengan diagnosa tertentu. Dokumen tersebut mencantumkan identitas pasien, pengobatan yang diberikan, waktu pelayanan ambulans, dan tanda tangan persetujuan dari pasien dan petugas kesehatan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    BUKTI PELAYANAN AMBULANS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan bukti pelayanan ambulans oleh Puskesmas Rajapolah kepada pasien peserta JKN dengan diagnosa tertentu. Dokumen tersebut mencantumkan identitas pasien, pengobatan yang diberikan, waktu pelayanan ambulans, dan tanda tangan persetujuan dari pasien dan petugas kesehatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    21 tayangan2 halaman

    Bukti Pelayanan Ambulans

    Diunggah oleh

    reni rahmayani
    Dokumen tersebut merupakan bukti pelayanan ambulans oleh Puskesmas Rajapolah kepada pasien peserta JKN dengan diagnosa tertentu. Dokumen tersebut mencantumkan identitas pasien, pengobatan yang diberikan, waktu pelayanan ambulans, dan tanda tangan persetujuan dari pasien dan petugas kesehatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS RAJAPOLAH
    Jl.Raya Rajapolah No. 1 Rajapolah, Tasikmalaya, Kode Pos 46155
    Telp. ( 0265) 420003
    E-mail : puskesmasdtprajapolah@yahoo.co.id

    BUKTI PELAYANAN AMBULANS

    Mohon Konsul /Pengobatan/ Perawatan selanjutnya Penderita Peserta JKN dengan identitas
    sebagai berikut :
    Nama : …………………………………………………………….
    Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………….
    Nama KK : …………………………………………………………….
    No. Kartu Peserta : ……………………………………………………………..
    Alamat : Kp………………………………… RT………Rw………
    Desa…………………………Kec……………………….
    Diagnosa : …………………………………………………………….
    Pengobatan yang diberikan : ……………………………………………………………..
    ……………………………………………………………..
    .…………………………………………………………….
    Faskes Tujuan : ……………………………………………………………..
    Waktu Pelayanan Ambulan
    Hari, Tanggal dirujuk : ……………………,…………………………..
    Jam Tiba ditempat rujukan : ………………. WIB
    Jarak Tempuh : ………………. KM

    Demikian persetuhujan Pelayanan Ambulan ini kami buat dengan sebenarnya.


    Pasien/Keluarga Pasien

    (………………………………)

    Petugas Puskesmas, Faskes Tujuan


    Dokter yang menangani, Rumah Sakit………………..

    (………………………………) (……………………………….)
    Nip. Nip
    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Saya yang bertandatangan dibawah ini :


    Nama : _____________________________________________
    Tempat/tanggal Lahir : _____________________________________________
    Jenis Kelamin : _____________________________________________
    NIK : _____________________________________________
    Nomor Telepon : _____________________________________________
    Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan,
    dengan ini menyatakan :
    “ Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
    dokter/ Rumah Sakit/ BPJS Kesehatan sesuai Kepentingan “
    ____________________,______________20___
    Yang Membuat Pernyataan,

    (_______________________)

    FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

    Saya yang bertandatangan dibawah ini :


    Nama : _____________________________________________
    Tempat/tanggal Lahir : _____________________________________________
    Jenis Kelamin : _____________________________________________
    NIK : _____________________________________________
    Nomor Telepon : _____________________________________________
    Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan,
    dengan ini menyatakan :
    “ Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
    dokter/ Rumah Sakit/ BPJS Kesehatan sesuai Kepentingan “
    ____________________,______________20___
    Yang Membuat Pernyataan,

    (_______________________)

    Anda mungkin juga menyukai