RM.

04

INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : __________________________________________________________
Umur/Tanggal Lahir : __________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : _____________________________________________________
Nomor Telepon : __________________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ___________________________________________

Terhadap diri Saya Sendiri / Anak / Istri / Suami / Ayah / Ibu saya dengan :
Nama : __________________________________________________________
Umur/Tanggal Lahir : __________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : __________________________________________________________
Sebagaimana prosedur tindakan medis yang akan dilakukan, saya telah mendapatkan
penjelasan tentang :
1. Prosedur tindakan medis yang akan dilakukan terhadap _____________ saya
2. Resiko yang terjadi akibat tindakan yang dilakukan baik saat pelaksanaan maupun
setelah tindakannya dilakukan
3. Pengobatan dan perawatan lanjutan jika diperlukan
Demikian Informed Consent in saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan
saya sanggup menerima segala resiko yang terjadi serta tidak menuntuk secara hukum segala
tindakan yang telah dilakukan terhadap _____________ saya.
Jakarta, ………………20….
Dokter Penanggung Jawab Yang membuat pernyataan
Pasien
Saksi

(…………………………)
(…………………………)
(…………………………)