UMUM.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KEPOHBARU
KABUPATEN BOJONEGORO

DATA PRIBADI PASIEN

No. RM (Diisi oleh Petugas) : ___ ___ - ___ ___ - ___ ___

Data Pasien di bawah ini diisi oleh Pasien / Pengantar Pasien.

Nama Pasien sesuai KTP : _________________________________________________________

No KTP : __________________________________________________________
No BPJS / ASURANSI LAIN :___________________________________________________________
Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

Tempat/Tanggal lahir :_________________/ ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___
Agama :__________________________________________________________
Pendidikan terakhir : ___________________________________________________________
Cara Pembayaran : □ BPJS □ UMUM □ LAINNYA:______________
Status Perkawinan : □ Belum Menikah □ Menikah
□ Duda □ Janda
Nama Ibu Kandung :____________________________________________________________
Nama Penanggung Jawab :____________________________________________________________
Hubungan dengan Pasien :____________________________________________________________
Alamat Penanggung Jawab :____________________________________________________________
Pekerjaan Pasien : ___________________________________________________________

Alamat Pasien sesuai KTP : DESA :________________________________________________

KECAMATAN:________________________________________________
KABUPATEN:________________________________________________

No. Telepon/HP pasien : ___________________________________________________________

Saya menyatakan bahwa data pribadi/identitas yang saya buat di atas adalah benar adanya. Saya
bertanggungjawab penuh dan siap menerima sanksi hukum apabila dikemudian hari terbukti secara
sengaja memalsukan identitas pasien.

Bojonegoro, ……………………………

Petugas Pendaftaran, Pasien / Keluarga,

(………………………………………….) (………………………………………….)
Nama terang & Tanda tangan Nama terang & Tanda tangan

Keterangan = Beri tanda centang (√) pada kotak