SURAT PENGAJUAN

KLAIM AHLI WARIS TERHADAP KEPEMILIKAN ID KEMITRAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________
Nomor KTP : ______________________________________________
Tempat, dan Tanggal Lahir : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Nomor HP : ______________________________________________
Email : ______________________________________________
Hubungan dengan Almarhum/-ah : Anak Istri Suami Lainnya : ________

menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama : ______________________________________________
ID Mitra : ______________________________________________
Nomor KTP : ______________________________________________
Tempat, dan Tanggal Lahir : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Nomor HP : ______________________________________________
Email : ______________________________________________
telah meninggal dunia pada : Hari : ..................... - -
sehingga dengan demikian segala yang terkait dengan hak usaha ID kemitraan tersebut diatas
baik yang telah ada maupun yang akan ada kemudian dialihkan kepada atas nama saya selaku
ahli waris.
Demikian Surat Pengajuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga. Jika dikemudian hari terbukti bahwa
data yang saya buat tidak valid, maka saya bersedia untu bertanggungjawab sesuai hukum yang
berlaku.

............................,..........................
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(_______________________)

Catatan: Terlampir photocopy KTP ahli waris dan Surat Keterangan Kematian dari Pemerintah setempat