SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Instansi :
Nomor Rekening :
Nama Rekening :

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. untuk melakukan
pendebetan dari rekening Saya tersebut diatas setiap bulannya terhitung dari bulan ......... guna
pembayaran Asuransi BPJS Ketenagakerjaan atas nama Saya diatas serta menyetujui biaya yang timbul
akibat adanya pendebetan tersebut sebesar Rp. 1.500,-/Transaksi.

Demikian kami sampaikan, dan saya membebaskan pihak PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. dan
karyawannya dari segala tuntutan hukum, gugatan dan finansial yang timbul atas Surat Kuasa
Pendebetan Rekening ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

......................, .........2022

Pemohon

Materai Rp 10.000
+
TTD

(………………………………..)