PEMERINTAH KOTA DENPASAR

KECAMATAN DENPASAR BARAT

KELURAHAN PADANGSAMBIAN
Jln Gn. Tangkuban Perahu, Padangsambian, Tlp 427617 Denpasar
http://www.padangsambian.denpasarkota.go.id | email : padangsambian@denpasarkota.go.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3 / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Padangsambian,

Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar, berdasarkan surat pengantar dari :

Kepala Lingkungan :
Tanggal :
Nomor :

Maka dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : Heru Wahyudi
Tempat/Tgl.Lahir : Jombang, 26-01-1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Ag a m a : Islam
Alamat : Jl.Padang Mekar Barat Lingk. Mekar Buana, Kelurahan
Padangsambian, Kecamatan Denpasar Barat, Kota Denpasar.
Banjar/Lingkungan :
Tempat meninggal :
Tanggal meninggal :
Penyebab :

Sepanjang pengetahuan kami memang benar orang tersebut diatas telah

meninggal dunia pada tanggal, tempat dan penyebab seperti tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan untuk melengkapi administrasi pensiunan.

Denpasar, 13 Pebruari 2014

An. Kepala Kelurahan Padangsambian
Kasi Pelum dan Kependudukan,

KETUT AYU SEMADI ASRI, SE

PENATA
Nip : 19720904 199603 2 003